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Cell Saver en obstétrique

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Présentation au sujet: "Cell Saver en obstétrique"— Transcription de la présentation:

1 Cell Saver en obstétrique
CARO 21 mai 2011 Lille Catherine Barré Drouard maternité JdF Lille Mesdames, messieurs, Je remercie à mon tour les organisateurs du congrès qui m’ont invité à parler du CS en obstetrique

2 Récupérateur de Sang épanché Per Opératoire avec lavage en obstétrique
CARO 21 mai 2011 Lille Catherine Barré Drouard maternité JdF Lille Cell saver c’est une marque déposée, et pour parler juste je devrais vous parler de Recuperateur de sang epanché per opératoire avec lavage Ce qui fait tout de suite beaucoup moins sexy Dans mon exposé j’essaierai de parler de RSPO, et quand ma langue fourchera et dira Cell saver, comprenez apparentés cell saver

3 « RSPO avec lavage », « apparentés cell saver »
DIDECO-SORIN FRESENIUS HAEMONETICS MEDTRONIC C’est Quatre fournisseurs qui commercialisent actuellement 8 modèles de RSPO avec lavage. Il s’agit de l’Electa de Dideco du groupe Sorin, les CATS de fresenius. Chez Haemonetics, les CS 5, l’orthopat, l’haemolite 2+ et bientôt L’elite , et l’autolog de chez medtronic. Le parc français comprendrait environ 1500 apparentés CS , essentiellement en chirurgie orthopedique et cardio vasculaire dont 60 à 80% seraient dans le secteur privé. Electa CATS CATS+ Cell Saver 5/5+ Orthopat Haemolite2+ Autolog

4 2 3 1 4 Le sang est récupéré au niveau du champ opératoire, via une ligne d’aspiration couplée à une ligne d’anticoagulation. Le sang anticoagulé passe à travers un premier filtre de 40 à 120 microns, et est stocké dans le réservoir. Le cycle de traitement est commun à tous les appareils et consiste en - une concentration des éléments figurés du sang par centrifugation - un lavage des GR - une élimination du plasma, des leucocytes, et des plaquettes dans le surnageant. Le traitement se fait selon les modèles à travers un bol, un anneau ou un disque dynamique. Le produit sanguin RSPO lavé est transféré vers une poche de stockage puis restitué au patient via un deuxième filtre de 40 à 150 micron.

5 propriétés physiques :
F Durand. étude rhéologique et cytologique du sang recueilli par le « cell saver » au cours de césarienne Revue Française de Transfusion. 1989 pouvoir oxyphorique : 2,3 DPG intra érythrocytaire ≥ sang de banque propriétés physiques : déformabilité, résistance osmotique comparable au sang de banque (voire au sang circulant selon les auteurs) durée de vie des GR identique au sang de banque (voire au sang circulant) élimination débris : hématies endommagées, protéines, héparine, graisses (y compris facteurs de coagulation..) Le produit sanguin RSPO ainsi obtenu est tiède, immédiatement disponible, parfaitement compatible et dénué des risques de complications classiques de la transfusion homologue. Il est d’excellent qualité, avec un pouvoir oxyphorique supérieur à celui du sang de banque, une durée de vie, des propriétés physique de déformabilités identique voire supérieurs à celles du sang de banque, selon leur fraicheur Les débris, graisses, protéines, l’héparine sont éliminés, ainsi que les globules blancs, plaquette, et facteurs de coagulation. 5

