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TROUBLES DE LHUMEUR Épisode dépressif Épisode maniaque Troubles thymiques.

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1 TROUBLES DE LHUMEUR Épisode dépressif Épisode maniaque Troubles thymiques

2 Épisode dépressif 1. Sémiologie 2. Formes cliniques 3. Le risque suicidaire 4. Diagnostics différentiels 5. Évolution- Cadres nosographiques 6. Hypothèses étiologiques 7. Prise en charge

3 Épisode dépressif- sémiologie Humeur dépressive 1. Tristesse intense et permanente, douleur morale 2. Anesthésie affective 3. Colère, irritabilité 4. Anxiété 5. Idées suicidaires +++

4 Épisode dépressif- sémiologie Contenus négatifs de la pensée 1. Vision négative de soi: auto dévalorisation, culpabilité, sentiment dincapacité, dinutilité 2. Vision négative des autres,du monde: sentiment dêtre incompris, idée de négation du monde, isolement… 3. Vision négative de lavenir: désespoir, idées dincurabilité, pessimisme

5 Épisode dépressif- sémiologie Perte de l élan vital 1. Passivité, apathie, perte dénergie: toute activité vécue comme inutile 2. Apragmatisme: perte de linitiative à laction 3. Anhédonie: incapacité à éprouver du plaisir 4. Aboulie: inhibition de la volonté, de la motivation 5. Perte des intérêts

6 Épisode dépressif- sémiologie Ralentissement psychomoteur 1. Asthénie, fatigue, épuisement: sensation de lourdeur, defforts incessants. 2. Ralentissement moteur: bradyphémie, bradykinésie, hypomimie/amimie, aprosodie, perte de lélan vital, isolement, inactivité, clinophilie, incurie 3. Ralentissement psychique - Bradypsychie, pauvreté du discours, monoidéisme, ruminations, indécision - Perception dun ralentissement du temps - Troubles de la mémoire, de la concentration

7 Épisode dépressif- sémiologie Retentissement somatique 1. Sommeil: insomnie dendormissement ou matinale précoce, ou hypersomnie 2. Appétit: anorexie, hyperphagie plus rare 3. Sexualité: perte de libido, impuissance, frigidité 4. Végétatif: douleurs, constipations, hypotension, palpitations, bouche sèche…= au 1er plan chez les pers. âgées.

8 Épisode dépressif majeur (DSM IV) Au moins 5 symptômes, pendant au moins 2 semaines, avec changement par rapport au fonctionnement antérieur, au moins 1 des 2 1ers= humeur dépressive ou perte dintérêt, de plaisir. 1. Humeur dépressive (tous les jours, toute la journée) 2. Perte dintérêt, de plaisir (toutes activités, TLJ) 3. Perte ou gain de poids ou diminution/augmentation de lappétit (TLJ) 4. Insomnie ou hypersomnie (TLJ) 5. Agitation ou RPM (TLJ, perçu par autres) 6. Fatigue, perte dénergie (TLJ) 7. Dévalorisation, culpabilité excessive et inappropriée(TLJ) 8. Diminution de aptitude à penser, à se concentrer, indécision (TLJ) 9. Pensées des mort, idées suicidaires, TS

9 Épisode dépressif majeur (DSM IV) Ne répond pas aux critères dun état mixte Souffrance cliniquement significative ou altération du fonctionnement social Non induit par une substance toxique ou une affection médicale Non expliqués par un deuil (moins de 2 mois)

10 Épisode dépressif- formes cliniques Dépression stuporeuse Mélancolie délirante Dépression anxieuse Dépression atypique Dépression masquée

11 Épisode dépressif- formes cliniques Dépression stuporeuse - Inhibition totale de lactivité motrice - Malade immobile, mutique, non réactif à lenvironnement, prostré - Visage inexpressif, ou figé dans une expression douloureuse (oméga mélancolique) Peut aller jusquà la catalepsie: flexibilité cireuse, maintien des attitudes

12 Épisode dépressif- formes cliniques Mélancolie - Douleur morale intense, oméga mélancolique - Idées dépressives intenses: indignité, incurabilité, faute, punition, châtiment, honte, culpabilité, idées de ruine, autoaccusations impitoyables - Idées suicidaires: incessantes, seule solution - Ralentissement psychomoteur: max dans formes stuporeuses, parfois agitation dans formes anxieuses, parfois « souriante » - Altération de létat général+ réveils précoces

