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Cell Saver en obstétrique CARO 21 mai 2011 Lille Catherine Barré Drouard maternité JdF Lille.

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1 Cell Saver en obstétrique CARO 21 mai 2011 Lille Catherine Barré Drouard maternité JdF Lille

2 Récupérateur de Sang épanché Per Opératoire avec lavage en obstétrique CARO 21 mai 2011 Lille Catherine Barré Drouard maternité JdF Lille

3 « RSPO avec lavage », « apparentés cell saver » FRESENIUSHAEMONETICSDIDECO-SORIN CATS CATS+ Autolog MEDTRONIC Cell Saver 5/5+ Orthopat Haemolite2+ Electa

4 2341

5 pouvoir oxyphorique : 2,3 DPG intra érythrocytaire sang de banque –propriétés physiques : déformabilité, résistance osmotique comparable au sang de banque (voire au sang circulant selon les auteurs) durée de vie des GR identique au sang de banque (voire au sang circulant) –élimination débris : hématies endommagées, protéines, héparine, graisses (y compris facteurs de coagulation..) F Durand. étude rhéologique et cytologique du sang recueilli par le « cell saver » au cours de césarienne. Revue Française de Transfusion

6 Y Fuhrer 1996 AFAR 20 césariennes, 2 aspirations rares ¢ epithéliales, αFP, facteur tissulaire, activité indétectable HH Berstein1997 Anesth Analg 29 césariennes phase 1: recueil 40 ml LA ml sang phase 2 : tout LA + sang facteur tissulaire indétectable J Fong 1999 Obst & Gyn 27 césariennes, 2 aspirations αFP, ¢ anuclées, Kleihauer toujours + SJ Catling 1999 Int J of Obst Anaesth 27 césariennes + filtre à déleucocyter groupe 1 : tout LA + sang goupe 2 : sang seul, 2 aspirations αFP, Ø débris, Ø tissu trophoblastique, persistent quelques ¢ foetales I Sullivan 2008 Br J of Anaesth randomisée, 34 césariennes groupe 1: sang + LA groupe 2 : sang seul, 2 aspirations, filtre à déleucocyter AFP avec lavage, persistent Hb fœtale, rares squames αFP, facteur tissulaire, ¢ trophoblastiques, corps lamellaires, leucocytes, bactéries sont totalement éliminés les ¢ épithéliales, lHb fœtale persiste 6

7 JH Waters, C Biscotti & al. Amniotic fluid removal during cell salvage in the cesarean section patient. Anesthesiology césariennes + VVC fémorale, aspire tout le LA + sang recherche de corps lamellaires, ¢ épithéliales, culture bactérienne, Kleihauer après traitement et filtration le sang récupéré contient moins déléments du LA que le sang maternel sang maternelavant lavageaprès lavageaprès filtration Corps lamellaires (K/µl)31.0 ( )22.0 ( )3.0 ( )0 (0-0.1) ¢ épithéliales (/champ)0 (0-0)8.3 (4-10.5)4.4 (3-7.6)0 (0-0.1) Bactérie (CFU/ml)0 (0-0.1)3 ( )1.3 ( ) 0.1 (0-0.2) Hb fœtale (%)0.5 ( )1.1 ( )1.7 ( )1.9 ( ) 7

8 SL Clark. Squamous cells in the maternal pulmonary circulation Am J Obstet Gynecol femmes enceintes avec cathétérisme pulmonaire 100% ont squamous ¢ SL Clark. Amniotic fluid embolism : analysis of the national registry Am J Obstet Gynecol 1995 « Anaphylactoïd syndrom of pregnancy » J Allam. Cell salvage in obstetrics IJOA 2008 J Allam. Cell salvage in obstetrics IJOA 2008 (revue) « autotransfusion following cell salvage in obstetrics does not appear to increase the rate of AFE, infection or dissiminated intra vascular coagulation » 8