6 les ¢ épithéliales , l’Hb fœtale persiste
Y Fuhrer 1996 AFAR 20 césariennes, 2 aspirations rares ¢ epithéliales, αFP , facteur tissulaire , activité indétectable HH Berstein 1997 Anesth Analg 29 césariennes phase 1: recueil 40 ml LA ml sang phase 2 : tout LA + sang facteur tissulaire indétectable J Fong 1999 Obst & Gyn 27 césariennes, 2 aspirations αFP , ¢ anuclées , Kleihauer toujours + SJ Catling Int J of Obst Anaesth 27 césariennes + filtre à déleucocyter groupe 1 : tout LA + sang goupe 2 : sang seul, 2 aspirations αFP , Ø débris, Ø tissu trophoblastique, persistent quelques ¢ foetales I Sullivan 2008 Br J of Anaesth randomisée, 34 césariennes groupe 1: sang + LA groupe 2 : sang seul, 2 aspirations, filtre à déleucocyter AFP  avec lavage, persistent Hb fœtale, rares squames Le risque théorique d’embolie amniotique a longtemps été un frein à l’utilisation du CS en obstétrique . Plusieurs études se sont intéressées à l’élimination des différents composants du Liquide amniotique : l’ alpha foetao protéine, le facteur tissulaire, les corps lamellaires, les cellules épithéliales, lanugo et vernix, l’hémoglobine et les globules rouges foetaux. Après filtration et traitement, le sang récupéré est épuré de tous les composants du liquide amniotique, hormis quelques rares cellules épithéliales et en dehors de l’hémoglobine foetale. αFP, facteur tissulaire, ¢ trophoblastiques, corps lamellaires, leucocytes, bactéries sont totalement éliminés les ¢ épithéliales , l’Hb fœtale persiste 6

7 Corps lamellaires (K/µl) ¢ épithéliales (/champ)
JH Waters, C Biscotti & al. Amniotic fluid removal during cell salvage in the cesarean section patient. Anesthesiology. 2000 15 césariennes + VVC fémorale, aspire tout le LA + sang recherche de corps lamellaires, ¢ épithéliales, culture bactérienne, Kleihauer après traitement et filtration le sang récupéré contient moins d’éléments du LA que le sang maternel sang maternel avant lavage après lavage après filtration Corps lamellaires (K/µl) 31.0 ( ) 22.0 ( ) 3.0 ( ) 0 (0-0.1) ¢ épithéliales (/champ) 0 (0-0) 8.3 (4-10.5) 4.4 (3-7.6) Bactérie (CFU/ml) 0 (0-0.1) 3 ( ) 1.3 ( ) 0.1 (0-0.2) Hb fœtale (%) 0.5 ( ) 1.1 ( ) 1.7 ( ) 1.9 ( ) Dans cette étude menée chez 15 patientes devant bénéficier d’une césarienne programmée; On a comparé au moment du décollement placentaire : - le sang maternel prélevé dans la veine cave inférieure en regard des veines utérines -le sang épanché mélangé à la totalité du LA -le sang après traitement par le CS -enfin le sang après filtration supplémentaire à travers un filtre à déleucocyter Il montre une élimination de la quasi totalité des corps lamellaires après traitement , dont la concentration devient inférieure à celle de sang maternel. Après filtration le sang récupéré contient moins d’éléments du LA que le sang maternel La présence de corps lamellaire (marqueur de la maturation pulmonaire foetale) dans la circulation maternelle atteste d’un passage « physiologique » de liquide Amniotique au moment de la naissance. 7

8 « Anaphylactoïd syndrom of pregnancy »
SL Clark. Squamous cells in the maternal pulmonary circulation Am J Obstet Gynecol 1986 16 femmes enceintes avec cathétérisme pulmonaire 100% ont squamous ¢ SL Clark. Amniotic fluid embolism : analysis of the national registry Am J Obstet Gynecol 1995 « Anaphylactoïd syndrom of pregnancy » J Allam. Cell salvage in obstetrics IJOA 2008 (revue) « autotransfusion following cell salvage in obstetrics does not appear to increase the rate of AFE, infection or dissiminated intra vascular coagulation » Ceci conforte l’hypothèse avancée par Clark qui avait retrouvé des cellules épithéliales chez 16 parturientes bénéficiant de cathétérisme pulmonaire. Ce même auteur, après analyse des 46 cas d’ embolie amniotique du registre national, met en avant des similitudes de profil hémodynamique entre l’embolie amniotique, le choc anaphylactique et le choc septique. Il suggère un mécanisme physiopathologique commun et non un mécanisme embolique. Il propose de renommer l’embolie amniotique en « syndrome anaphylactoïde de la grossesse » Même s’il y a du LA dans la circulation maternelle, ça n’expose pas à un risque surajouté d’EA, comme le souligne une revue récente de la littérature sur le CS en obstétrique. 8

