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Glaucomes Docteur GRIMALDI Sébastien Assistant spécialiste Service dOphtalmologie Centre Hospitalier de Gonesse.

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1 Glaucomes Docteur GRIMALDI Sébastien Assistant spécialiste Service dOphtalmologie Centre Hospitalier de Gonesse

2 Définition Neuropathie optique chronique progressive. Neuropathie optique chronique progressive. Pouvant aboutir à la cécité. Pouvant aboutir à la cécité. Caractérisée par une excavation pathologique de la tête du nerf optique avec déficits consécutifs du champ visuel. Caractérisée par une excavation pathologique de la tête du nerf optique avec déficits consécutifs du champ visuel. Apoptose des cellules ganglionnaires. Apoptose des cellules ganglionnaires. Pathologie multifactorielle dont hypertonie oculaire : principal facteur de risque, le seul accessible à un traitement. Pathologie multifactorielle dont hypertonie oculaire : principal facteur de risque, le seul accessible à un traitement. Due à résistance à lécoulement de lhumeur aqueuse au niveau du trabéculum juxta-canaliculaire. Due à résistance à lécoulement de lhumeur aqueuse au niveau du trabéculum juxta-canaliculaire.

3 Physiologie de lhumeur aqueuse Production au niveau du corps ciliaire. Production au niveau du corps ciliaire. Passage au travers de louverture pupillaire entre le plan postérieur de liris et la capsule antérieure du cristallin. Passage au travers de louverture pupillaire entre le plan postérieur de liris et la capsule antérieure du cristallin. 2 voies dévacuation : 2 voies dévacuation : - conventionnelle (80%) : résorption au niveau de langle iridocornéen (AIC) au niveau du trabéculum puis le canal de Schlemm et enfin les veines épisclérales. - conventionnelle (80%) : résorption au niveau de langle iridocornéen (AIC) au niveau du trabéculum puis le canal de Schlemm et enfin les veines épisclérales. - alterne (20%) : uvéosclérale. - alterne (20%) : uvéosclérale.

4 Voie conventionnelle

5 Anatomie du nerf optique

6 Classification des glaucomes Selon lâge : congénital, juvénile et de ladulte. Selon lâge : congénital, juvénile et de ladulte. Selon la présentation clinique : formes aiguë, subaiguë et chronique. Selon la présentation clinique : formes aiguë, subaiguë et chronique. Selon le degré douverture de lAIC : ouvert, fermé, forme mixte. Selon le degré douverture de lAIC : ouvert, fermé, forme mixte. Selon létiologie : glaucomes primaires (80%) et secondaires (20%). Selon létiologie : glaucomes primaires (80%) et secondaires (20%). Selon le mécanisme : obstacles prétrabéculaire, trabéculaire et post-trabéculaire. Selon le mécanisme : obstacles prétrabéculaire, trabéculaire et post-trabéculaire. Selon lanatomie : associés à des maladies de la cornée, de liris, du cristallin,… Selon lanatomie : associés à des maladies de la cornée, de liris, du cristallin,…

7 Glaucome primitif à angle ouvert

8 Généralités 50 à 70% de lensemble des glaucomes. 50 à 70% de lensemble des glaucomes. Prévalence : 0,5 à 1% de la population et une des 3 premières causes de cécité après la rétinopathie diabétique et la DMLA en Europe et en Amérique du Nord. Prévalence : 0,5 à 1% de la population et une des 3 premières causes de cécité après la rétinopathie diabétique et la DMLA en Europe et en Amérique du Nord. Facteurs de risque : myopie forte, antécédents familiaux, diabète, âge et ethnie. Facteurs de risque : myopie forte, antécédents familiaux, diabète, âge et ethnie. Facteur favorisant docclusion veineuse centrale de la rétine. Facteur favorisant docclusion veineuse centrale de la rétine.

9 Diagnostic(1) Maladie silencieuse et découverte le plus souvent par dépistage lors dun examen systématique. Maladie silencieuse et découverte le plus souvent par dépistage lors dun examen systématique. AV de loin et de près. AV de loin et de près. Mesure de la PIO au tonomètre de Goldmann : 21mmHg à au moins 2 reprises. Mesure de la PIO au tonomètre de Goldmann : 21mmHg à au moins 2 reprises. Courbe de PIO si besoin. Courbe de PIO si besoin. Pachymétrie cornéenne avec facteurs de correction. Pachymétrie cornéenne avec facteurs de correction.

