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ANTIDEPRESSEURS ou THYMOANALEPTIQUES 27/03/20141 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER.

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1 ANTIDEPRESSEURS ou THYMOANALEPTIQUES 27/03/20141 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

2 INTRODUCTION La dépression est caractérisée par un abaissement de lhumeur sans altération de la pensée. Elle se caractérise chez lindividu par un sentiment de tristesse, la perte despoir et denvie, lincapacité à faire face à lavenir, une perte des affects. Il sagit dune véritable pathologie qui doit être distinguée de troubles plus banaux liés à des problèmes passagers que lindividu est à même de supporter ou de troubles pathologiques dautre origine comme lanxiété ou la psychose. 27/03/20142 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

3 La dépression est une pathologie véritable à laquelle on peut proposer des traitements actifs alliant psychothérapie, médicaments et autres techniques (sismothérapie, traitement par la lumière). Lapport des médicaments est important mais a tendance à être exagéré pour des raisons tenant souvent plus aux intérêts des laboratoires pharmaceutiques que pour le malade. 27/03/20143 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER INTRODUCTION

4 Tous les médicaments utilisés se fondent sur une théorie purement chimique de la dépression à savoir quelle résulte dans un déficit de différents médiateurs au niveau de la fente synaptique dans certaines zones du cerveau. Cette théorie indiscutable montre également les limites du traitement médicamenteux qui ne pallie quà un déficit en molécules chimiques et nest pas capable de modifier au fond les évènements à la cause de la maladie. Il est donc évident que le traitement médicamenteux est insuffisant à lui seul à traiter la dépression. Les médicaments antidépresseurs sont également appelés thymoanaleptiques selon la classification de DELAY ET DENICKER. 27/03/20144 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER INTRODUCTION

5 OBJECTIFS DU COURS Rattacher un médicament à une famille chimique Connaître les effets indésirables de certains médicaments pour exercer une surveillance attentive et les atténuer. Savoir que ces médicaments ont une action très retardée et en maîtriser les conséquences pour le malade notamment sur le plan suicidaire. Prévoir et éduquer lentourage sur linversion dhumeur qui peut se produire. Savoir faire comprendre à certains malades quun traitement médicamenteux nest pas toujours justifié. 27/03/20145 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

6 MECANISME DACTION 27/03/2014 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER 6

7 Tous les antidépresseurs améliorent la neuro - transmission dans certaines zones cérébrales. Inhibition de la recapture de la nor adrénaline ; dopamine, sérotonine (tricycliques, IRSN), de la sérotonine (ISRS) Inhibition de destruction intraneuronale des catécholamines (IMAO) Stimulation des récepteurs à la noradrénaline (miansérine) 27/03/20147 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

8 DIFFERENTES FAMILLES DANTIDEPRESSEURS 27/03/2014 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER 8

9 IMIPRAMINIQUES, TRICYCLIQUES ET APPARENTES Ce sont des anciens antidépresseurs qui sont toujours considérés comme les médicaments de référence. Ils sont un peu moins utilisés actuellement en raison dune tolérance moyenne et surtout parce quils ne sont plus promotionnés par les firmes pharmaceutiques qui préfèrent les nouveaux antidépresseurs plus à la mode et plus coûteux. Toutefois ils restent les antidépresseurs les plus actifs. 27/03/20149 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

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11 Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) Ce sont les antidépresseurs à la mode. Le PROZAC a été le premier dentre eux et a été aussi important que le VIAGRA à son époque. Ces médicaments ne sont pas plus actifs que les précédents au contraire mais ils sont nettement mieux tolérés et sont devenus ainsi le traitement de choix chez les ambulatoires 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

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13 Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) La distinction de ces médicaments avec les précédents fait appel à des notions de marketing pharmaceutique plus quautre chose. Cela réussit dailleurs plutôt bien. 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

14 Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), sélectifs ou non de la MAO-A Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), sélectifs ou non de la MAO-A Ces médicaments sont très anciens et quasi abandonnés du fait de leurs effets indésirables et du risque dinteractions médicamenteuses. Ce sont pourtant des médicaments très actifs. Ils ont été relancés depuis peu avec des dérivés dits sélectifs moins dangereux mais dactivité inconstante voire modeste 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

15 DCISpécialitéPrésentation iproniazide NON SELECTIF Marsilidcp moclobémide SELECTIF Moclaminecp 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

16 Autres antidépresseurs Cette classe regroupe des composés aux activités variables et au mécanisme daction différent. Leur place en thérapeutique nest pas claire. La encore le marketing pharmaceutique fait merveille (STABLON) plus que le produit. 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