9 Hb fœtale est concentrée au même titre que Hb maternelle
(Durand 88, Rainaldi 98, Catling ) SJ Catling. Cell saver in obstetrics : an evaluation of the ability of cell savage cobined with leucocyte depletion filter to remove amniotic fluid from operative blood loss at cesarean section IJOA1999 27 césariennes : volume sang fœtal moyen 9.6 ml [2-19] la restitution du sang traité expose au risque d’ immunisation foeto maternelle qui est évitable il faut 125 UI d’Ig anti D / ml de sang fœtal intérêt d’un Kleihauer si Rh – pour adapter la quantité d’anti D Si le risque d’Embolie amniotique est probablement écarté, le risque d’immunisation foeto maternelle est lui bien réel. Parce que l’hemoglobine foetale est concentrée, au même titre que l’hemoglobine maternelle. Les quantités de sang foetal mesurées varient selon les études, de 1 à 2.5 ml pour Waters, de 1 à 5 ml pour FOng La mesure du volume sanguin foetal faite dans cette étude chez 27 patientes bénéficiant d’une césarienne montre une moyenne de 9.6 ml avec des valeurs allant de 2 à 19 ml. En cas de rhésus maternel négatif, la mesure du Kleihauer permet d’adapter la dose d’Ig anti D nécessaire. Et Il faudra 125 unité d’immunoglobulines pour neutraliser 1 ml de sang foetal . 9

10 NICE Intraoperative blood cell salvage in obstetrics 2005 Guidance issued
« A leukocyte depletion filter (LDF) may also be used » .. a LDF is nearly always used.. No data to determine the benefit of leukocyte filter. A Ashworth Cell salvage as part of a blood conservation strategy in anaesthesia Br J Anaesth 2010 « LDF should be used unless rapid re-transfusion is required » HAS 2006 .. un filtre de 40 à 150 µ doit être utilisé entre la poche de stockage du produit sanguin RSPO et le patient.. Keeling Grims Jackson Rebarber Rainaldi Potter année 1983 1988 1993 1997 1998 1999 n 143 2 64 139 34 1 faut il utiliser un filtre à déleucocyter ? De nombreux auteurs préconisent l’utilisation d’un filtre à déleucocyter qui améliore encore les performances du CS. On l’a vu, avec le FDL, on retrouve moins de composants du LA dans le sang restitué que dans la circulation maternelle. En d’autres termes, on lave + blanc que blanc , Mais est ce bien necessaire ? Les recommandations du NICE en 2005 pour l’utilisation du CS en obstétrique, sont souvent citées en référence. Que disent elles précisement ? Qu’ un filtre à déleucocyter ‘peut être utilisé’, , Qu’ un FDL est presque toujours utilisé » « Qu’’il n’y a pas de data pour déterminer le bénéfice ».. Enfin qu’il y a dans la littérature 4 cas cliniques d’utilisation du CS avec un FDL, sans complications » Dans la littérature il y a aussi , avant 2000, 283 parturientes ont bénéficié d’une restitution de produit sanguin RSPO. Avant 2000, il n’y avait pas de filtre à déleucocyter. Quand à l’ HAS , elle recommande un filtre de 40 à 150 micron entre la poche de produit sanguin RSPO et le patient, sans préciser le contexte d’utilisation. 10