10 Mesure de la PIO

11 Diagnostic(2) Examen au biomicroscope : profondeur de la CA (méthode de Van Herick), PEC, rubéose irienne, faisceau de Krukenberg, atrophie irienne, Tyndall inflammatoire, embryotoxon postérieur, cataracte intumescente,… Examen au biomicroscope : profondeur de la CA (méthode de Van Herick), PEC, rubéose irienne, faisceau de Krukenberg, atrophie irienne, Tyndall inflammatoire, embryotoxon postérieur, cataracte intumescente,…

12 Chambre antérieure étroite

13 Diagnostic(3) Gonioscopie : classification de Shaffer avec degré douverture de langle coté de 0 à 4, pigmentation, ligne de Sampoelesi, synéchies périphériques antérieures, néovaisseaux,… Gonioscopie : classification de Shaffer avec degré douverture de langle coté de 0 à 4, pigmentation, ligne de Sampoelesi, synéchies périphériques antérieures, néovaisseaux,…

14 Gonioscopie

15 Diagnostic(4) Examen de la papille optique avec au mieux clichés stéréoscopiques. Examen de la papille optique avec au mieux clichés stéréoscopiques. Signes orientant vers une papille glaucomateuse : Signes orientant vers une papille glaucomateuse : - excavation augmentant de taille verticalement. - excavation augmentant de taille verticalement. - règle ISNT non respectée. - règle ISNT non respectée. - encoche sur lanneau neurorétinien. - encoche sur lanneau neurorétinien. - exclusion dun vaisseau circumlinéaire. - exclusion dun vaisseau circumlinéaire. - pâleur papillaire. - pâleur papillaire. - hémorragies papillaires. - hémorragies papillaires. - atrophie péripapillaire de type β. - atrophie péripapillaire de type β.

16 Atteinte de la structure

17 Diagnostic(5) Disparition des fibre optiques rétiniennes sur les clichés anérythres avec filtre bleu. Disparition des fibre optiques rétiniennes sur les clichés anérythres avec filtre bleu. Analyseurs de papille (GDx, HRT, OCT) avec mesure quantitative de lépaisseur des fibres optiques. Analyseurs de papille (GDx, HRT, OCT) avec mesure quantitative de lépaisseur des fibres optiques.

18 Mesure RNFL avec lOCT

19 Diagnostic(6) Champ visuel automatisé (Humphrey ou Octopus): déficits glaucomateux débutants à type de ressaut nasal, scotome paracentral, Bjerrum puis évoluant vers des déficits arciformes supérieur et inférieur avec menace du point de fixation. Champ visuel automatisé (Humphrey ou Octopus): déficits glaucomateux débutants à type de ressaut nasal, scotome paracentral, Bjerrum puis évoluant vers des déficits arciformes supérieur et inférieur avec menace du point de fixation. Tests précoces : périmétrie bleu-jaune, FDT. Tests précoces : périmétrie bleu-jaune, FDT.

20 Atteinte fonctionnelle

21 Diagnostics différentiels HTO isolée ou glaucome débutant ? HTO isolée ou glaucome débutant ? Glaucome à pression normale : patients âgés, facteurs vasculaires (+++). Glaucome à pression normale : patients âgés, facteurs vasculaires (+++). Glaucome chronique par fermeture de langle et forme mixte : goniosynéchies,chambre antérieure étroite. Glaucome chronique par fermeture de langle et forme mixte : goniosynéchies,chambre antérieure étroite. Glaucomes secondaires à une pathologie oculaire : pseudo-exfoliatif, pigmentaire, uvéitique, traumatique, néovasculaire, syndrome iridocornéen, cristallin, malin,… Glaucomes secondaires à une pathologie oculaire : pseudo-exfoliatif, pigmentaire, uvéitique, traumatique, néovasculaire, syndrome iridocornéen, cristallin, malin,… Glaucomes secondaires à des pathologies générales : élévation de la pression veineuse épisclérale, cortisonique,… Glaucomes secondaires à des pathologies générales : élévation de la pression veineuse épisclérale, cortisonique,…

22 Glaucome néovasculaire

23 But du traitement Baisse de la PIO. Baisse de la PIO. Obtenir la PIO cible : PIO sous traitement pour laquelle tous les paramètres restent stables. Obtenir la PIO cible : PIO sous traitement pour laquelle tous les paramètres restent stables. Afin de préserver le nerf optique. Afin de préserver le nerf optique.

24 Traitement médical En première intention par collyres en monothérapie, switch puis associations de molécules : En première intention par collyres en monothérapie, switch puis associations de molécules : - protaglandines. - protaglandines. - β-bloquants. - β-bloquants. - adrénergiques α2-agonistes. - adrénergiques α2-agonistes. - inhibiteurs locaux de lanhydrase carbonique. - inhibiteurs locaux de lanhydrase carbonique. - parasympathomimétiques. - parasympathomimétiques.

25 Traitement par laser Alternative en attente de la chirurgie ou dintolérance au traitement médical : trabéculopastie au laser Argon (TRLA) ou sélective (SLT). Alternative en attente de la chirurgie ou dintolérance au traitement médical : trabéculopastie au laser Argon (TRLA) ou sélective (SLT).