9 Hb fœtale est concentrée au même titre que Hb maternelle (Durand 88, Rainaldi 98, Catling ) SJ Catling. Cell saver in obstetrics : an evaluation of the ability of cell savage cobined with leucocyte depletion filter to remove amniotic fluid from operative blood loss at cesarean section IJOA césariennes : volume sang fœtal moyen 9.6 ml [2-19] la restitution du sang traité expose au risque d immunisation foeto maternelle qui est évitable il faut 125 UI dIg anti D / ml de sang fœtal intérêt dun Kleihauer si Rh – pour adapter la quantité danti D 9

10 NICE Intraoperative blood cell salvage in obstetrics 2005 Guidance issued « A leukocyte depletion filter (LDF) may also be used ».. a LDF is nearly always used.. No data to determine the benefit of leukocyte filter. A Ashworth Cell salvage as part of a blood conservation strategy in anaesthesia Br J Anaesth 2010 « LDF should be used unless rapid re-transfusion is required » HAS un filtre de 40 à 150 µ doit être utilisé entre la poche de stockage du produit sanguin RSPO et le patient.. KeelingGrimsJacksonRebarberRainaldiPotter année n

11 I Sullivan. Contamination of salvaged maternal blood by amniotic fluid and fetal red cells during elective cesarean section. Br J Anaesth aspiration (n = 17) 2 aspirations (n = 17) p AFP prewash (IU/mL)254( )381 ( )0.19 AFP postwash (IU/mL)2.71 ( )3.14 ( )0.72 AFP postfiltration (IU/mL)2.58 ( )3.53 ( )0.51 ) squamous ¢ prewash (¢/slide)1.12 ( )0.94 ( )0.80 ) squamous ¢ postwash (¢/slide)34.59 ( )43.71 ( )0.61 ) sqamous ¢ postfiltration (¢/slide)0.27 ( )00.18 fetal red blood cells (%)1.34 ( )1.76 ( )

12 ACOG, Placenta accreta 2002 « Cell saver technology should be considered if available.. if access to adequate surgical personnel and equipment » CEMACH 2002 CEMACH 2002 « cell saver may be used in any case ofobstetric haemorrhage including women who accept blood transfusion » NICE 2005 Intraoperative blood cell salvage in obstetrics Cell Saver recommandé pour césarienne à risque hémorragique et pour les groupes rares OAA/AAGBI, National blood Service idem OAA/AAGBI, National blood Service ASA Practice guidelines for Obstetric Anesthesia « intraoperative cell salvage should be considered in cases of intractable hemorrhage, if available » HAS 2006 HAS 2006 Contre-indication à la RSPO avec lavage : présence de colle biologique, contamination bactérienne avérée 12

13 étude observationnelle prospective (juin mars 2011) objectif principal : impact sur épargne transfusionnelle objectifs secondaires : durée de séjour faisabilité de mise en place ont été inclues : - césariennes à haut risque hémorragique & utilisation du cell saver «CS+» - césariennes hémorragiques sur la même période «CS-» Analyses statistiques analyse multivariée comparaison «CS+» versus «CS –» 3 Sous-groupes saignement < 1500 ml (< 25% masse sanguine (MS) saignement ml (25-50% MS) saignement > 3000 ml (> 50% MS) 13

14 Indications de CS retenues –suspicion de placenta accreta –placenta prævia – utérus multi cicatriciel (3 et +) – risque atonie (G multiple, macrosomie, fibrome) – HRP, hématome sous capsulaire foie – phénotypes rares – autres.. sur décision de lanesthésiste 14