11 I Sullivan. Contamination of salvaged maternal blood by amniotic fluid and fetal red cells during elective cesarean section. Br J Anaesth 2008 1 aspiration (n = 17) 2 aspirations p AFP prewash (IU/mL) 254( ) 381 ( ) 0.19 AFP postwash (IU/mL) 2.71 ( ) 3.14 ( ) 0.72 AFP postfiltration (IU/mL) 2.58 ( ) 3.53 ( ) 0.51 squamous ¢ prewash (¢/slide) 1.12 ( ) 0.94 ( ) 0.80 squamous ¢ postwash (¢/slide) 34.59 ( ) 43.71 ( ) 0.61 sqamous ¢ postfiltration (¢/slide) 0.27 ( ) 0.18 fetal red blood cells (%) 1.34 ( ) 1.76 ( ) 0.43 Faut il utiliser 2 aspirations ? La plupart des auteurs préconisent également l’utilisation de 2 aspirations pour recueillir dans le réservoir du CS un minimum de liquide amniotique. Dans cette étude randomisée, 34 patientes consécutives bénéficiant d’une césarienne sont alternativement distribuées en 2 groupes. Dans le groupe 1 , 1 seule aspiration est utilisée, et la totalité du sang et du LA sont recueillis Dans le groupe 2, 2 aspirations sont utilisées, le LA étant aspiré séparément avant tout recueil de sang. Les dosages d’alpha foeto proteine et le compte de cellules epitheliales ne diffèrent pas dans les 2 groupes. Cela suggère la possibilité de n’utiliser qu’une seule aspiration. 11

12 NICE 2005 Intraoperative blood cell salvage in obstetrics
ACOG, Placenta accreta 2002 « Cell saver technology should be considered if available .. if access to adequate surgical personnel and equipment » CEMACH « cell saver may be used in any case ofobstetric haemorrhage including women who accept blood transfusion  » NICE Intraoperative blood cell salvage in obstetrics Cell Saver recommandé pour césarienne à risque hémorragique et pour les groupes rares idem OAA/AAGBI, National blood Service ASA Practice guidelines for Obstetric Anesthesia « intraoperative cell salvage should be considered in cases of intractable hemorrhage, if available » HAS Contre-indication à la RSPO avec lavage : présence de colle biologique, contamination bactérienne avérée Les diverses sociétés savantes (outre manche & outre atlantique) Ont progressivement autorisé puis recommandé l’utilisation du cell saver en obstétrique -Pour les césariennes à haut risque hémorragique, notamment dans la prise en charge des placenta accreta -pour les patientes refusant la transfusion, -et dans la prise en charge des groupes sanguins rares Il n’y a pas de recommandation formelle de la part de l’HAS Qui note néanmoins que les CI de la RSPO avec lavage sont la presence de colle biologique et la contamination bactérienne avérée. (et non la présence de LA qui n’est une CI que pour les RSPO sans lavage) 12

13 étude observationnelle prospective (juin 2007- mars 2011)
objectif principal : impact sur épargne transfusionnelle objectifs secondaires : durée de séjour faisabilité de mise en place ont été inclues : - césariennes à haut risque hémorragique & utilisation du cell saver «CS+» - césariennes hémorragiques sur la même période «CS-» Analyses statistiques analyse multivariée comparaison «CS+» versus «CS –» 3 Sous-groupes saignement < 1500 ml (< 25% masse sanguine (MS) saignement ml (25-50% MS) saignement > 3000 ml (> 50% MS) Comme beaucoup de monde on s’y est mis. Nous avons introduit un CS (le CATS de Fresenius) dans notre maternité en juin 2007, et l’avons utilisé dans la prise en charge des ceariennes à haut risque hgique. L’objectif était d’etudier l’impact en terme d’epargne transfusionnelle, de duree d’hospitalisation , en fonction du sgt Ainsi que les difficultés liées à sa mise en place dans une equipe ou la grande majorité des medecins anesthesistes, chirurgiens et iades n’y etaient pas du tout familiarisés. La pop CS a été comparée aux cesariennes realisées sur la même periode ayant saigné + de 800ml 3 sous groupes ont été prealablement individualisés en fonction du vol de sgt 13

14 Indications de CS retenues
suspicion de placenta accreta placenta prævia utérus multi cicatriciel (3 et +) risque atonie (G multiple, macrosomie, fibrome) HRP, hématome sous capsulaire foie phénotypes rares autres .. sur décision de l’anesthésiste Les indications d’utilisation du CS étaient identifiées en pré opératoire, l’information donnée à la patiente et son consentement verbal recueilli. Il s’agissait de césariennes pour lesquelles il existait une suspicion de placenta accreta, à l’echographie et/ou à l’IRM. Un placenta praevia Un uterus multi cicatriciel Des risques d’atonie sur une distenssion lors de grossesses multiples , de macrosomie, Ou de difficultés de retraction en cas de fibrome. En cas d’existence d’un HRP ou hscap du foie compliquant une préE Et en cas de groupe sanguin rare. Enfin, la décision finale d’utilisation du CS était laissée à l’appréciation de l’anesthesiste en charge de la patiente. 14

