La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Lyon 2005 Recommandations pour la prophylaxie thromboembolique vues par un Anesthésiste en orthopédie Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Lyon 2005 Recommandations pour la prophylaxie thromboembolique vues par un Anesthésiste en orthopédie Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris."— Transcription de la présentation:

1 Lyon 2005 Recommandations pour la prophylaxie thromboembolique vues par un Anesthésiste en orthopédie Nadia Rosencher Hôpital Cochin Paris

2 Lyon 2005 Niveau de preuveGrade des recommandations Niveau de preuve 1 : A Preuve scientifique établie Essais comparatifs randomisés de forte puissance Niveau de preuve 2 : B Présomption scientifique Essais comparatifs randomisés de faible puissance Essais contrôlés non randomisés bien conduits Essais prospectifs non contrôlés bien menés (suivi de cohorte par exemple) Niveau de preuve 3 : C Niveau de preuve faible Etudes de cas-témoins Niveau de preuve 4 : Essais contrôlés présentant des biais Etudes rétrospectives et cas cliniques (séries de malades) Etudes épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale) Pas de niveau de preuve D Accord professionnel Prérequis : RPC SFAR-ANAES niveau de preuve et grades de recommandations

3 Lyon 2005 Introduction 1.Quel est le risque thromboembolique en orthopédie ? 2.Quel est le meilleur rapport bénéfice /risque des différents anticoagulants? 3.Quand commencer première injection? 4.Quelles précautions avec ALR médullaires et blocs + anticoagulants ? 5.Quelle est la durée optimale de la prophylaxie?

4 Lyon 2005 RPC SFAR-ANAES : risque thrombo-embolique Sans aucune prophylaxie TVP * totales TVP * proximales ETE sympto. 50 % 17 % 5.5 % 60 % 18 % % 5-8 % 0-3 % < 5 %< 5 % -< 1 %< 1 % < 10 % -- * TVP para-cliniques 61 % 14 % 4.5 % 48 % 27 % 14.0 % RISQUE FAIBLE RISQUE MODERE RISQUE ELEVE PTH polytraumatisme grave trauma mb inf avec fract. arthroscopie genou trauma mb inf sans fract. PTG F Col du Fémur 2/9

5 Lyon Quel Anticoagulant choisir ?

6 Lyon 2005 Prévalence des TVP après PTH selon la méthode de prévention utilisée TVP totalesTVP proximales Méthodes Nb dessais Nb de patients Prévalence % RRR % Prévalence % RRR % Placebo / contrôle Bas de contention HNF faible dose HNF doses ajustées Hirudine recombinante HBPMs

7 Lyon études, n = malades TVP RR = 0.82 [ ] p < 0.01 TVP prox. RR = 0.55 [ ] p < 0.01 EP RR = 0.44 [ ]p = 0.01 HM RR = 0.69 [ ]p = 0.06 DC RR = 0.54 [ ] p = 0.10 HBPM versus HNF : PTH, PTG, Fract du col Zufferey et al. : J Thromb Haemost 2003 HBPM HNF

8 Lyon 2005 HBPM versus AVK n = malades TVP prox. RR = 0.80 p = TVP RR = 0.74 p < HM RR = 1.40 HBPM AVK Mismetti et al. : J Thromb Haemost 2004

9 Lyon 2005 PTH : HBPM versus AVK (INR 2 - 3) TVP – EP symptomatiques Hgies majeures AVK n = 636n = 643 étude SACRE HBPM 3,3 % 2,3 % 5,5 % 1,4 % p = 0,30 p = 0,001 Samama M et al. Arch Intern Med 2002;162: HBPM versus AVK en France

10 Lyon 2005 Hoek 1 Thromb Haemost 92Estoppey 2 Thromb Haemost 89Comp 3 Arch Intern Med % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % HBPM ? ? placebo 1 AVK 3 16% 17% 14.6% n = 196 n = 295 n = 396 HNF 2 + DHE danaparoïde :Orgaran ® Danaparoïde (Orgaran ®) danaparoïde : commodité demploi, coût...

