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Les dérivés nitrés Propriétés Les dérivés nitrés sont de puissants vasodilatateurs artériels et veineux. Laction vasodilatatrice sexerce sur : Les artères.

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1 Les dérivés nitrés Propriétés Les dérivés nitrés sont de puissants vasodilatateurs artériels et veineux. Laction vasodilatatrice sexerce sur : Les artères coronaires (uniquement sur les artères saines et en cas de spasme coronarien) Les gros troncs artériels surtout Les vaisseaux périphériques

2 Mécanismes daction, pharmacocinétique Les dérivés nitrés agissent sur les fibres musculaires lisses des parois vasculaires, artérielles et veineuses. Dans lorganisme, ils libèrent des molécules de monoxyde dazote (NO). La fixation du NO sue les cellules vasculaires induit la séquestration du calcium intra vasculaire et provoque la relaxation des fibres musculaires.

3 A faible dose : Ils ont une action vasodilatatrice sur le système veineux. A forte dose : Ils ont une action sur la vasodilatation artérielle. Effets obtenus : Il en résulte le stockage sanguin périphérique (augmentation de la capacité veineuse) avec comme conséquence une réduction du retour veineux (pré-charge du VG). Cela entraine une diminution du travail cardiaque (débit cardiaque diminué) et donc une diminution de la consommation en oxygène du cœur. La vasodilatation artérielle participe à la chute tensionnelle et diminue la post-charge du VG. Ils ont une action anti-spastique sur les parois vasculaires.

4 Caractéristiques pharmacocinétiques 3 caractéristiques : Grande rapidité daction, quasi-instantanée par voie sub-linguale Brève durée daction, qui peuvent être augmentée par lutilisation de formes + résistantes (dinitrate disosorbide), de formes orales LP ou voie transdermique ou IV continue. Un phénomène daccoutumance potentiel : lorganisme shabituant, la réactivité est diminuée, doù lutilisation de fenêtres thérapeutiques. En pratique, un intervalle libre de 8h est nécessaire, à la période de la journée la moins propice aux crises, en associant des thérapeutiques (ßbloquants, inhibiteurs calciques) qui permettent de maintenir une prévention efficace

5 Indications thérapeutiques Pour les formes à action prolongée : Prévention de la crise dangor TTT de linsuffisance cardiaque chronique G, en association. Pour les formes à action rapide (subling, IV) : TTT curatif de la crise dangor Insuffisance ventriculaire G, pdt la phase aiguë de lIDM. OAP

6 Contre -indications Association au sildénafil (Viagra®) et autres mdts des troubles de lérection : risque dhypotension majoré, accident coronarien aigu. Hypotension artérielle grave Collapsus cardiovasculaire État de choc Allergie

7 Effets indésirables La vasodilatation est à lorigine de rougeurs, flush facial, céphalées, hypotension orthostatique Laccoutumance expose à une diminution de réactivité et au choc dhypotension Lintoxication est très rare (défaut doxygénation et cyanose). Lantidote utilisé est le bleu de méthylène : prise en charge en milieu spécialisé.

8 Conduite de traitement Linitiation de traitement doit être progressif en raison des risques dhypotension ortho et des céphalées Pas dinterruption brutale Les cp daction immédiate doivent être croqués et mastiqués le + lgtps possible, en évitant davaler la salive;ils ne doivent pas être tenus lgtps en main Dautres cp (risordan®, sorbitate®) se présentent en cp à laisser fondre sous la langue. Instauration dune fenêtre thérapeutique adaptée au patient Bon usage du dispositif transdermique : – Appliquer après la toilette, sur une zone de faible pilosité de la paroi du thorax, en pressant une dizaine de secondes – Peau sèche et non irritée – Changer dendroit tous les jours – La diffusion du principe actif se poursuit après retrait du dispositif (1h environ)

9 Les principaux médicaments A. Dérivés nitrés daction immédiate par voie sublinguale : Trinitrine : TINITRINE SIMPLE ; NATISPRAY ; NATISPRAY FORT … Isorbide dinitrate : ISOCARD SPRAY… B. Dérivés nitrés daction prolongée par voie orale : Isorbide dinitrate :RISORDAN (dinitrate disosorbide); LANGORAN LP… C. Dérivés nitrés daction prolongée par voie transdermique : Trinitrine : CORDIPATCH ; DIAFUSOR ; DISCORTRINE ; EPINITRIL ; NITRIDERM TTS ; TRINIPATCH… D. Dérivés nitrés par voie injectable : Isorbide dinitrate : RISORDAN injectable… Trinitrine : LENITRAL injectable…

10 RISORDAN Catégorie et propriétés La molécule du RISORDAN est lisosorbide dinitrate. Dérivés nitrés anti-angoreux. Réduction des besoins en O2 du myocarde Indications Crises dangor (curatif ou préventif). OAP (en association) Insuffisance cardiaque IDM en phase aiguë (forme injectable) Surveillance de ladministration Atteinte progressive de la posologie efficace assurer des conditions optimales administration de ces médicaments. 3 modes dadministration: Sublinguale : action rapide mais courte : 2 min environ, pdt 1h environ Voie orale : action prolongée sur 4 à 6h Injectable (10mg/10ml) : SAP (seringue auto pulsée) en continu. Il convient de vérifier lavancement de celle-ci: les appareils peuvent tomber en panne. Linfirmier doit noter la date de début dinjection sur la SAP. Slce du cathéter : rougeur, chaleur, douleur, œdème, retour veineux.