15 Antécédents obstétricaux Césarienne antérieure 66 ( 34 %) 40 ( 21 %)
Variables «CS - » (n=195) « CS + » (n=70) p OR [IC 95%] Âge 32 ± 5 34 ± 5 0,041 Antécédents obstétricaux Césarienne antérieure 66 ( 34 %) 40 ( 21 %) 36 ( 51 %) 23 ( 33 %) 0,014 0,055 2,1 [1,19-3,6] 1,9 [1,0-3,5] Indication de césarienne Grossesse multiple ARCF Macrosomie Dystocie Prééclampsie Utérus cicatriciel HRP Anomalie adhérence placenta Anomalie topographie placenta 25 ( 13 %) 44 ( 23 %) 19 ( 10 %) 33 ( 17 %) 10 ( 5 %) 18 ( 9 %) 12 ( 6 %) 4 ( 2 %) 6 ( 3 %) 7 ( 10 %) 3 ( 4 %) 1 ( 1,4 %) 15 ( 21 %) 3 ( 20 %) 20 ( 29 %) 25 ( 32 %) 0,684 0,001 0,015 0,326 0,780 < 0,001 0,15 [0,04-0,51] 5,1 [1,3-5,7] 2,7 [1,3-5,7] 19,1 [6,2-58,4] 17 [6,8-45,2] Type d’anesthésie Anesthésie générale Anesthésie péridurale Rachianesthésie Péri-rachi combinée 76 ( 39 %) 58 ( 30 %) 56 ( 29 %) 14 ( 7 %) 31 ( 44 %) 34 ( 49 %) 4 ( 6 %) 0,525 0,004 0,888 1,2 [0,7-2,2] 2,4 [1,1-4,9] Pendant 39 mois, 265 patientes ont été incluses, 70 dans le groupe CS et 195 dans le groupe temoin Les patientes du gpe CS etaient un peu +agées. Si les pop etaient comparables en terme d’atcd médicaux, les atcd obstetricaux étaient + frequents dans la pop CS, notamment à type de cesarienne anterieure. La frequence des cesariennes realisées pour ARCF ou pour dystocie du travail etaiaent significativement + importante dans la population temoin, et les cesariennes + frequemment réalisées sous APD . Alors que le groupe CS comportait davantage de cesariennes realisées pour anomalie d’insertion ou de topographie placentaire , pratiquées sous RA ou sous AG 15

16 Variables « CS -» (n=195) « CS+» (n=70) p 0.014 <0.001
Volume de saignement 1602 ± 911 1777 ± 1841 0.014 Cristalloïdes Colloïdes 1533 ± 689 796 ± 612 1974 ± 731 817 ± 853 <0.001 0.555 Transfusion de CGR Nombre de CGR 56 (29) 0 (0-16) 18 (26) 0 (0-10) 0.745 0.700 Administration de fibrinogène Posologie (g) 61 (31) 0(0-11) 22 (31) 0 (0-11) >0.999 0.826 Nombre de PFC 0 (0-12) 0.478 Nombre de CPA 0 (0-3) 0 (0-2) 0.813 Exacyl Nalador Novoseven Embolisation Ligature Hystérectomie d’hémostase 58 (30) 74 (38) 10 (5) 15 (8) 6 (3) 30 (43) 29 (41) 6 (13) 3 (8) 5 (7) 12 (17) 0.064 0.712 0.127 0.456 Atonie utérine Embolie amniotique 9 (5) 1 (0.5) 7 (10) 0.184 Hémoglobinémie initiale Hémoglobinémie Hb post opératoire Hémoglobinémie 24 h Hémoglobinémie à la sortie 10.9 ± 1.5 9.6 ± 1.7 10.0 ± 1.3 10.6 ± 1.6 9.7 ± 2.7 10.05 ± 1.22 10.23 ± 1.26 0.371 0.228 0.090 Les patientes du groupe CS ont globalement et significativement présenté un volume de saignement plus important, 1777 ml versus 1602 ml. Le remplissage vasculaire par cristalloide y est plus important. Il n’existe pas de différence en terme de remplissage vasculaire par colloides, d’apport de globule rouge, de fibrinogene, de PFC, de culot plaquettaires, ni d’administration de traitement adjuvants exacyl, nalador, novoseven, Ni en terme de recours aux ligatures vasculaires ou à l’embolisation. En revanche les Hyst d’hemostase sont plus frequentes dans le groupe CS, Et la durée d’hospitalisation y est + elevée. Les hemoglobinémies initiales, post operatoires, à 24 et 48 h et à la sortie sont comparables dans les 2 groupes. 16