13 Épisode dépressif- formes cliniques Mélancolie délirante - Délire congruent à lhumeur: pauvre, imaginatif, intuitif, monothématique - Thèmes: culpabilité, honte universelle, punition divine, damnation éternelle, ensorcellement maléfique, métamorphose en animal repoussant ruine, néantisation « je nai plus de parents, de famille, de maison, dâme… » Hypocondriaque: souillure corporelle, contagiosité Syndrome de COTARD: négation dorgane, damnation, néantisation

14 Épisode dépressif- formes cliniques Dépression anxieuse : anxiété au 1er plan, agitation au lieu du ralentissement, sentiment de danger imminent, risque suicidaire majeur. Dépression atypique : sens français: bizarrerie, idées délirantes floues, incohérentes, froideur= DD avec schizophrénie sens anglo-saxon: hyperphagie, hypersomnie, lourdeur Dépression masquée : douleurs atypiques, fixes, persistantes; sans support organique, impotence fonctionnelle disproportionnée= surtout chez pers âgées.

15 Épisode dépressif- Le risque suicidaire 90 % de tentatives de suicide (TS) et 10% de suicides réussis décès par suicide par an déprimés= groupe à haut risque (35% suicides chez déprimés) Idées suicidaires (IS): à toujours rechercher chez les déprimés, malgré une réticence fréquente

16 Épisode dépressif- Le risque suicidaire Idées suicidaires: - Évocation passive de la mort comme soulagement - Idées passagères, que le sujet chasse - IS actives, qui simposent comme seule solution - Élaboration dun projet précis Conduites suicidaires: peu ou pas conscience de leur désir de mort (mise en danger)

17 Épisode dépressif- Le risque suicidaire Évaluation selon la biographie : Atcds personnels de TS, surtout violentes (noyades, pendaisons, armes à feu, défenestration) Age: TS +fréquentes chez les jeunes, suicides réussis + fréquents chez sujets âgés Sexe: TS + fréquentes chez femmes, suicides + fréquents chez hommes Atcds familiaux de suicides Isolement socio-professionnel, rupture affective, milieu rural Atcds somatiques

18 Épisode dépressif- Le risque suicidaire Évaluation selon la clinique: Dépression : risques ++ mélancolie, idées délirantes, anxiété importante, douleur morale telle que la mort serait le seul soulagement, syndrome présuicidaire (repli, inhibition agressivité, IS prégnantes) Schizophrénie : impulsivité bizarre et imprévisible, angoisse psychotique, hallucinations avec idées de mort, dépression Alcoolisme et toxicomanie : effet désinhibiteur du toxique

19 Épisode dépressif- Le risque suicidaire Hypothèses étiologiques: 1. psychologique: conjonction de pulsions agressives, du désir de mort, de culpabilité- cognition négatives 2. Biologique: dysfonctionnement sérotoninergique (baisse du 5HIAA cérébral) et activation de laxe hypothalamo-pituitaro- surrénalien (élévation du cortisol)

20 Épisode dépressif- diagnostics différentiels Tristesse normale: humeur triste suite à un événement, pas d autre symptôme (deuil: pathologique au-delà de 2 mois) Trouble anxieux: spectre proche, dépression comme complication Trouble de ladaptation: dépression dintensité légère en réponse à un événement, résolutif en moins de 15 jours Démence: troubles cognitifs chez pers âgées

21 Épisode dépressif- cadres nosographiques Épisode dépressif majeur Trouble bipolaire + Trouble unipolaire + à caractère saisonnier + à cycles rapides Trouble dysthymique + Trouble cyclothymique Dépression secondaire À pathologie psychique À pathologie somatique

22 Épisode dépressif- cadres nosographiques Épisode dépressif majeur (DSM) Épisode dépressif constitué selon DSM Doit durer plus de 15 jours Spécifications selon: Niveau de sévérité Existence de symptômes psychotiques Existence de symptômes mélancoliques, ou stuporeux, anxieux Présence de signes atypiques (hyperphagie, hypersomnie ou étrangeté, dépersonnalisation, incohérence, délire flou…) Modalités évolutives: récurrences, intervalles libres, chronique, saisons, post partum…

23 Épisode dépressif- cadres nosographiques Trouble bipolaire: notion de récurrence des troubles (manie, dépression), antécédent familiaux, type I, II, III + Trouble unipolaire: récurrence de dépressions, intervalles libres + à caractère saisonnier: rythmé par les saisons + à cycles rapides: plus de 4 épisodes par an Trouble dysthymique: épisode dépressif de faible intensité, chronique, durant au moins 2 ans, avec moins de 2 mois deuthymie (dépressions chroniques, personnalités dépressives) + Trouble cyclothymique: instabilité de lhumeur, évolution chronique.