11 RISORDAN (suite) Surveillance de lefficacité Pas de signe dangor. Surveillance des effets indésirables céphalées, bouffées vasomotrices, surtout lors des 1éres prises, Hypotension chez les personnes âgées Hypotension orthostatique Troubles digestifs Érythème (vasodilatation cutanée). Perf : slce de la fréquence cardiaque (tachycardie ou bradycardie), la TA, la pression artérielle pulmonaire et la pression veineuse centrale : prise en charge dans service de réa ou soins intensifs. Rôle éducatifExplication au patient des indications, des effets secondaires, du mode dadministration spécifique. La consommation dalcool qui majore les risques dhypotension et de flushs cutanés est à éviter. Précautions demploi NE PAS ARRÊTER BRUTALEMENT LE TRAITEMENT. En cas de cyanose sans pneumopathie, rechercher une méthémoglobinémie Ne pas utiliser lors de la grossesse ou de lallaitement

12 Lenitral catégories et propriétés Molécule : trinitrine Classe thérapeutique : dérivés nitrés,anti angineux Mode d'action : la trinitrine est un vasodilatateur à prédominance veineuse. Elle réduit le retour veineux, diminue la pression intracardiaque et le travail cardiaque et redistribue le flux coronarien vers les zones ischémiées. indicationsTraitement préventif et curatif des crises d'angor Insuffisance cardiaque OAP surveillance de l'administration Voie sublinguale : 1 à 2 cp : croqués et mastiqués le + lgtps possible, en évitant davaler la salive ou 1 à 2 pulv (ss la langue) en cas de crise. La position assise est recommandée Voie orale : 5 à 30 mg / j : les gélules doivent être avalées sans être sucées, croquées ou ouvertes. Voie percutanée:pommade ou adhésif Voie injectable : 20 à 50 µg/mn à la seringue électrique. Sous surveillance constante de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. Administration toujours a débit constant. surveillance de l'efficacité Amélioration de létat clinique On peut surveiller en continu les pressions de remplissage par une sonde de Swan-ganz.

13 Lenitral (suite) surveillance des effets indésirables Céphalées, bouffées de chaleur en début de TTT surtout Hypotension artérielle chez PA Hypotension orthostatique Erythème Troubles digestifs rôle éducatifExplications au patient des effets indésirables, des interactions médicamenteuses, préconiser un arrêt du tabagisme, une correction des habitudes alimentaires: au niveau des lipides, graisses saturées, cholestérol, acides gras polyinsaturés (d'origine végétale et marine), fruits frais et légumes, nombre de calories, sel et alcool et une activité physique régulière précautions d'emploi NE PAS ARRÊTER BRUTALEMENT LE TRAITEMENT. En cas de cyanose sans pneumopathie, rechercher une méthémoglobinémie Ne pas utiliser lors de la grossesse ou de lallaitement

14 Nitriderm TTS Catégorie et propriétés Molécule : Trinitrine Classe thérapeutique : Dérivés nitrés antiangoreux en patch. Facilite le travail du cœur : dilatation des veines, des artères (à forte dose), Prévention des spasmes des artères coronaires. Le dispositif transdermique contient la substance active qui traverse la peau, passe par le sang, et peut agir sur le cœur et les vaisseaux. IndicationsPrévention de langine de poitrine. Surveillance de ladministration Le dispositif doit être collé sur la peau en un endroit sain, sec et propre où la pilosité est rare (paroi latérale du thorax par exemple). Pour une bonne adhésivité, il est utile de bien appliquer le dispositif en pressant une dizaine de secondes avec la paume de la main. Après la durée d'application prescrite, retirer et jeter le dispositif utilisé, puis prendre soin d'appliquer le nouveau dispositif à un autre endroit. Ne recoller un dispositif au même endroit qu'après plusieurs jours, pour éviter les phénomènes d'irritation locale. En cas de décollement spontané, il convient de remettre en place un nouveau dispositif (à un autre endroit). Ne pas couper les dispositifs. Surveillance de lefficacité Pas de signes dangor (douleur thoracique…).

15 Nitriderm TTS (suite) Surveillance des effets indésirables Céphalées surtout lors des premières prises, nausées, vomissements, hypotension orthostatique, bouffées de chaleur, Certaine personnes peuvent présenter une hypotension artérielle qui peut se traduire par des malaises. Des réactions cutanées sont possible. Rôle éducatifLapplication des dispositifs transdermiques doit être réalisé sur peau sèche et non irritée et le site régulièrement changé. Eviter de toucher le produit du patch et bien le coller (sur la paroi latérale du thorax) Dater le patch Retirer lancien patch avant den remettre un nouveau Ne pas interrompre brutalement le traitement. Précautions demploi Contre-indiqué en cas dallergies aux dérivés nitrés ou a la nitroglycérine, en cas danémie sévère Pour les sujets âgés la prise doit se faire sous contrôle médical. En cas de grossesse ou allaitement, consulter le médecin avant de prendre le traitement. Pour les conducteurs ou utilisateurs de machines, Avertir des risques. Lutilisation prolongée de Nitriderm TTS peut nécessiter une augmentation des doses (suivi par examens réguliers)

16 Rôle infirmier : Il convient dexpliquer au patient les contraintes de ce traitement : Absorption de boissons alcoolisées déconseillée. Pas dinterruption brutale du traitement. Il est préférable de prendre les médicaments à action immédiate en position assise afin déviter lhypotension orthostatique. Conserver les médicaments dans leur emballage dorigine, à labri de la chaleur et la lumière. Prendre un comprimé sublinguale 5 à 15 minutes avant toutes activité susceptible de déclencher une crise angineuse (sur PM). Prudence sil conduit un véhicule motorisé. Informer le médecin si les effets gênants du mdt sont intenses ou sils persistent Tjs porter son spray ou ses cp sur soi en cas de besoin et prévenir lentourage Les spray doivent être administrés sous la langue


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