11 Lyon 2005 Eriksson, N Engl J Med 97; 337: Désirudine (Revasc®) versus HBPM p=0.001 p=0.01 n = Désirudine : commodité demploi, coût

12 Lyon 2005 RPC SFAR-ANAES : rapport bénéfice-risque désirudine et danaparoïde : pas en 1ère intention B moyens mécaniques : pas en 1ère intention A HNF et AVK : pas en 1ère intention : A HBPM : traitement de référence : A ASA : pas en 1ère intention B

13 Lyon 2005 Odds réduction globale = 55,2% [IC 45,8 – 63,1] Arixtra ® versus énoxaparine réduit le taux dETE de 50% Turpie et coll. Arch Intern Med 2002;162: ETE (%) Fondaparinux n = 2682 Enoxaparine n = 2703 p < 0, ,5% 6,5% Prox = 2,9% Prox = 1,3%

14 Lyon 2005 Turpie AGG et al. Fondaparinux versus Enoxaparin For the prevention of Venous Thrombo-embolism in Major Orthopedic Surgery A Meta-analysis of 4 randomized double-blind studies Arch Int Med 2002; 162:

15 Lyon 2005 Hémorragie majeure (%) 1,9% 2,8% 2,6% Fondaparinux Enoxaparine Arixtra ® 2,5 mg en prophylaxie courte dune semaine est aussi bien toléré que lénoxaparine Arixtra est débuté 6- 8 heures après la fin de lintervention

16 Lyon 2005 Exanta ® = étude METHRO III Incidence des ETE majeurs à J11 Eriksson BI et al. Thromb Haemost 2003;89: PTH + PTG -0,5%[-2,5 à 1,4] PTH EnoxaparineMélagatran/ Ximélagatran PTG EnoxaparineMélagatran/ Ximélagatran 6,1% 5,7% 6,1% 6,5% 4,6% EnoxaparineMélagatran/ Ximélagatran % ETE 10% TVP Proximale EP

17 Lyon 2005 EnoxaparineExanta ® Pertes sanguines per-op.457 ml (±358)439 ml (±338)ns Pertes sanguines totales1100 ml (±600)1115 ml (±600)ns Hémorragies sévères1,7%1,4%ns Transfusions totales66%62%p=0,016 Transfusions homologues 39%33%p=0,001 Exanta ® = étude METHRO III Tolérance hémorragique > HBPM Eriksson BI et al. Thromb Haemost 2003;89: Eriksson BI et al. Thromb Haemost;92: Mélagatran AstraZeneca ® / Exanta ®. RCP Editions Vidal.

18 Lyon 2005 Exanta ® = étude METHRO III : PTG Dahl OE, et al. Clin Drug Invest 2005,25 (1)

19 Lyon 2005 HBPM Fondaparinux Ximelagatran efficacité antithrombotique Tolérance Quel anticoagulant choisir ? atout si identification des patients à risque patients à risque thromboembolique ? patients à risque hémorragique ?

20 Lyon 2005 RPC SFAR-ANAES : rapport bénéfice-risque pas de hiérarchie : HBPM, Fondaparinux 1ère intention A Ximelagatran 5/9

21 Lyon Quand débuter la prophylaxie ?

22 Lyon 2005 RPC SFAR-ANAES : horaire 1ère administration après PTH, PTG, FH HBPM Fondaparinux 12h pré-op h post-op 12h post-op h post-op péri-op h Ximelagatran horaire « optimal » / fondaparinux et Ximelagatran : B HBPM : - injection pré-op non indispensable : D - injection post-op préférable si ALR : D - pré-op si FH différée avec chir 12 h (24 h) après dernière injection : D h post-op h post-op 7/9

23 Lyon ALR + anticoagulant

24 Lyon 2005 Complications de la thromboprophylaxie Hématome épidural Médiane dapparition =3 jours après Volume de sang < blood patch ?