26 Traitement chirurgical But : créer une fistule avec évacuation de lhumeur aqueuse au niveau dune bulle de filtration sous- conjonctivale en court circuitant le trabéculum qui est réséqué : But : créer une fistule avec évacuation de lhumeur aqueuse au niveau dune bulle de filtration sous- conjonctivale en court circuitant le trabéculum qui est réséqué : - dans sa pleine épaisseur : trabéculectomie perforante. - dans sa pleine épaisseur : trabéculectomie perforante. - seulement dans sa partie fonctionnelle : sclérectomie profonde non perforante. - seulement dans sa partie fonctionnelle : sclérectomie profonde non perforante. Avantages des techniques non perforantes entrainant moins de complications mais en utilisant des antimitotiques et goniopunctures. Avantages des techniques non perforantes entrainant moins de complications mais en utilisant des antimitotiques et goniopunctures.

27 Trabéculectomie perforante

28 Bulle de filtration

29 Surveillance Tous les 6 mois à vie en cas de glaucome stabilisé ou contrôles plus fréquents si non contrôlé. Tous les 6 mois à vie en cas de glaucome stabilisé ou contrôles plus fréquents si non contrôlé. Examen complet : Examen complet : - observance et tolérance du traitement. - observance et tolérance du traitement. - AV. - AV. - PIO. - PIO. - examen de la papille au FO. - examen de la papille au FO. - champ visuel automatisé. - champ visuel automatisé. - analyseurs de papille et des fibres optiques. - analyseurs de papille et des fibres optiques.

30 Glaucome primaire aigu par fermeture de langle

31 Généralités (1) Urgence ophtalmologique. Urgence ophtalmologique. Plus fréquent chez la femme et le sujet après 40 ans avec un pic entre 55 et 70 ans. Plus fréquent chez la femme et le sujet après 40 ans avec un pic entre 55 et 70 ans. Mécanisme de bloc pupillaire : adossement de la face postérieure de liris à la face antérieure du cristallin entrainant bombement antérieur de la racine de liris provoquant un blocage prétrabéculaire et la fermeture de langle. Mécanisme de bloc pupillaire : adossement de la face postérieure de liris à la face antérieure du cristallin entrainant bombement antérieur de la racine de liris provoquant un blocage prétrabéculaire et la fermeture de langle.

32 Bloc pupillaire

33 Généralités (2) Facteurs prédisposants : Facteurs prédisposants : - hypermétropie. - hypermétropie. - cataracte. - cataracte. - malposition de liris : iris plateau. - malposition de liris : iris plateau. Facteurs déclenchants : Facteurs déclenchants : - mydriase. - mydriase. - médicaments parasympatholytiques et sympathomimétiques α. - médicaments parasympatholytiques et sympathomimétiques α.

34 Diagnostic Signes fonctionnels : Signes fonctionnels : - BAV brutale. - BAV brutale. - douleur. - douleur. - nausées, vomissements. - nausées, vomissements. Examen : Examen : - LAF : cercle périkératique, œdème cornéen, CA étroite, semi-mydriase aréflexique. - LAF : cercle périkératique, œdème cornéen, CA étroite, semi-mydriase aréflexique. - PIO très élevée (entre 40 et 60 mmHg). - PIO très élevée (entre 40 et 60 mmHg). - angle fermé à 0 en gonioscopie. - angle fermé à 0 en gonioscopie. - examen de lœil adelphe (CA étroite, angle fermable). - examen de lœil adelphe (CA étroite, angle fermable).

35 GAFA

36 Formes cliniques Glaucome intermittent par fermeture de langle : céphalées + brouillard visuel sous forme de halos. Glaucome intermittent par fermeture de langle : céphalées + brouillard visuel sous forme de halos. Glaucome chronique par fermeture de langle. Glaucome chronique par fermeture de langle. Forme mixte. Forme mixte.

37 Traitement médical Urgence : hospitalisation : Urgence : hospitalisation : - déshydratation du vitré à laide de Mannitol 20% en IV. - déshydratation du vitré à laide de Mannitol 20% en IV. - diminution de la production dhumeur aqueuse à laide dune ampoule de 500 mg en IV de Diamox°. - diminution de la production dhumeur aqueuse à laide dune ampoule de 500 mg en IV de Diamox°. - constriction pupillaire à laide de pilocarpine à 2% : 1 goutte toutes les 10 minutes jusquau myosis puis 4 fois par jour et aussi dans œil adelphe. - constriction pupillaire à laide de pilocarpine à 2% : 1 goutte toutes les 10 minutes jusquau myosis puis 4 fois par jour et aussi dans œil adelphe. - collyres hypotonisants et corticoïdes. - collyres hypotonisants et corticoïdes.

38 Iridotomie périphérique Curative : au laser Yag associé au laser Argon dès que lœdème cornéen diminue. Curative : au laser Yag associé au laser Argon dès que lœdème cornéen diminue. Préventive : au niveau de lœil adelphe et en cas de chambre antérieure étroite avec angle fermable. Préventive : au niveau de lœil adelphe et en cas de chambre antérieure étroite avec angle fermable.

39 Glaucome congénital


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