17 succès définit par une procédure complète avec recueil, traitement et restitution de sang = 47% (33/ 70) King IJOA 2009 : 41.3% (19/46) Parry IJOA 2009 : 36.1% (17/46) échec : définit par une procédure sans restitution au patient 34 saignements per opératoire insuffisants 2 absences de restitution : 1 chorioamniotite 1 Hb > 10 g/dl fin bloc 1 échec de recueil : contamination LA méconial Pour 33 patientes, l’utilisation du CS a permis la restitution de produit sanguin RSPO, Ce que nous avions définit comme critere de succes de la procedure C’est 47 % de la population CS+ Ce qui est comparables aux resultats des autres etudes similaires de la littérature. Pour 34 patientes, le volume de saignement per op était insuffisant pour nécessiter une restitution et n’a pas été traité. Pour 1 autre cas il a été jugé preferable de ne pas le traiter en raison d’une contamination par un LA fortement méconial Pour 2 patientes le sang traité n’a pas été restitué. 17

18 77 CS pour césariennes à haut risque hémorragique
difficultés rencontrées : 1 délai de montage jugé long par obstétricien, 1 coagulation dans le bol réservoir ( débit héparine) 1 arrêt procédure pour contamination par Bétadine® 2 arrêts procédure abusifs pour « contamination » par urine, lavage .. 1 kit centrifugation changé (alarme ligne coudée) 1 débit de saignement trop rapide (avec perte recueil) tous ont permis la restitution S Malik. Cell savage use in obstetrics JOG 2010 77 CS pour césariennes à haut risque hémorragique majorité du saignement non récupéré par le CS faible rendement (13 unités restituées) Nous avons noté toutes les difficultés rencontrées lors de l’utilisation du CS qui toutes sont mineures, et font preferentiellement references à nos 20 premieres utilisation, Comme une alarme de coag.. Qui a necessité une aug … debit heparine Plusieurs procedures se sont arrêtées un peu precocement, interrompues lors du lavage, ou devant la survenue d’une plaie urethrale.. Aucune difficulté rencontrée n’ a empeché la restitution. Dans une étuse retrospective sur une periode de 3 ans, Malik relate l’utilisation du CS dans presque 1 cesarienne hemorragique sur 2, Mais un faible rendement en terme de volume sanguin restitué., la majorité du saignement per operatoire etant perdu .. dans les compresses 18

19 du rendement avec la pratique éduquer
l’ anesthésiste - CS que si haut risque hémorragique - recueillir le sang épanché .. puis voir le chirurgien - éviter les compresses aspirations ? 06/ /2009 07/ /2011 n 24 46 Taux de restitution 29.1 % 58.7 % Volume moyen de saignement (mL) 1537.5 1938 Volume moyen de recueil CS (mL) 883.5 1411 Rendement du recueil 57.4 % 72.8 % Dans notre pratique, le rendement s’est amelioré avec le temps , Et actuellement ¾ du saignement per op est récupéré dans le CS. Nous avons affiné nos indications, pour n’utiliser que dans les cesar à risque hemorragique , et pas parce que la patiente est fragile appris à ne monter en premiere intention que le reservoir, Même quand ça risque de saigner très fort et qu’on a très peur Enfin il a fallu éduquer les chirurgiens à utiliser la bonne aspiration , et l’aspiration plutôt que les compresses 19