17 INDICATIONS 27/03/2014 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER 17

18 Psychiatrie 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

19 Indications dans les troubles dépressifs majeurs unipolaires Indications dans les troubles dépressifs majeurs unipolaires Le traitement dun épisode dépressif majeur isolé comporte deux phases : - la phase aiguë (traitement dattaque), dont lobjectif est la rémission complète des symptômes ; - la phase de consolidation, dont lobjectif est de prévenir la rechute de lépisode. De manière générale, après 8 semaines de traitement bien conduit : - un tiers des patients déprimés traités par antidépresseurs ont une réponse complète au traitement avec rémission des symptômes, - un tiers ont une réponse partielle ou insuffisante au traitement, - et un tiers ne répondent pas au traitement. 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

20 Le plus souvent, la prescription dun antidépresseur ne répond pas à lurgence. Les doses sont augmentées progressivement jusquà trouver la dose active. Il faut cependant savoir quun délai est nécessaire entre la mise sous traitement et lapparition des premiers résultats. La forme injectable naccélère pas le résultat thérapeutique. Le début de lamélioration survient dans un délai variable selon les symptômes dépressifs : - en quelques jours de traitement pour lanxiété et le sommeil, - après 1 à 2 semaines pour le ralentissement psychomoteur et les idées suicidaires, - après 2 à 4 semaines pour lhumeur proprement dite. Ainsi, le délai daction des antidépresseurs est compris entre 2 et 4 semaines. Il ne diffère pas de manière signifiante selon la classe dantidépresseurs, ou selon la voie dadministration (voie injectable). 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER Indications dans les troubles dépressifs majeurs unipolaires Indications dans les troubles dépressifs majeurs unipolaires

21 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER Indications dans les troubles dépressifs majeurs unipolaires Indications dans les troubles dépressifs majeurs unipolaires

22 Autres troubles psychiatriques 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

23 Non indications Il est recommandé de ne pas traiter par antidépresseur : - les symptômes dépressifs ne correspondant pas aux épisodes dépressifs majeurs - les épisodes dépressifs caractérisés mais dintensité légère, sauf en cas déchec des autres stratégies, - les inconstances dhumeur (dysthymique, cyclothymique et le trouble de ladaptation avec humeur dépressive). - les phobies simples et lagoraphobie isolée. Il est rappelé que, dans le trouble bipolaire, la prévention de nouveaux épisodes est réalisée en première intention par un traitement thymorégulateur (lithium ou autre), et non par un antidépresseur seul. 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

24 Pathologie non mentale Enurésie : un peu dépassé à ce jour. Douleurs rebelles aux antalgiques classiques Ejaculation précoce 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

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26 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

27 EFFETS IATROGENES EFFETS IATROGENES La différence essentielle entre les différents antidépresseurs porte sur leur tolérance. Ces effets iatrogènes guident la surveillance IDE 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

28 EFFETS SOMATIQUES IMIPRAMINIQUES Effets anticholinergiques des imipraminiques : troubles de la vision, bouche sèche, constipation, tachycardie, rétention urinaire (effets périphériques), confusion (effets centraux), On rappelle que les effets anticholinergiques sont à lorigine de certaines contre-indications des imipraminiques (risque de glaucome par fermeture de langle, hypertrophie bénigne de la prostate). Le risque dhyperthermie est majorée en période de canicule. Sédation ou insomnie suivant les composés, Toxicité cardiaque : hypotension orthostatique, des troubles du rythme pouvant conduire à des lésions irréversibles. Ils imposent un examen cardiaque approfondi avant introduction du traitement et des ECG réguliers. 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

29 Effets sérotoninergiques des ISRS et IRSN : nausées, vomissements, diarrhée, hypersudation, céphalées, agitation, insomnie (SEROPRAM, ZOLOFT), somnolence (DEROXAT, vertiges, tremblements et asthénie. prise de poids, symptômes sexuels (ZOLOFT), syndrome sérotoninergique, hyponatrémie (sous ISRS), risque de saignements. Mouvements anormaux Baillements 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER EFFETS SOMATIQUES EFFETS SOMATIQUES Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et mixtes (IRSN)

30 4.1.3 IMAO hypertension pouvant être gravissime avec les IMAO non sélectifs Autres médicaments EFFEXOR pour des posologies élevées, peut augmenter la pression artérielle. Elle augmente également le risque de saignement. CYMBALTA Toxicité hépatique, Hhyperglycélie, risque hémorragique ATHYMIL : cardiotoxique STABLON : excitant, donne des rêves désagréables, prise de poids. 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER EFFETS SOMATIQUES AUTRES MEDICAMENTS

31 Effets psychiques Risque suicidaire Les antidépresseurs pourraient augmenter le risque suicidaire en favorisant le passage à lacte lors des premiers jours de prise. Ceci impose une surveillance attentive des malades par lIDE. Le risque est encore plus marqué avec les ISRS et encore plus chez ladolescent. Ces médicaments devraient être utilisés avec grande prudence chez eux et beaucoup sont contre indiqués (sauf PROZAC). Passage en phase maniaque. Tous les antidépresseurs peuvent induire des virages maniaques de lhumeur, particulièrement chez les patients bipolaires. 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

