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Cell Saver en obstétrique CARO 21 mai 2011 Lille Catherine Barré Drouard maternité JdF Lille.

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1 Cell Saver en obstétrique CARO 21 mai 2011 Lille Catherine Barré Drouard maternité JdF Lille

2 Récupérateur de Sang épanché Per Opératoire avec lavage en obstétrique CARO 21 mai 2011 Lille Catherine Barré Drouard maternité JdF Lille

3 « RSPO avec lavage », « apparentés cell saver » FRESENIUSHAEMONETICSDIDECO-SORIN CATS CATS+ Autolog MEDTRONIC Cell Saver 5/5+ Orthopat Haemolite2+ Electa

4 2341

5 pouvoir oxyphorique : 2,3 DPG intra érythrocytaire sang de banque –propriétés physiques : déformabilité, résistance osmotique comparable au sang de banque (voire au sang circulant selon les auteurs) durée de vie des GR identique au sang de banque (voire au sang circulant) –élimination débris : hématies endommagées, protéines, héparine, graisses (y compris facteurs de coagulation..) F Durand. étude rhéologique et cytologique du sang recueilli par le « cell saver » au cours de césarienne. Revue Française de Transfusion. 1989 5

6 Y Fuhrer 1996 AFAR 20 césariennes, 2 aspirations rares ¢ epithéliales, αFP, facteur tissulaire, activité indétectable HH Berstein1997 Anesth Analg 29 césariennes phase 1: recueil 40 ml LA + 125 ml sang phase 2 : tout LA + sang facteur tissulaire indétectable J Fong 1999 Obst & Gyn 27 césariennes, 2 aspirations αFP, ¢ anuclées, Kleihauer toujours + SJ Catling 1999 Int J of Obst Anaesth 27 césariennes + filtre à déleucocyter groupe 1 : tout LA + sang goupe 2 : sang seul, 2 aspirations αFP, Ø débris, Ø tissu trophoblastique, persistent quelques ¢ foetales I Sullivan 2008 Br J of Anaesth randomisée, 34 césariennes groupe 1: sang + LA groupe 2 : sang seul, 2 aspirations, filtre à déleucocyter AFP avec lavage, persistent Hb fœtale, rares squames αFP, facteur tissulaire, ¢ trophoblastiques, corps lamellaires, leucocytes, bactéries sont totalement éliminés les ¢ épithéliales, lHb fœtale persiste 6

7 JH Waters, C Biscotti & al. Amniotic fluid removal during cell salvage in the cesarean section patient. Anesthesiology. 2000 15 césariennes + VVC fémorale, aspire tout le LA + sang recherche de corps lamellaires, ¢ épithéliales, culture bactérienne, Kleihauer après traitement et filtration le sang récupéré contient moins déléments du LA que le sang maternel sang maternelavant lavageaprès lavageaprès filtration Corps lamellaires (K/µl)31.0 (24.0-49.9)22.0 (18.5-29.5)3.0 (2.0-3.5)0 (0-0.1) ¢ épithéliales (/champ)0 (0-0)8.3 (4-10.5)4.4 (3-7.6)0 (0-0.1) Bactérie (CFU/ml)0 (0-0.1)3 (0.6-7.7)1.3 (0.4-6.1) 0.1 (0-0.2) Hb fœtale (%)0.5 (0.3-0.7)1.1 (0.7-1.5)1.7 (1.0-2.1)1.9 (1.1-2.5) 7

8 SL Clark. Squamous cells in the maternal pulmonary circulation Am J Obstet Gynecol 1986 16 femmes enceintes avec cathétérisme pulmonaire 100% ont squamous ¢ SL Clark. Amniotic fluid embolism : analysis of the national registry Am J Obstet Gynecol 1995 « Anaphylactoïd syndrom of pregnancy » J Allam. Cell salvage in obstetrics IJOA 2008 J Allam. Cell salvage in obstetrics IJOA 2008 (revue) « autotransfusion following cell salvage in obstetrics does not appear to increase the rate of AFE, infection or dissiminated intra vascular coagulation » 8