25 Lyon 2005 Etiologie Spontanée ou traumatiqueEtiologie Spontanée ou traumatique Rare 1:150, ,000Rare 1:150, ,000 TriadeTriade –Douleurs lombaires –Troubles sensitifs qui progressivement se transforment en paralysie –Incontinence Diagnostic précoce permet chirurgie décompressive précoceDiagnostic précoce permet chirurgie décompressive précoce Hématome médullaire

26 Lyon 2005 Conférence de consensus 8 mars 1991 : Bénéfices de lanesthésie locorégionale; traitement anticoagulant et anesthésie locorégionale. Ann Fr Anesth Réanim 1992; 11 : (revue) 1.Eviter injection préop dHBPM avant une ALR médullaire 2.Ablation dun cathéter médullaire 4 heures avant linjection suivante (soit 20 heures après injection) Dia M. Samama

27 Lyon 2005 Si HBPM débutée: 1.Délai de 12h avant une ponction médullaire selon lASRA + consensus Allemand et Espagnol 2.Délai de 24h pour *HBPM à dose curative *Consensus Français 1.Delai post-operatoire 12 à 24h après ponction traumatique

28 Lyon 2005 Type Anesthesie ALR AG Enoxaparine n/N (%) 177/1221 (14.5) 194/1482 (13.1) Cannavo D. Am J Ortho 2002 Arixtra ® vs. Enoxaparine Evenements thromboemboliques totaux

29 Lyon 2005 Type Anesthesie ALR AG Enoxaparine n/N (%) 177/1221 (14.5) 194/1482 (13.1) Cannavo D. Am J Ortho 2002 Arixtra ® n/N (%) 86/1275 (6.7) 96/1407 (6.8) Odds Ratio Reduction % Phlébographie à 11 days Arixtra ® vs. Enoxaparine Evenements thromboemboliques totaux

30 Lyon 2005 Rationnel des recommandations concernant lutilisation concomitante dun KT péridural et d'Arixtra ® 2,5 mg Référence (Poids > 50 kg, et ClCr > 50 ml/min) Insuffisance rénale modérée Poids 50 ml/min) Temps (heures) Concentration (mg/l)

31 Lyon 2005 Étude européenne (5387 patients) en chirurgie orthopédique majeure sous Arixtra ® Etude E x pert

32 Lyon 2005 Evénements symptomatiques thromboemboliques sous Arixtra ® VTE (%) 1.1% (41/3852) 0.8% (13/1535) 1.0% (54/5387) OR: 0.79 [0.47 to 1.34] p = 0.47 [CI 90%] Etude E x pert

33 Lyon 2005 Schéma de létude FLEXTRA Alternative Première injection de 2.5 mg fondaparinux le lendemain matin après lintervention Pendant 7–10 jours Standard Première injection de 2.5 mg fondaparinux 6–10 heures après lintervention Pendant 7–10 jours R 2046 patients PTH + PTG ETE et hémorragies majeures *Central adjudication committee

34 Lyon 2005 Pas de différence sur les ETE symptomatiques Events (%) Standard Regimen 1.9% (19/1003) 1.8% (18/997) 1.2% (12/994) 0.7% (7/1014) Alternative Regimen Standard Regimen Alternative Regimen *0 fatal PE or major bleeding in either group VTE*Major bleeding* No significant difference in mortality

35 Lyon 2005 Première injection: 6 ± 2 heures après la fin de lintervention; la première injection ne sera pas effectuée avant que labsence de saignement actif nait été vérifiée Patients fragiles : Age > 75 ans Age > 75 ans et/ou poids < 50 kg et/ou poids < 50 kg et/ou clear < 50 ml/min et/ou clear < 50 ml/min ARIXTRA ® Scientific discussion. CPMP / 115 / 02. EMEA 2002 : 1-21

36 Lyon 2005 TVP proximales sous Exanta ® Methro III : AG vs ALR

37 Lyon 2005 ALR et Exanta ® Demi-vie = 3 à 4 h après voie orale Cmax en 2 heures après voie orale Commencer 6 heures après une ponction pour ALR médullaire ou un bloc profond (BPLP) la première prise d Exanta ® Si patient sous Exanta ® : attendre 10 à 12h avant ponction médullaire (2 à 3 demi-vies) Retrait du cathéter de péridurale : 2 à 4 heures avant la prochaine prise orale (délai entre retrait et Cmax =4 + 2=6h) N. Rosencher. Anaesthesia 2004

38 Lyon 2005 En résumé: en cas de cathéter 1. Avant de poser et de retirer un cathéter profond attendre au moins 2 demie-vie délimination, soit –4h si HNF –20h si HBPM –36h si fondaparinux –8-10h si melagatran 2. L injection après le retrait se fera en fonction du Cmax et du nombre de la posologie quotidienne, soit -2h pour HNF car Cmax 2h et 2 à 3 SC /jour -4h pour HBPM car Cmax 4 h et 1 SC /j -12h pour fondaparinux car Cmax= 30 min et 1fois/j -2h pour le melagatran car Cmax 2h et 2 cp/j Pharmacocinétique……..

