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Risque microbiologique du PMO B Barrou EFPMO Juin 2010.

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1 Risque microbiologique du PMO B Barrou EFPMO Juin 2010

2 Dispositions réglementaires « Art. R I. - Si aucune contre-indication nest décelée, la sélection clinique réalisée en application de larticle R est complétée avant tout prélèvement déléments ou toute collecte de produits du corps humain à des fins thérapeutiques par lexécution des analyses de biologie médicale destinées à faire le diagnostic des maladies infectieuses transmissibles suivantes : « 1° Linfection par les virus VIH 1 et VIH 2 ; « 2° Linfection à virus HTLV I ; « 3° Linfection par le virus de lhépatite B ; « 4° Linfection par le virus de lhépatite C ; « 5° La syphilis. Extraits du code de la Santé

3 B Barrou EFPMO Juin 2010 Code de la santé (suite) « II. - Lorsque les éléments du corps humain utilisés sur le territoire français sont importés dun Etat dans lequel une ou des analyses de biologie médicale mentionnées au I ci-dessus ne sont pas exécutées, ils doivent être accompagnés dun échantillon biologique permettant lexécution de ces analyses en France avant toute utilisation thérapeutique. Un arrêté du ministre chargé de la santé précise la ou les analyses concernées.

4 B Barrou EFPMO Juin 2010 Code de la santé (suite) « Art. R En complément des analyses de biologie médicale mentionnées à larticle R , et lorsquil sagit dun prélèvement dorgane, de moelle osseuse ou de cellules, les analyses de biologie médicale destinées à faire le diagnostic des maladies infectieuses transmissibles suivantes doivent être réalisées : « 1° Linfection par le cytomégalovirus ; « 2° Linfection par le virus dEpstein-Barr ; « 3° Linfection par lagent responsable de la toxoplasmose.

5 B Barrou EFPMO Juin 2010 « Art. R I. - Lorsque le résultat … fait ressortir un risque de transmission dinfection, la transplantation dorgane, … est interdite. « Toutefois, en cas durgence vitale …, le médecin peut, … déroger à la règle dinterdiction … Cette décision ne peut être prise quaprès en avoir informé le receveur potentiel, … si celui-ci nest pas en état de recevoir cette information, sa famille. Code de la santé (suite)

6 B Barrou EFPMO Juin 2010 antigène p24 anticorps anti HIV 1/2 par deux techniques anticorps anti HTLV I antigène HBs anticorps anti HBs anticorps anti HBc anticorps anti VHC par deux techniques anticorps anti CMV anticorps anti EBV anticorps anti toxoplasmose anticorps anti tréponème (VDRL et TPHA) Liste des examens sérologiques obligatoires

7 B Barrou EFPMO Juin 2010 En pratique Donneurs HCV+ –Transplantations autorisées par dérogation Donneurs Ag Hbs + –Transplantation rénale interdite –Transplantations cardiaque et hépatique autorisées en cas d urgence extrême Donneurs AC Hbc + isolé –Transplantations autorisées par dérogation –si receveur Ac HbS > 100 UI/l –Mais seulement 4% des donneurs sont virémiques –PCR HBV DNA non encore faisable en urgence Donneurs TPHA ou VDRL + –Transplantation rénale était interdite –Maintenant autorisée

8 B Barrou EFPMO Juin 2010 Résumé de lactivité ( ) Greffes dérogatoires VHB –617 greffes – 293 donneurs – 88% dexhaustivité : – 94% de suivis pour les greffes – 71% de suivis pour les greffes 2008 – 36 cas de positivation de lAc HBc (dont 13 confirmés sur un second suivi) – 5 cas de positivation de lAg HBs (dont 3 sur des receveurs Ac HBc - à la greffe) Très peu de greffes VHC (3 en 2008, 1 depuis le début de lannée)

9 B Barrou EFPMO Juin 2010 Survie des greffes VHB Greffes rénales : n=317, p= % 86%

10 B Barrou EFPMO Juin 2010 Survie des greffes VHB Greffes hépatiques : n=101, p= % 64.7%

11 B Barrou EFPMO Juin 2010 Survie des greffes VHB Greffes cardiaques : n=14, p= % 64.3%

12 B Barrou EFPMO Juin 2010 La contamination du greffon : un souci permanent Agents bactériens ou fongiques Facteurs de risque : –Réanimation prolongée –Antibiothérapie à large spectre –Nombreux intervenants en Salle dop –Ouverture de lumières digestives ou aériennes : Inhérentes à la technique : –Section trachéale (poumons) –Section duodénale (pancréas or intestin grêle) Ou accidentelle –Il faut respecter les temps opératoires

13 B Barrou EFPMO Juin 2010 Exemple: Kumar D,Transplantation, 2003; 75(7): Donneur: –25 ans, trauma crânien fermé –24 H de réa, pas dantibiothérapie –Hémocultures : négatives –Organes prélevés : foie, pancréas, reins, Cœur, poumons –Trachée laissée ouverte –cultures trachéales : P. aeruginosa (48 H plus tard) receveurs: –Foie : rupture anévrysme de la. hépatique décès –Reins : anévrysme de la. rénale transplantectomie –Rein - pancréas : anévrysme de lAMS pancréatectomie –Cœur : aucun problème –Poumons : pneumonie Dans tous les cas : P. aeruginosa