9 Hb fœtale est concentrée au même titre que Hb maternelle (Durand 88, Rainaldi 98, Catling 2000..) SJ Catling. Cell saver in obstetrics : an evaluation of the ability of cell savage cobined with leucocyte depletion filter to remove amniotic fluid from operative blood loss at cesarean section IJOA1999 27 césariennes : volume sang fœtal moyen 9.6 ml [2-19] la restitution du sang traité expose au risque d immunisation foeto maternelle qui est évitable il faut 125 UI dIg anti D / ml de sang fœtal intérêt dun Kleihauer si Rh – pour adapter la quantité danti D 9

10 NICE Intraoperative blood cell salvage in obstetrics 2005 Guidance issued « A leukocyte depletion filter (LDF) may also be used ».. a LDF is nearly always used.. No data to determine the benefit of leukocyte filter. A Ashworth Cell salvage as part of a blood conservation strategy in anaesthesia Br J Anaesth 2010 « LDF should be used unless rapid re-transfusion is required » HAS 2006.. un filtre de 40 à 150 µ doit être utilisé entre la poche de stockage du produit sanguin RSPO et le patient.. KeelingGrimsJacksonRebarberRainaldiPotter année 198319881993199719981999 n 143264139341 10

11 I Sullivan. Contamination of salvaged maternal blood by amniotic fluid and fetal red cells during elective cesarean section. Br J Anaesth 2008 1 aspiration (n = 17) 2 aspirations (n = 17) p AFP prewash (IU/mL)254(183-323)381 (194-570)0.19 AFP postwash (IU/mL)2.71 (0.80-4.62)3.14 (1.45-4.83)0.72 AFP postfiltration (IU/mL)2.58 (0.54-4.62)3.53 (1.29-5.76)0.51 ) squamous ¢ prewash (¢/slide)1.12 (0.02-2.25)0.94 (0.01-1.74)0.80 ) squamous ¢ postwash (¢/slide)34.59 (10.89-58.28)43.71 (14.42-73.0)0.61 ) sqamous ¢ postfiltration (¢/slide)0.27 (-0.11-0.66)00.18 fetal red blood cells (%)1.34 (0.56-2.12)1.76 (0.95-2.57)0.43 11

12 ACOG, Placenta accreta 2002 « Cell saver technology should be considered if available.. if access to adequate surgical personnel and equipment » CEMACH 2002 CEMACH 2002 « cell saver may be used in any case ofobstetric haemorrhage including women who accept blood transfusion » NICE 2005 Intraoperative blood cell salvage in obstetrics Cell Saver recommandé pour césarienne à risque hémorragique et pour les groupes rares OAA/AAGBI, National blood Service idem OAA/AAGBI, National blood Service ASA 2006. Practice guidelines for Obstetric Anesthesia « intraoperative cell salvage should be considered in cases of intractable hemorrhage, if available » HAS 2006 HAS 2006 Contre-indication à la RSPO avec lavage : présence de colle biologique, contamination bactérienne avérée 12

13 étude observationnelle prospective (juin 2007- mars 2011) objectif principal : impact sur épargne transfusionnelle objectifs secondaires : durée de séjour faisabilité de mise en place ont été inclues : - césariennes à haut risque hémorragique & utilisation du cell saver «CS+» - césariennes hémorragiques sur la même période «CS-» Analyses statistiques analyse multivariée comparaison «CS+» versus «CS –» 3 Sous-groupes saignement < 1500 ml (< 25% masse sanguine (MS) saignement 1500-3000 ml (25-50% MS) saignement > 3000 ml (> 50% MS) 13

14 Indications de CS retenues –suspicion de placenta accreta –placenta prævia – utérus multi cicatriciel (3 et +) – risque atonie (G multiple, macrosomie, fibrome) – HRP, hématome sous capsulaire foie – phénotypes rares – autres.. sur décision de lanesthésiste 14