39 Lyon 2005 Conclusions sur ALR + anticoagulant 1.LALR, ne diminue pas le risque thrombo-embolique en comparaison avec lAG si prophylaxie adaptée au risque. 2.Aucune étude ne permet de vérifier la sécurité demploi donc toutes les recommandations se fondent sur La demie-vie délimination du médicament + le pic de concentration maximum après administration 3.En résumé Début postopératoire 6 à 8 h après intervention Retrait du cathéter après au moins 2 demi-vies, et prendre en compte le pic de Concentration max et la posologie quotidienne pour linjection suivante

40 Lyon Quelle est la durée optimale de la prophylaxie thromboembolique ?

41 Lyon 2005 Prophylaxie prolongée par héparine en chirurgie orthopédique majeure (PTH-PTG) Eikelboom et al. Lancet 2001 ; 358 : TVP distales TVP proximales ETE Totaux Hgies majeures Décès RR = 0.69 [ ] RR = 0.33 [ ] RR = 0.48 [ ] Traitement prolongé 6.8% vs 10.4 % 2.9% vs 9.1 % 9.6% vs 19.6 % 0.1 %vs 0.3% incidences sous ttt prolongé jours vs ttt court 7-17 jours n = Traitement court

42 Lyon 2005 Prophylaxie prolongée en chirurgie orthopédique majeure (PTH-PTG) Méta-analyse HBPM prophylaxie courte vs prolongée, 3999 PTH-PTG 7-17 j j ETE cliniques Hémo majeures 3,3 %1,3 % p < 0,05 0,1 %0,3 % NS PTH (n=2838) : 4.3% vs 1.4%; OR 0,33 [0,19-0,56] PTG (n=1161) :1.4% vs 1%; OR 0,74 [0,26-2,15] Eikelboom et al. Lancet 2001 ; 358 : Réduction des ETE symptomatiques en fonction du type de chirurgie

43 Lyon 2005 Prophylaxie prolongée après fracture du col fémur : Prophylaxie prolongée : Arixtra® Penthifra + 0,10,51 1 ère étude assez puissante : effet phlébographique effet clinique RR = 0.04 [ ] RR = 0.06 [ ] RR = 0.11 [ ] TVP tot. TVP prox. EP. Eriksson et al Fondaparinux 24 j Placebo n = 656

44 Lyon 2005 RPC SFAR-ANAES : durée PTH HBPM jusquau 42 ème jour : A PTG HBPM prolongée si risque surajouté : B HBPM > 14 ème jour non recommandée : B F Col F HBPM utilisable au déla du 14 ème jour : D fondaparinux jusquau 35 ème jour : A autres HBPM prolongée si risque surajouté : D HBPM > 14 ème jour non recommandée : D 8/9

45 Lyon 2005 RPC SFAR-ANAES : rapport bénéfice-risque polytraumatisme :n = ~ HBPM : référence si risque hémorragique faible A moyens mécaniques (CPI) : si risque hgique B trauma mb inf avec fracture :n = ~ arthroscopie (LCA) :n = ~ 360 ext. distale mb inf : HBPM surtout si risque TE B HBPM si risque TE D 6/9 diaphyse fémorale : HBPM D trauma mb inf sans fracture :n = ~ pas de traitement systématique sans risque TEA

46 Lyon 2005 Conclusions: le médecin anésthesiste doit adapter sa prescription Choisit lanticoagulant en fonction du risque patient : thromboembolique/hémorragique Connaît la pharmacocinétique des différentes molécules pour enlever le cathéter profond en toute sécurité Débute la prophylaxie en fonction du risque hémorragique du patient et de lanticoagulant choisi Adaptation = Intelligence


Télécharger ppt "Lyon 2005 Recommandations pour la prophylaxie thromboembolique vues par un Anesthésiste en orthopédie Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris."

Présentations similaires


Annonces Google