14 B Barrou EFPMO Juin 2010 Agents pathogènes vasculotropes Agents fongiques : –Candida Albicans –Aspergillus Fumigatus Agents bactériens : –Staphylococcus Aureus –E. Coli, Proteus Mirabilis, –Pseudomonas Aeruginosa Risque danévrysme infectieux : –rupture anatomotique brutale vers J 15 –Risque de décès

15 B Barrou EFPMO Juin 2010 Peut-on prévenir la contamination du greffon ?... oui et non Culture de tout ce qui est possible chez le donneur Antibiothérapie préemtive adaptée Moins de monde en salle dop lors du prélèvement Ne jamais laisser ouverte une lumière digestive ou aérienne : –Pinces automatiques –Décontamination des tranches Respecter les temps opératoires : –Par exemple : ne pas prélever laorte thoracique alors les organes abdominaux sont encore en place Mettre en culture plusieurs prélèvements du greffon –Pas seulement le liquide de préservation Mettre en culture les flacons de redons et les garder au moins 5 J Envoyer les prélèvements en bactério et en myco Prévenir les autres équipes dès quun échantillon revient positif

16 Intérêt des prélèvements bactériologiques multiples du greffon en transplantation rénale Expérience de la Pitié Claire Billault

17 B Barrou EFPMO Juin 2010 Matériel et Méthodes 150 transplantations rénales consécutives à partir de donneurs en mort encéphaliques (DME) Réalisation systématique de prélèvements microbiologiques du greffon (PMG) avant la transplantation : –Recoupe artérielle –Recoupe veineuse –Recoupe urétérale –Graisse périrénale –Liquide de transport

18 B Barrou EFPMO Juin 2010 Matériel et Méthodes Recueil des données du donneur : –Atcd infectieux –Hémocultures pré-prélèvement –Antibiothérapie Recueil des données du receveur : –Survenue dun événement infectieux significatif (EIS): Événement infectieux clinique Prélèvement microbiologique des liquides de drain (PMR) positif –Pendant lhospitalisation pour la transplantation.

19 B Barrou EFPMO Juin 2010 Résultats 150 transplantations consécutives Receveurs : –93 hommes, 57 femmes –Age moyen: 48 ans. –52 EIS (35%) Donneurs –74 hommes, 75 femmes –Age moyen: 52 ans –Durée moyenne de réanimation : 3 jours –ATCD infectieux : 19 (13%) –Antibiothérapie : 118 (80%)

20 B Barrou EFPMO Juin 2010 Résultats G+L+A+V 1 G+L+A+U 1 L+A+U+Hc 1 G+U+V+Hc 1 L+G+A 2 L+V+A 2 L+A+U 1 L+G+U 1 L+G+V 1 G+U+V 1 G+A+U 1 L+U 2 L+A 3 L+G 1 G+A 1 G+V 1 G+U 1 A+U 1 L 13 A 3 U 4 G 1 V 2 L 54% G 24% A 22% U 22% V 12% Type 02.6 %6 % 14,6 %29,6 % 27 % 63 % 73 % Fréq Hémoc donneur 54321> 00 PMG

21 B Barrou EFPMO Juin 2010 Les germes Nbre PMG positifs 1234 GermesSCN 12 Kleb 2 Pyo 1 SD 1 E coli 2 Lev 2 SD+SN 1 SCN 6 SCN+Prot 1 Kleb+Coli 1 SCN+Aci 1 SCN+Aci+Lev 1 C albi 1 Citro 1 SCN 5 SD 1 E cloac+ C albi 1 Coli+ E faec 1 C albi 1 SCN 1 E + Aci 1

22 B Barrou EFPMO Juin 2010 Concordances des échantillons PMG multiples positifs : 23 cas (15%) Concordance des PMG : 14 cas (67%) 3 PMG concordants : 9 cas EIS avec transmission donneur-receveur : –3 cas –3 PMG positifs concordants à chaque fois Seuls les patients avec prélèvements multiples concordants ont été traités en post-greffe Pas dévénement indésirable observé chez les patients non traités

23 B Barrou EFPMO Juin 2010 Hémocultures du donneur Positivité des hémocultures du donneur : –Fréquente –Rarement associée à la positivité de PMG –Dans plus de 50% des cas de positivité chez le donneur, survenue dun EIS chez le receveur –1 seul cas de transmission directe établie parmi ceux-ci (Hémocultures et PMG positifs)

24 B Barrou EFPMO Juin 2010 A ce jour… Seule la positivité de 3 PMG au même germe semble corrélée à la survenue dune transmission donneur-receveur Pas de complication après traitement adapté dans 2 cas Décision de détransplantation dans 1 cas devant persistance des PMR positifs, positivité des prélèvements du rein contro-latéral, et nature du germe (Candida albicans)

25 B Barrou EFPMO Juin 2010 Candidoses transmises par le greffon rénal Laetitia Albano, E. Cassuto CHU de Nice MF Mamzer Necker O.Lortholary CNRMA ABM 12/09/06