15 Variables «CS - » (n=195) « CS + » (n=70) pOR [IC 95%] Âge32 ± 534 ± 50,041 Antécédents obstétricaux Césarienne antérieure 66 ( 34 %) 40 ( 21 %) 36 ( 51 %) 23 ( 33 %) 0,014 0,055 2,1 [1,19-3,6] 1,9 [1,0-3,5] Indication de césarienne Grossesse multiple ARCF Macrosomie Dystocie Prééclampsie Utérus cicatriciel HRP Anomalie adhérence placenta Anomalie topographie placenta 25 ( 13 %) 44 ( 23 %) 19 ( 10 %) 33 ( 17 %) 10 ( 5 %) 18 ( 9 %) 12 ( 6 %) 4 ( 2 %) 6 ( 3 %) 7 ( 10 %) 3 ( 4 %) 0 1 ( 1,4 %) 15 ( 21 %) 3 ( 20 %) 20 ( 29 %) 25 ( 32 %) 0,684 0,001 0,015 0,001 0,326 0,015 0,780 < 0,001 0,15 [0,04-0,51] 5,1 [1,3-5,7] 2,7 [1,3-5,7] 19,1 [6,2-58,4] 17 [6,8-45,2] Type danesthésie Anesthésie générale Anesthésie péridurale Rachianesthésie Péri-rachi combinée 76 ( 39 %) 58 ( 30 %) 56 ( 29 %) 14 ( 7 %) 31 ( 44 %) 3 ( 4 %) 34 ( 49 %) 4 ( 6 %) 0,525 < 0,001 0,004 0,888 1,2 [0,7-2,2] 2,4 [1,1-4,9] 15

16 Variables« CS -» (n=195)« CS+» (n=70)p Volume de saignement1602 ± 9111777 ± 18410.014 Cristalloïdes Colloïdes 1533 ± 689 796 ± 612 1974 ± 731 817 ± 853 <0.001 0.555 Transfusion de CGR Nombre de CGR 56 (29) 0 (0-16) 18 (26) 0 (0-10) 0.745 0.700 Administration de fibrinogène Posologie (g) 61 (31) 0(0-11) 22 (31) 0 (0-11) >0.999 0.826 Nombre de PFC0 (0-12)0 (0-10)0.478 Nombre de CPA0 (0-3)0 (0-2)0.813 Exacyl Nalador Novoseven Embolisation Ligature Hystérectomie dhémostase 58 (30) 74 (38) 0 10 (5) 15 (8) 6 (3) 30 (43) 29 (41) 6 (13) 3 (8) 5 (7) 12 (17) 0.064 0.712 0.127 0.456 >0.999 0.014 Atonie utérine Embolie amniotique 9 (5) 1 (0.5) 7 (10) 0 0.184 >0.999 Hémoglobinémie initiale Hémoglobinémie Hb post opératoire Hémoglobinémie 24 h Hémoglobinémie à la sortie 10.9 ± 1.5 9.6 ± 1.7 10.0 ± 1.3 10.6 ± 1.6 9.7 ± 2.7 10.05 ± 1.22 10.23 ± 1.26 0.371 0.228 0.090 0.228 16

17 succès définit par une procédure complète avec recueil, traitement et restitution de sang = 47% (33/ 70) King IJOA 2009 : King IJOA 2009 : 41.3% (19/46) Parry IJOA 2009 : Parry IJOA 2009 : 36.1% (17/46) échec échec : définit par une procédure sans restitution au patient 34 saignements per opératoire insuffisants 2 absences de restitution : 1 chorioamniotite 1 Hb > 10 g/dl fin bloc 1 échec de recueil : contamination LA méconial 17

18 difficultés rencontrées : –1 délai de montage jugé long par obstétricien, –1 coagulation dans le bol réservoir ( débit héparine) –1 arrêt procédure pour contamination par Bétadine® –2 arrêts procédure abusifs pour « contamination » par urine, lavage.. –1 kit centrifugation changé (alarme ligne coudée) –1 débit de saignement trop rapide (avec perte recueil) tous ont permis la restitution S Malik. Cell savage use in obstetrics JOG 2010 77 CS pour césariennes à haut risque hémorragique majorité du saignement non récupéré par le CS faible rendement (13 unités restituées) 18

19 du rendement avec la pratique éduquer l anesthésiste - CS que si haut risque hémorragique - recueillir le sang épanché.. puis voir le chirurgien - éviter les compresses - 2 aspirations ? 06/2007-06/200907/2009-03/2011 n2446 Taux de restitution29.1 %58.7 % Volume moyen de saignement (mL) 1537.51938 Volume moyen de recueil CS (mL) 883.51411 Rendement du recueil 57.4 %72.8 % 19

20 économie de sang homologue lutilisation du CS a permis la restitution de 17 374 mL soit léquivalent de 87 culots CS+ Population globale n = 70 Saignement < 1500 mL n = 38 Saignement 1500-3000 mL n = 17 Saignement > 3000 mL n = 15 Traitement n (%)33 (47 %)5 (6 %)15 (88 %)14 (93%) Volume moyen recueil (mL) 1217±1308335±136 [300-1190] 1602±557 [1515-2744] 3015±1462 [3170-9300] Volume moyen restitué (mL) 248±38525±59 [0-195] 376±264 [0-911] 670±516 [0-1798] nombre moyen équivalent-Culot 1,2-1.93.3 20