15 Variables «CS - » (n=195) « CS + » (n=70) pOR [IC 95%] Âge32 ± 534 ± 50,041 Antécédents obstétricaux Césarienne antérieure 66 ( 34 %) 40 ( 21 %) 36 ( 51 %) 23 ( 33 %) 0,014 0,055 2,1 [1,19-3,6] 1,9 [1,0-3,5] Indication de césarienne Grossesse multiple ARCF Macrosomie Dystocie Prééclampsie Utérus cicatriciel HRP Anomalie adhérence placenta Anomalie topographie placenta 25 ( 13 %) 44 ( 23 %) 19 ( 10 %) 33 ( 17 %) 10 ( 5 %) 18 ( 9 %) 12 ( 6 %) 4 ( 2 %) 6 ( 3 %) 7 ( 10 %) 3 ( 4 %) 0 1 ( 1,4 %) 15 ( 21 %) 3 ( 20 %) 20 ( 29 %) 25 ( 32 %) 0,684 0,001 0,015 0,001 0,326 0,015 0,780 < 0,001 0,15 [0,04-0,51] 5,1 [1,3-5,7] 2,7 [1,3-5,7] 19,1 [6,2-58,4] 17 [6,8-45,2] Type danesthésie Anesthésie générale Anesthésie péridurale Rachianesthésie Péri-rachi combinée 76 ( 39 %) 58 ( 30 %) 56 ( 29 %) 14 ( 7 %) 31 ( 44 %) 3 ( 4 %) 34 ( 49 %) 4 ( 6 %) 0,525 < 0,001 0,004 0,888 1,2 [0,7-2,2] 2,4 [1,1-4,9] 15

16 Variables« CS -» (n=195)« CS+» (n=70)p Volume de saignement1602 ± ± Cristalloïdes Colloïdes 1533 ± ± ± ± 853 < Transfusion de CGR Nombre de CGR 56 (29) 0 (0-16) 18 (26) 0 (0-10) Administration de fibrinogène Posologie (g) 61 (31) 0(0-11) 22 (31) 0 (0-11) > Nombre de PFC0 (0-12)0 (0-10)0.478 Nombre de CPA0 (0-3)0 (0-2)0.813 Exacyl Nalador Novoseven Embolisation Ligature Hystérectomie dhémostase 58 (30) 74 (38) 0 10 (5) 15 (8) 6 (3) 30 (43) 29 (41) 6 (13) 3 (8) 5 (7) 12 (17) > Atonie utérine Embolie amniotique 9 (5) 1 (0.5) 7 (10) >0.999 Hémoglobinémie initiale Hémoglobinémie Hb post opératoire Hémoglobinémie 24 h Hémoglobinémie à la sortie 10.9 ± ± ± ± ± ± ±

17 succès définit par une procédure complète avec recueil, traitement et restitution de sang = 47% (33/ 70) King IJOA 2009 : King IJOA 2009 : 41.3% (19/46) Parry IJOA 2009 : Parry IJOA 2009 : 36.1% (17/46) échec échec : définit par une procédure sans restitution au patient 34 saignements per opératoire insuffisants 2 absences de restitution : 1 chorioamniotite 1 Hb > 10 g/dl fin bloc 1 échec de recueil : contamination LA méconial 17

18 difficultés rencontrées : –1 délai de montage jugé long par obstétricien, –1 coagulation dans le bol réservoir ( débit héparine) –1 arrêt procédure pour contamination par Bétadine® –2 arrêts procédure abusifs pour « contamination » par urine, lavage.. –1 kit centrifugation changé (alarme ligne coudée) –1 débit de saignement trop rapide (avec perte recueil) tous ont permis la restitution S Malik. Cell savage use in obstetrics JOG CS pour césariennes à haut risque hémorragique majorité du saignement non récupéré par le CS faible rendement (13 unités restituées) 18

19 du rendement avec la pratique éduquer l anesthésiste - CS que si haut risque hémorragique - recueillir le sang épanché.. puis voir le chirurgien - éviter les compresses - 2 aspirations ? 06/ /200907/ /2011 n2446 Taux de restitution29.1 %58.7 % Volume moyen de saignement (mL) Volume moyen de recueil CS (mL) Rendement du recueil 57.4 %72.8 % 19

20 économie de sang homologue lutilisation du CS a permis la restitution de mL soit léquivalent de 87 culots CS+ Population globale n = 70 Saignement < 1500 mL n = 38 Saignement mL n = 17 Saignement > 3000 mL n = 15 Traitement n (%)33 (47 %)5 (6 %)15 (88 %)14 (93%) Volume moyen recueil (mL) 1217± ±136 [ ] 1602±557 [ ] 3015±1462 [ ] Volume moyen restitué (mL) 248±38525±59 [0-195] 376±264 [0-911] 670±516 [0-1798] nombre moyen équivalent-Culot 1,