26 B Barrou EFPMO Juin 2010 Méthodes Etude multicentrique Tous les centres de transplantation français Recueil d informations sur les infections de greffon rénal par le Candida spp à 2005 Identification et génotypage de 30 souches issues de 10 receveurs au CNRMA, Institut Pasteur LC ± drains et prélèvements sur les sites infectés

27 B Barrou EFPMO Juin 2010 Résultats (1) sur greffes rénales 19 receveurs –14 artérites –2 abcès –1 artérite + abcès –1 urinome –1 culture de drain 43 ± 13 ans 6 couples: 2/2 symptomatiques 7 couples: 1/2 symptomatique 13 donneurs cadavériques: –9 ATB large spectre –7 brèche digestive lors du PMO –5 ATB + Brèche –37 ± 8 ans –4 AVC, 4 polytrauma, 1 intox CO, 1 autolyse/balle, 1 TC, 1 Anoxie post ACR, 1 rupture danévrysme IF :22,7 ± 6,6 h (13,8-34)

28 B Barrou EFPMO Juin 2010 Recommandations Candida Albicans Avis de la Commission de vigilance 8 juin 2005 Dr Thanh LE LUONG Direction Médicale et Scientifique Mercredi 8 juin COVI

29 B Barrou EFPMO Juin 2010 Recommandations ¤ Sur le site de prélèvement, la coordination hospitalière doit : - chez le donneur, dans les heures précédant le prélèvement multi-organes : * faire un ECBU systématique avec une recherche mycologique systématique (milieu de Sabouraud additionné dantibiotiques) * pratiquer deux hémocultures à 1h dintervalle (sabouraud) - au cours du prélèvement, une culture bactério-mycologique systématique du liquide péritonéal devant : * toute brèche (ou suspicion de brèche) digestive * en présence de liquide péritonéal Les cultures sont à poursuivre pendant au moins 5 jours[1] ( possibilité de révéler des éléments fongiques par la conservation systématique pendant 5 jours au lieu de 48 heures).[1] Tout résultat positif doit être communiqué dans les meilleurs délais au SRA pour être transmis aux équipes de greffe. Ils ont tous un épanchement péritonéal

30 B Barrou EFPMO Juin 2010 Recommandations ¤ Sur le site de greffe : - au bloc opératoire : * un prélèvement systématique du PTA à louverture du conteneur pour une culture bactériologique et mycologique (milieu de Sabouraud additionné dantibiotiques) En cas de croissance dune levure, identification de lespèce indispensable (résistance aux azolés). Si le prélèvement du PTA est positif : 1) Tout résultat positif doit être communiqué dans les meilleurs délais au SRA pour être transmis aux autres équipes de greffe, au référent de léquipe de greffe locale et au Correspondant Local de Biovigilance selon la procédure de létablissement. 2) Localement discuter dune thérapeutique, le cas échéant, en collaboration avec le CNRMA. 3) Faire procéder à lanalyse du liquide des redons ( avec un prélèvement destiné au laboratoire de mycologie) tous les jours jusquà lablation du ou des redons. 4) Dans certaines circonstances, faire réaliser si nécessaire un prélèvement de contrôle de qualité sur un lot identique de PTA !!!! Ce nest pas suffisant Nattendez pas que le PTA soit + pour mettre les redons en culture A-t-on déjà contrôlé les milliards de poches de sérum phy ?

31 B Barrou EFPMO Juin 2010 Recommandations Surveillance échographique rapprochée dans les 3 premiers mois Pontage de décharge pré-emptif dans le traitement chirurgical des artérites, que lon ait recours ou non à la transplantectomie Pontage avec quoi ? Quand ? Collaboration au cas par cas entre chirurgien vasculaire et le chirurgien transplanteur

32 B Barrou EFPMO Juin 2010 Ce que lon ne peut pas recommander La positivité dun PTA+ conduisant obligatoirement à : –Un traitement anti-fongique pré-emptif –de durée déterminée

33 B Barrou EFPMO Juin 2010 Ce que lon propose Suivi prospectif des PTA+ à Candida: –évaluation du receveur à 3 mois par fiche

34 B Barrou EFPMO Juin 2010 Suivi des prélèvements + à Candida Receveur: bilan à 3 mois Prénom Nom Date de la greffe Traitement IS Diabète Traitement antifongique préemptif: Molécule Du au Infection à Candida O/N Artérite Abcès Urinome Autre Date du diagnostic Moyen diagnostic Traitement antifongique curatif Molécule Du au Traitement chirurgical O/N Greffon en place avec pontage Transplantectomie sans pontage Transplantectomie avec pontage Anapath O/N Vivant Créatinine DCDcause du décès Fiche incluse dans cristal V2? B Barrou EFPMO Juin 2009

35 B Barrou EFPMO Juin 2010 Conclusion Anévrysme infectieux de lartère du greffon : –rarissime mais gravissime Meilleur traitement préventif : –Moins de monde dans les salles dop –Pas douverture incontrôlée des lumières digestives et aériennes


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