24 Épisode dépressif- cadres nosographiques Dépression secondaire À une pathologie psychique : Schizophrénie dysthymique, trouble schizoaffectif Post psychotique (DD avec les E II des neuroleptiques) État limite / troubles de personnalité Troubles névrotiques/ troubles anxieux Conduites addictives: pendant intox, ou au sevrage- éthylisme secondaire à une dépression.

25 Épisode dépressif- cadres nosographiques Dépression secondaire À pathologie somatique : maladie chroniques, par poussées, ttt à vie, risque vital si récidives- signes dorganicité: confusion Neurologique: Parkinson, épilepsie, SEP, tumeur, AVC, traumatisme crânien Endocrinologie: Cushing, Addison, hypothyroïdie, diabète Maladies générales: lupus, cancers, hépatites… Infectieuse: tuberculose, syphilis, HIV… A la consommation de médicaments ( corticoïdes, oestrogènes, interféron…)

26 Épisode dépressif- cadres nosographiques Dépression endogène: étiologie génétique, faible impact des facteurs psychologiques, accès très « biologique » (douleur morale intense, anesthésie affective, intensité max le matin) Dépression psychogène: traumatisme affectif, sentiment dabandon, anxiété, max le soir Distinction ancienne, plutôt argument prédictif de lévolution vers des troubles récurrents de lhumeur.

27 Épisode dépressif- cadres nosographiques Aux différents âges de la vie 1. Chez lenfant: baisse du rendement scolaire, irritabilité, isolement… 2. Chez ladolescent: risques importants (toxicomanie, suicides, échec scolaire. 3. Chez le sujet âgé: agitation anxieuse, idées délirantes hypocondriaques, pseudo-démentiel, idées de ruine, dindignité, négation dorgane.. Chez la femme: 1. Période de pré-ménopause 2. Syndrome pré-menstruel 3. Post partum: baby-blues, psychose

28 Épisode dépressif- Hypothèses étiologiques Hypothèses génétiques: hérédité complexe, chromosomes 11, 18, 21 Hypothèses biologiques: dopamine, noradrénaline, sérotonine, baisse du cortisol… Hypothèses psychodynamiques: culpabilité et surmoi, narcissisme et idéal du moi, dimension agressive- identification à un parent exigeant et critique « tyran à lintérieur » Hypothèses sociologiques: événement stressant perte: deuil, séparation ou promotion: prof,naissance Hypothèses cognitives: cognitions négatives, anticipation négative, généralisation…

29 Épisode dépressif- prise en charge Hospitalisation: quand ? - Risque suicidaire Retentissement somatique important - Accès mélancolique stuporeux, délirant ou agité - Trouble psychotique associé - Isolement affectif, contexte social précaire Si refus: HDT Ambulatoire: quand ? - Bonne collaboration avec lentourage - Assurance de la bonne observance - Pas de signe de gravité - Faire ordo de courte durée, consultations rapprochées

30 Épisode dépressif- prise en charge Bilan bio: cause orga, retentissement, CI aux ttt Traitement médicamenteux: 1. Antidépresseur: monothérapie, per os ou IV, délai daction 15-21j, ttt de 6 mois à 1 an +++risques: virage maniaque, levée dinhibition 2. Anxiolytiques: surtout pour éviter le risque suicidaire (j7-15)- BZD (xanax) ou NLP (tercian) 3. Hypnotiques: rétablir le sommeil (imovane ou théralène)

31 Épisode dépressif- prise en charge Surveillance: 1. Tolérance du ttt: hypoTA: conseils au lever, heptamyl ou praxinor Sécheresse de bouche: hydratation, hygiène, sulfarlem Constipation: forlax ou movicol Troubles de vue: régresse à la baisse du ttt Tremblements: beta- 2. Évolution de la maladie Efficacité attendue vers J21, ttt prolongé pour éviter les rechutes Risque de PAA suicidaire et recrudescence anxieuse avant, surveillance+++ Risque de virage maniaque, surveiller+++ et arrêt des AD