21 sous groupe « mL» * transfusion : 17.6 % «CS+» vs 56.3%, p* = 0,006. * nombre de CGR 0 (0-3) «CS+» vs 3 (0-6), p* = 0,045. sous groupe «> 3000 mL» transfusion : 73.3% «CS+» vs 100%, p = 0,106. nombre de CGR 4 (0-10) «CS+» vs 6 (1-16), p = 0,243 21

22 Part de la RSPO dans les apports transfusionnels = 24.2 % Durée dhospitalisation «CS+» vs «CS-», p* < Hb à 24h, Hb à 48h et Hb de sortie : pas de différence significative population globale (n=265) «<1500» (n=38) « » (n=17) «>3000» (n=15) « CS- » « CS+ »

23 MP Rainaldi. Blood salvage during cesarean section British Journal of Anaesthesia 1998 MP Rainaldi. Blood salvage during cesarean section British Journal of Anaesthesia 1998 étude randomisée, 68 césariennes, 34 retranfusées Hb sortie* et durée hospitalisation* / groupe contrôle A Rebarber. The safety of intraoperative autologous blood collection and autotransfusion during cesarean section Am J Obstetric Gynecol 1998 multicentrique (3), 139 césariennes avec CS, 87 contrôles pas de différence de durée hospitalisation, ventilation, survenue SDRA, infection, CIVD transfusion de ~2 à 6 équivalent culot le CS assure 27 à 78% des apports transfusionnels 23

24 Indication CSn patientes Taux efficacité Volume moyen saignement volume moyen restitué HRP, hématome s/capsulaire 4100%2885 mL [ ]268 mL [ ] Reprise hémopéritoine475%3552 mL [ ]417 mL [0-911] Suspicion accreta1662.5%2551 mL [ ]541 mL [0-1798] fibromes757%945 mL [ ]148 mL [0-400] Placenta praevia1637.5%1730 mL [ ]228 mL [0-1286] Grossesse multiple425%950 mL [ ]54 mL [0-216] Placenta Inséré Bas520%783 mL76 mL Groupe rare40%300 mL0 Césarienne itérative60%571 mL0 De bonnes indications..et de moins bonnes 24

25 indicationnn restituéTaux efficacité Placenta praevia10440% Fibroids7343% Low pre-op Hb7343% Previous pp hemorrhage5240% Intra op bleeding55100% Multiple repeat cesarean section5240% Twins5240% Hight BMI3133% Cesarean section at complete dilatation300% Pregnancy induced hypertension200% Transfusion refusal22100% Ante partum hemorrhage200% Suspected placental abruption100% King, Introduction of cell salvage to a large obstetric unit : the first six months IJOA

26 rentabilité définie par la restitution de 140 mL de produit sanguin RSPO ( ne tient pas compte du coût dachat de lappareil, des frais de maintenance) volume total restitué ml coût de consommable de

27 HAS 2006 estime que sur lannée 2003: actes de chirurgie obstétricale pourraient bénéficier dune RSPO Fong. Analysis of transfusion practice and role of intraoperative red blood CS during cesarean delivery Anesth Analg ans, 207 patientes transfusées (1.8 %) 115 patientes auraient pu bénéficier du CS dont 87 ont des critères de transfusion adéquate CS aurait transfusion homologue chez 48.6 % patientes CS aurait évité une transfusion homologue dans 21.2 % 27

28 En conclusion, la RSPO –est utilisée depuis longtemps par plusieurs équipes – est recommandée pour les césariennes hémorragiques –est simple, facile, rapide à monter, rentable –permet de restituer un produit dexcellente qualité –économise des culots homologues rares & chers –nexpose pas à un risque surajouté d embolie amniotique Il faut prévenir limmunisation fœto maternelle Des études multicentriques seraient souhaitables Lutilisation du CS ne doit en aucun cas retarder la transfusion de CGR si nécessaire


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