32 UTILISATION DANS CERTAINES SITUATIONS UTILISATION DANS CERTAINES SITUATIONS Grossesse et post-partum Les antidépresseurs, particulièrement les ISRS peuvent être utilisés en cas de nécessité absolu particulièrement à partir du second trimestre. Toutefois, ler isque de sevrage est présent en fin de grossesse. Les antidépresseurs passent pour la plupart dans le lait maternel. La prescription peut cependant être envisagée (Baby blues) 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

33 Sujet âgé Il ny a pas de différences significatives en termes defficacité entre les différentes classes dantidépresseurs. Toutefois, les pathologies somatiques associées et leurs traitements, ainsi que les risques dinteractions médicamenteuses sont particulièrement à prendre en compte. Sauf cas particuliers, les ISRS, IRSN et les « autres antidépresseurs » sont prescrits en première intention. Le traitement doit être commencé à une dose plus faible que la posologie préconisée chez le sujet adulte Enfants et adolescents 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER UTILISATION DANS CERTAINES SITUATIONS UTILISATION DANS CERTAINES SITUATIONS

34 RISQUE TOXICOMANOGENE Intoxication aiguê Les risques sont particulièrement graves avec les imipraminiques avec une toxicité cardiaque potentiellement mortelle. Les autres antidépresseurs sont moins toxiques. 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

35 6.2 Intoxication chronique Plusieurs antidépresseurs ont été retirés du commerce en raison de linduction dune dépendance psychologique. Après utilisation prolongée ces médicaments entraînent un syndrome de sevrage en cas darrêt brusque. Les symptômes les plus habituels sont : - anxiété, irritabilité, tension nerveuse, - cauchemars et autres troubles du sommeil, - sensations vertigineuses, troubles de léquilibre et autres troubles neuro- sensoriels, - syndrome pseudo-grippal (rhinorrhée, myalgies, malaise, nausées, vomissements, diarrhée, frissons). Ces symptômes ne doivent pas être confondus avec les symptômes dépressifs ou anxieux. Les facteurs de risque de syndrome de sevrage sont : une posologie élevée, une durée de traitement prolongée, un arrêt brutal du traitement, et les caractéristiques pharmacocinétiques du médicament. 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER RISQUE TOXICOMANOGENE

36 INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

37 INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES ou ALIMENTAIRES Augmentation des effets secondaires commun (sédation, hypotension, anticholinergie.. ) par association additive ou synergique de médicaments Risque majoré dhyponatrémie avec les diurétiques ou autres médicaments Risque de saignement avec les AVK Les interactions avec les IMAO non sélectifs sont très nombreuses. Toxicité gravissime des IMAO non sélectifs en cas dabsorption daliments riche en tyramine en particulier aliments fermentés ou fromage. Risque majoré deffets iatrogènes avec consommation dalcool 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

38 Attention au millepertuis. Attention au millepertuis. Le millepertuis est traditionnellement reconnu pour le traitement des baisses de moral passagères ou saisonnières, des troubles de lhumeur, du stress et de lanxiété. Il y a dans le millepertuis un principe actif, lhypéricine, qui agit en provoquant un effet global de normalisation de lhumeur. Mais il inhibe le métabolisme de nombreux médicaments les rendant plus toxiques 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

39 Contre indications 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

40 Education du patient Il est indispensable dinformer les patients afin daméliorer leurs connaissances sur leurs troubles dépressifs ou anxieux et sur les propriétés du traitement médicamenteux. Il est recommandé de prévenir le patient du risque de rechute et de lui apprendre à repérer les signes (en particulier précoces) des troubles dépressifs ou anxieux. Linformation doit également porter sur : - les modalités de prise des médicaments, - le délai avant lapparition des effets bénéfiques du traitement, - la nécessité de poursuivre le traitement même après lamélioration clinique, - les effets indésirables les plus fréquents du traitement, - la nécessité de prendre contact avec léquipe thérapeutique en cas de question ou de problème, voire daggravation des troubles ou denvie suicidaire, - la nécessité dun avis médical pour larrêt du traitement ou lintroduction dun autre médicament pendant le traitement, - les risques de consommation abusive dalcool ou aliments interdits (IMAO), les dangers à conduire un véhicule 27/03/ Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

41 Il faut insister sur le fait que leffet thérapeutique nest pas immédiat et quune amélioration ne doit pas entraîner larrêt du traitement sans avis médical. Dans le cadre des épisodes dépressifs caractérisés dintensité légère, lIDE peut proposer aux patients les conseils dhygiène de vie suivants : - larrêt de lalcool, la diminution de la consommation de caféine (chez les patients anxieux), - la pratique dune activité physique, - la pratique dune méthode de relaxation, - la pratique dune méthode de méditation. 27/03/2014 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER 41 Education du patient


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