20 économie de sang homologue
l’utilisation du CS a permis la restitution de mL soit l’équivalent de 87 culots CS+ Population globale n = 70 Saignement < 1500 mL n = 38 Saignement mL n = 17 Saignement > 3000 mL n = 15 Traitement n (%) 33 (47 %) 5 (6 %) 15 (88 %) 14 (93%) Volume moyen recueil (mL) 1217±1308 335±136 [ ] 1602±557 [ ] 3015±1462 [ ] Volume moyen restitué (mL) 248±385 25±59 [0-195] 376±264 [0-911] 670±516 [0-1798] nombre moyen équivalent-Culot 1,2 - 1.9 3.3 L’utilisation du CS a permis la restitution de ml de produit sanguin RSPO soit l’equivalent de 87 culots homologue. Dans le sous groupe des patients ayant saigné entre 1500 et 3000 ml, le volume moyen de sang restitué est de … Soit l’equivalent de presque 2 culots Dans la sous pop de sgt > 3000 ml … 20

21 sous groupe «1500-3000mL» sous groupe «> 3000 mL» * transfusion :
17.6 % «CS+» vs 56.3%, p* = 0,006. * nombre de CGR 0 (0-3) «CS+» vs 3 (0-6), p* = 0,045. sous groupe «> 3000 mL»  transfusion : 73.3% «CS+» vs 100%, p = 0,106.  nombre de CGR 4 (0-10) «CS+» vs 6 (1-16), p = 0,243 On l’a vu precedemment, il n’ a pas de difference en terme de recours à la transfusion et de nombre de culot dans la pop globale. L’analyse des sous groupes a permis de mettre en évidence Une diminution du recours à la transfusion dans le sous groupe ml De 56 à 17.6 % et une diminution du nbre de culot. Dans le sous groupe > 3000 , le taux de transfusion est passé de 100 à 73% 21

22 Part de la RSPO dans les apports transfusionnels = 24.2 %
Durée d’hospitalisation  «CS+» vs «CS-» , p* < 0.001 Hb à 24h, Hb à 48h et Hb de sortie : pas de différence significative population globale (n=265) «<1500» (n=38) « » (n=17) «>3000» (n=15) « CS- » 206 7 122 77 « CS+ » 67 13 47 Dans notre etude, les produits sanguins RSPO représentent un quart des apports transfusionnels. Les hemoglobinément à 24, 48 h et à la sortie sont comparables. La duree d’hospitalisation est + élevée dans le groupe CS ce qui est en désaccord avec l’étude de Rainaldi 22

23 68 césariennes, 34 retranfusées
MP Rainaldi. Blood salvage during cesarean section British Journal of Anaesthesia 1998 étude randomisée, 68 césariennes, 34 retranfusées  Hb sortie* et  durée hospitalisation* / groupe contrôle A Rebarber. The safety of intraoperative autologous blood collection and autotransfusion during cesarean section Am J Obstetric Gynecol 1998 multicentrique (3), 139 césariennes avec CS, 87 contrôles pas de différence de durée hospitalisation, ventilation, survenue SDRA, infection, CIVD transfusion de ~2 à 6 équivalent culot le CS assure 27 à 78% des apports transfusionnels C’est la seule étude randomisée qui s’est intéressée au bénéfice apporté par le CS en terme de durée d’hospitalisation et d’ Hbémie de sortie. Il a retrouvé une difference significative en faveur du CS Dans notre étude les patientes sont + sevères, dans le groupe CS en terme de volume de saignement et de pathologie obstetricale. Dans une étude menée sur 3 centres aux US, Un autre auteur montre une absence de différence en terme de duree d’hospit. Dans cette etude le CS assure 27 à 78 % des apports transf selon le centre. 23