21 sous groupe «1500-3000mL» * transfusion : 17.6 % «CS+» vs 56.3%, p* = 0,006. * nombre de CGR 0 (0-3) «CS+» vs 3 (0-6), p* = 0,045. sous groupe «> 3000 mL» transfusion : 73.3% «CS+» vs 100%, p = 0,106. nombre de CGR 4 (0-10) «CS+» vs 6 (1-16), p = 0,243 21

22 Part de la RSPO dans les apports transfusionnels = 24.2 % Durée dhospitalisation «CS+» vs «CS-», p* < 0.001 Hb à 24h, Hb à 48h et Hb de sortie : pas de différence significative population globale (n=265) «<1500» (n=38) «1500-3000» (n=17) «>3000» (n=15) « CS- »206712277 « CS+ »6713747 22

23 MP Rainaldi. Blood salvage during cesarean section British Journal of Anaesthesia 1998 MP Rainaldi. Blood salvage during cesarean section British Journal of Anaesthesia 1998 étude randomisée, 68 césariennes, 34 retranfusées Hb sortie* et durée hospitalisation* / groupe contrôle A Rebarber. The safety of intraoperative autologous blood collection and autotransfusion during cesarean section Am J Obstetric Gynecol 1998 multicentrique (3), 139 césariennes avec CS, 87 contrôles pas de différence de durée hospitalisation, ventilation, survenue SDRA, infection, CIVD transfusion de ~2 à 6 équivalent culot le CS assure 27 à 78% des apports transfusionnels 23

24 Indication CSn patientes Taux efficacité Volume moyen saignement volume moyen restitué HRP, hématome s/capsulaire 4100%2885 mL [1190-4700]268 mL [147-371] Reprise hémopéritoine475%3552 mL [2400-4450]417 mL [0-911] Suspicion accreta1662.5%2551 mL [50-9300]541 mL [0-1798] fibromes757%945 mL [500-1800]148 mL [0-400] Placenta praevia1637.5%1730 mL [200-6020]228 mL [0-1286] Grossesse multiple425%950 mL [300-2400]54 mL [0-216] Placenta Inséré Bas520%783 mL76 mL Groupe rare40%300 mL0 Césarienne itérative60%571 mL0 De bonnes indications..et de moins bonnes 24

25 indicationnn restituéTaux efficacité Placenta praevia10440% Fibroids7343% Low pre-op Hb7343% Previous pp hemorrhage5240% Intra op bleeding55100% Multiple repeat cesarean section5240% Twins5240% Hight BMI3133% Cesarean section at complete dilatation300% Pregnancy induced hypertension200% Transfusion refusal22100% Ante partum hemorrhage200% Suspected placental abruption100% King, Introduction of cell salvage to a large obstetric unit : the first six months IJOA 2009 25

26 rentabilité définie par la restitution de 140 mL de produit sanguin RSPO ( ne tient pas compte du coût dachat de lappareil, des frais de maintenance) volume total restitué 17 343 ml + 16 530 coût de consommable de 5992 - 5 992 + 10 538 46 84 190 + 26

27 HAS 2006 estime que sur lannée 2003: 16 490 actes de chirurgie obstétricale pourraient bénéficier dune RSPO Fong. Analysis of transfusion practice and role of intraoperative red blood CS during cesarean delivery Anesth Analg 2007 9 ans, 207 patientes transfusées (1.8 %) 115 patientes auraient pu bénéficier du CS dont 87 ont des critères de transfusion adéquate CS aurait transfusion homologue chez 48.6 % patientes CS aurait évité une transfusion homologue dans 21.2 % 27

28 En conclusion, la RSPO –est utilisée depuis longtemps par plusieurs équipes – est recommandée pour les césariennes hémorragiques –est simple, facile, rapide à monter, rentable –permet de restituer un produit dexcellente qualité –économise des culots homologues rares & chers –nexpose pas à un risque surajouté d embolie amniotique Il faut prévenir limmunisation fœto maternelle Des études multicentriques seraient souhaitables Lutilisation du CS ne doit en aucun cas retarder la transfusion de CGR si nécessaire


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