32 Épisode dépressif- prise en charge Différentes classes dantidépresseurs 1. Tricycliques: Éliminer les contre- indications: TDR, TDC, ischémie, hypertrophie prostate, glaucome angle fermé Ex: Anafranil, augmentation progressive 150 mg/j 2. Sérotoninergiques: peu de CI, meilleure tolérance. Ex: Prozac, deroxat, zoloft, seropram… 3. Nouveaux: efficacité des TC et tolérance des séro Ex: Effexor: 150 mg, augmentation progressive 4. IMAO: sélectifs, plus faciles à utiliser Ex: Moclamine (150 mg*3/j) 5. Sédatifs et anxiolytiques: dans les formes anxieuses Ex: Athymil (30à 60mg/j), norset (15 à 30 mg/j)

33 Épisode dépressif- prise en charge Psychothérapie: de soutien, psychodynamique ou cognitive - Bonne relation thérapeutique, rassurer, informer - Psychody: interface passé-présent, effets sur la structure psychique, à long terme - Cognitif: + bref, apprentissage, modifier les cognitions négatives, très participative Prophylaxie des rechutes de MMD

34 Épisode dépressif- prise en charge Electrochocs ou ECT ou sismothérapie: Indications: - Mélancolie stuporeuse, délirante, agitée - Anorexie ou insomnie totale - Dépression pseudo-démentielle du s.âgé - Dépression du post-partum - Dépression résistante à 3 ttt bien conduits CI: anesthésie, cardiaques, trouble coag, risques liés à lhyperpression intra-cranienne Modalités: 2-3 séances/ S (8/12 en tout), à adapter à lévolution

35 Épisode maniaque 1. Sémiologie 2. Formes cliniques 3. Évolution- Cadres nosographiques 4. Prise en charge

36 Épisode maniaque- sémiologie Humeur: - euphorie, ludique - versatilité de lhumeur (rires aux larmes…); souvent colère, irritabilité, agressivité humeur chaotique, fluctuante - hyperesthésie affective Moteur: Agitation avec hypermimie, hyperactivité stérile, infatigable, augmentation dénergie comportements inadaptés: désinhibition, familiarité, dépenses inconsidérées, présentation débraillée Instinctuel: insomnie sans fatigue, hyperphagie, alcool, sexualité débridée, S. végetatifs

37 Épisode maniaque- sémiologie Psychique: - tachypsychie, fuite des idées, logorrhée, graphorrhée (« ça tourne trop vite dans la tête »), hypermnésie - Distractibilité, coq à lâne - Hypersyntonie: hyperréactivité+hyperréceptivité - Jeux de mots, associations par assonances, pensée désordonnée, diffluente, perte des facultés de synthèse Contenu de pensée: - Vision positive du moi: surestimation, toute puissance, mégalomaniaque - Vision positive du monde: sentiment de communion avec le monde - Vision positive de lavenir: optimisme, projets irréalistes - Trouble du jugement: non conscience du trouble

38 Épisode maniaque – formes cliniques État mixte: - Intrication stable de symptômes maniaques et dépressifs (hyperactivité avec humeur dépressive) - Alternance de symptômes maniaques et dépressifs, dun jour à lautre Hypomanie: forme atténuée de manie, créativité, accroissement des performances, insomnie Manie délirante: polymorphe, mécanisme intuitif et imaginatif, thèmes mégalomaniaques (mystique, filiation, amoureux), congruent à lhumeur

39 Épisode maniaque – formes cliniques Manie atypique: signes du registre schizophrénique associés Fureur maniaque: agitation agressive et violente, risques mortels sans ttt Manie confuse: désintérêt pour les repères temporo-spatiaux

40 Épisode maniaque- Évolution- Cadres nosographiques Un épisode maniaque signe lentrée dans un trouble bipolaire type I, risque++ de récidive, rechercher atcds perso+familiaux Lhypomanie: - Associée à dépressions: type II - Virage sous AD: type III - Hyperthymie: état hypomaniaque permanent Secondaires: toxiques: alcool (ivresse/sevrage), amphétamines, LSD…, médicaments (corticoïdes, L dopa, AD..) organique: neuro (frontal: AVC, tumeurs, démences)-endoc (Cushing, hyperthyroïdie, diabète..) Psychiatrique: BDA, SCZ dysthymique, hystérie, psychopathe