24 De bonnes indications .. et de moins bonnes
Indication CS n patientes Taux efficacité Volume moyen saignement volume moyen restitué HRP, hématome s/capsulaire 4 100% 2885 mL [ ] 268 mL [ ] Reprise hémopéritoine 75% 3552 mL [ ] 417 mL [0-911] Suspicion accreta 16 62.5% 2551 mL [ ] 541 mL [0-1798] fibromes 7 57% 945 mL [ ] 148 mL [0-400] Placenta praevia 37.5% 1730 mL [ ] 228 mL [0-1286] Grossesse multiple 25% 950 mL [ ] 54 mL [0-216] Placenta Inséré Bas 5 20% 783 mL 76 mL Groupe rare 0% 300 mL Césarienne itérative 6 571 mL Lorsqu’on analyse les volumes de saignements et de produits sanguin restitué en fonction de l’indication pour laquelle l’anesthesiste avait choisi d’utiliser le CS, Il se dégage des indications gagnantes Comme les HRP ..;.. Suspicions d’accreta très rentable en terme de volume restitué. Les placenta praevia sont également de bonnes indications, Ce qui n’est pas le cas des .. Je fais un petit apparté sur les groupes sanguins rares, Qui s’ils se sont averé non rentable, sans surprise, en terme de volume de saignement , Sont expressement rentable en terme de gestion du stess de l’anesthesiste qui pour 1 fois ne peut pas compter sur ses amis hemobiologistes. 24

25 King, Introduction of cell salvage to a large obstetric unit : the first six months IJOA 2009
indication n n restitué Taux efficacité Placenta praevia 10 4 40% Fibroids 7 3 43% Low pre-op Hb Previous pp hemorrhage 5 2 Intra op bleeding 100% Multiple repeat cesarean section Twins Hight BMI 1 33% Cesarean section at complete dilatation 0% Pregnancy induced hypertension Transfusion refusal Ante partum hemorrhage Suspected placental abruption Nos resultats sont comparables à ceux retrouvés dans une etude retrospective sur 6 mois d’utilisation du CS D’autres indications que nous n’avions pas retenues pourraient être interessantes Comme les refus de transfusion, les atcd d’ HDD, l’obesité 25

26 rentabilité définie par la restitution de 140 mL de produit sanguin RSPO (ne tient pas compte du coût d’achat de l’appareil, des frais de maintenance) volume total restitué ml coût de consommable de 5992€ 46 € 84 € 190 € + Le CS a la réputation d’être couteux Le cout des consommables varie un peu d’un modèle à l’autre. Pour celui que nous avons utilisé le réservoir + l’aspiration coûtent 46 € Auxquels on rajoute 84 € pour le kit de traitement. Le prix d’un culot homologue phénotypé est de 190 € L’hématocrite du produit sanguin RSPO restitué par le CATS étant constant et égal à l’HT du culot de banque, Il faut 140 ml de sang restitué pour que la procédure soit financièrement rentable. 26

27 HAS 2006 estime que sur l’année 2003: actes de chirurgie obstétricale pourraient bénéficier d’une RSPO Fong. Analysis of transfusion practice and role of intraoperative red blood CS during cesarean delivery Anesth Analg ans, 207 patientes transfusées (1.8 %) 115 patientes auraient pu bénéficier du CS dont 87 ont des critères de transfusion adéquate CS aurait  transfusion homologue chez 48.6 % patientes CS aurait évité une transfusion homologue dans 21.2 % Dans son rapport sur la RSPO en 2OO6, L’HAS estime que + de interventions /an pourraient bénéficier de la RSPO en obstetrique Dans une analyse rétrospective sur 9 ans Fong calcule que le CS aurait pu être utilisé chez 115 des 207 césariennes hgiques transfusées et aurait probablement évité la transfusion pour 20% des patientes 27

28 En conclusion, la RSPO est utilisée depuis longtemps par plusieurs équipes est recommandée pour les césariennes hémorragiques est simple, facile, rapide à monter, rentable permet de restituer un produit d’excellente qualité économise des culots homologues rares & chers n’expose pas à un risque surajouté d’ embolie amniotique Il faut prévenir l’immunisation fœto maternelle Des études multicentriques seraient souhaitables L’utilisation du CS ne doit en aucun cas retarder la transfusion de CGR si nécessaire


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