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DTC-PA/SG/20071 Intérêt du DTC avant neurochirurgie en position assise Une alternative à lETO? S Grousson Hôpital Neurologique.

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1 DTC-PA/SG/20071 Intérêt du DTC avant neurochirurgie en position assise Une alternative à lETO? S Grousson Hôpital Neurologique

2 DTC-PA/SG/20072 Introduction (1) Br J Anaesth 2002 Editorial IE Leonard and AJ Cunningham The sitting position in neurosurgery – not yet obsolete!

3 DTC-PA/SG/20073 Introduction (2) Lattitude « anesthésique » est différente si un FOP est mis en évidence avant la chirurgie en position assise…

4 DTC-PA/SG/20074 BPO systématique à lhôpital neurologique avant neurochirurgie en PA (I) Chez ladulte: –Avant 2000: standard selon classe ASA –Depuis 2000: idem avec ECG, RxTh, ETT&ETO+C+V Chez lenfant: –Avant 2005: standard –Depuis 2005: idem avec ETT+C+/_V (+/_ essai DTC)

5 DTC-PA/SG/20075 BPO systématique en France avant neurochirurgie en PA Enquête nationale, A.N.A.R.L.F. –Période évaluée: de 05/2000 à 02/2001 –Population à létude: adulte et enfant –Échocardiographie* de dépistage de FOP par 25 des 33 (76%) centres de neurochirurgie (HP) Avant 1990: 22% cas Après 1990: 78% cas –Absence de recommandation D Liutkus, JP Gouraud, Y Blanloeil, Ann Fr Anesth Réanim 2003 * Type non précisé

6 DTC-PA/SG/20076 Rappels sur le Foramen Ovale Perméable (1): éléments de définition FOP fixé (anatomique) FOP fonctionnel –Importance du gradient de pression

7 DTC-PA/SG/20077 Rappels sur le FOP (2): données épidémiologiques Prévalence: –P = 10 à 35% dans la population générale! –P augmentée si AVC/AIT Incidence FOP diminue avec lâge: Tranche an(s)30% Tranche ans25% Tranche au-delà de 80 ans20% Hagen et al, Mayo Clin Proc 1984

8 DTC-PA/SG/20078 Rappels sur le FOP (3) FR et condition dembolies paradoxales systémiques –Notion de taille dépendance –Triade classique Associations pathologiques: –Anévrisme du septum interauriculaire (ASIA) Prévalence variable Anomalie prédictive de FOP –Autre

9 DTC-PA/SG/20079 Rappels sur le FOP (4) La présence dun FOP est une contre indication formelle pour la neurochirurgie en position assise Cucchiara et al, 1985 Black et al, 1990 Abou Madi et al, 1994 Shapiro et al, 1996 Porter et al, 1999 …

10 DTC-PA/SG/ Méthodes de détection dun FOP Échocardiographie transthoracique (ETT) Échocardiographie transoesophagienne (ETO) = La méthode de référence Doppler transcrânien (DTC) Doppler transmitral Pinto, Heart 2005 Pearson et al, J Am Coll Cardiol 1991 Siostrzonek et al, Am J Cardiol 1991 Di Tullio et al, Stroke 1993 Teague & Sharma, Stroke 1991 Kerr et al, J Am Coll Cardiol 2000

11 DTC-PA/SG/ Exploration simultanée ETT+C/DTC+C Teague & Sharma, Stroke 1991

12 DTC-PA/SG/ Manœuvre de Valsalva Indispensable pour la mise en évidence dun shunt droit - gauche Quelque soit la méthode échographique choisie Avec ou sans injection de contraste Augmente significativement sensibilité et spécificité de la technique utilisée

13 DTC-PA/SG/ DTC: généralités Avantages: –Méthode non invasive au lit du patient –Examen facile dutilisation –Estimation quantitative du shunt –Technique fiable: comparable* à lETO avec contraste pour la détection de FOP (EBM type A, classe II) Inconvénients et limites: –Absence de distinction entre shunts intracardiaque ou pulmonaire (méthode indirecte) –Absence de fenêtre acoustique temporale Sloan et al, Neurology 2004

14 DTC-PA/SG/ Modalités du DTC Méthode avec injection de contraste Technique avec: –DTC standard –DTC avec codage couleur –Écho-DTC en mode M Blersch et al, Radiology 2004 Spencer et al, J Neuroimaging 2004 & Moehring et al, Ultrasound Med Biol 2002

15 DTC-PA/SG/ Recherche des High Intensity Transient Signals Un FOP est présent si lenregistrement DTC+C après manœuvre de Valsalva* compte 3 artéfacts ou HITS dans les 10 battements cardiaques qui font suite à linjection du contraste Stendel et al, Anesthesiology 2001

16 DTC-PA/SG/ Pour mémoire, définition des HITS Durée du signal Doppler < 300 ms Intensité du signal Doppler > bruit de fond avec delta > 3dB Signal unidirectionnel Signal visuel associé à un signal audio Consensus Committee of the 9th Cerebral Hemodynamic Symposium, 1995

17 DTC-PA/SG/ Aspects DTC des HITS spike

18 DTC-PA/SG/ Aspects du signal écho-DTC Tracé normal Tracé avec FOP HITS

19 DTC-PA/SG/ Considérations pratiques: estimation préopératoire du risque dE.G. paradoxale Facteurs de risque Groupes à risque: Risque faibleRisque élevé Type FOPFonctionnelPermanent Nombre de bullesPetitGrand Latence des bullesLongueCourte

20 DTC-PA/SG/ BPO à lhôpital neurologique avant neurochirurgie en PA (II) Algorithme consensuel et pluridisciplinaire chez lenfant en 2007: Quelle est votre attitude pratique? *point de vue du cardiopédiatre *point de vue du neurochirurgien pédiatrique *point de vue du neuroanesthésiste pédiatrique


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