41 Épisode maniaque- Prise en charge Urgence psychiatrique Hospitalisation++ Si refus des soins: HDT, si dangerosité: HO Mesure de protection des biens: sauvegarde de justice Bilan somatique: recherche de cause orga, retentissement, CI du ttt

42 Épisode maniaque- Prise en charge traitement 1. général: réhydrater, arrêt des toxiques, repos au calme (chambre fermée), le moins de stimulations possibles 2. Neuroleptiques incisifs et sédatifs: en IM si agitation au début, puis per os - ex: zyprexa: 10 à 20 mg/j ou risperdal: 4à6 mg/j+ tercian: 50à 100 mg*3/j 3. Thymorégulateurs: à la fois curatif de laccès et préventif des TBP 4. BZD anxiolytique: ex, Rivotril

43 Épisode maniaque- Prise en charge Surveillance: Effets II: température, TA, pouls, dyskinésies, transit, urines Efficacité: sommeil bon repère, risques de mauvaise observance Évolution: risques de virage dépressif, de rupture de ttt pour rechercher le bien être, conséquences sociales graves

44 Troubles thymiques Questions à se poser: 1. Cause organique, toxique ou psychiatrique ? 2. Existent-ils des atcdts personnels de troubles thymiques? Quel ttt? Observance? 3. Si oui, le mode évolutif est il périodique ou chronique ?

45 Troubles thymiques 1. Évolution périodique: maladie maniaco-dépressive Troubles bipolaires - Type I: alternance dEDM et dépisodes maniaques ou mixtes; avec intervalles libres (IL) asymptomatiques - Type II: alternance dEDM et dépisodes hypomaniaques - Type III: alternance dEDM et dépisodes (hypo) maniaques survenant sous AD (virages), ou EDM récurrents avec atcds familiaux de bipolarité Cycles rapides: > 4 épisodes par an Saisonnière: D en automne/hiver, manie en printemps/été

46 Troubles thymiques Troubles unipolaires (dépressions récurrentes): EDM récurrents, sans atcdt de manie, dhypomanie, ni perso ni familiaux 2. Évolution chronique: troubles de lhumeur persistants Cyclothymie: instabilité persistante de lhumeur, épisodes hypomaniaques et dépressifs mineurs, durant plus de 2 ans, avec moins de 2 mois dIL Dysthymie: humeur dépressive toute la journée, pendant au moins 2 ans, plus de 1 jour sur 2 (personnalité dépressive, dépression chronique)

47 Troubles thymiques Thymorégulateurs Indications: 1. préventif - 2è accès maniaque ou dépressif - 1er accès M ou D, avec atcdts familiaux - Pr certains: 1er accès M isolé - Schizophrénies dysthymiques 2. curatif: accès maniaque Lithium: téralithe 250 et LP 400 Tégretol: LP 200 ou LP 400 (200 à800 mg/j) Dépakine, dépakote, dépamide 300 (1à 4 cp/j) Nouveaux: zyprexa, trileptal, lamictal buts: allonger les IL, atténuer la gravité et la durée des rechutes Importance de léducation: sommeil, alcool, toxiques, s. de rechute, ttt

48 Troubles thymiques Le lithium Formes: téralithe 250 mg (1 cp*3/j) et LP 400mg (1 à 3 cp, 1 prise le soir), adaptation par ½ cp en fonction de lithiémie précautions: - sel: régime normosodé, CI de médicaments (AINS, diurétiques..) - Contraception - Informer sur S de surdosage: tremblements, céphalées, vomissements, soif, asthénie, vertiges… - Dosage réguliers E II: digestifs, psy (sédation, émoussement), neuro, prise de poids, goitre thyroïdien+/- hypoT, néphro (diabète insipide, sd néphrotique), acc cardiaques, hémato, cutané (acné, psoriasis) Bilan pré:NFS, VS- fn rénale, iono- glycémie, calcémie- protéinurie- T4, TSH- ECG- bHCG Suivi: dosage le matin de J7, lithiémie entre 0.8 et 1.2, toutes les S pdt 1er mois, puis ts les mois pdt 3 M, puis ts les 2M- TSH / 6 M


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