Syndromes douloureux abdominaux chirurgicaux de l’enfant

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1 Syndromes douloureux abdominaux chirurgicaux de l’enfant
Lyon Est 2010 Syndromes douloureux abdominaux chirurgicaux de l’enfant Appendicites Diverticules de Meckel Invaginations intestinales aiguës Pathologie gynécologique Pierre-Yves Mure HFME

2 Introduction Raisonnement devant douleur abdominale enfant ≠ adulte
Pathologies spécifiques Examens complémentaires (orientés par la clinique) - Echo ++++ (non irradiant, échogénicité de l ’enfant) - ASP - IRM, TDM

3 I. Appendicites Très fréquentes +++ Diagnostic difficile +++
“Cause chirurgicale la plus fréquente des douleurs abdominales de l'enfant” Diagnostic difficile +++

4 Dgc clinique Forme typique Formes atypiques (très fréquentes)
ans - douleur de FID à début brutal - vomissements, haleine fétide - température à 38° - 38,5° C - langue saburrale - défense de la FID, Blomberg +, psoïtis - TR douloureux ? Formes atypiques (très fréquentes) - début moins brutal, nausées, diarrhée, t ° importante - prise d’antibiotiques antérieure…

5 Dgc clinique Formes topographiques Formes cliniques particulières
- Pelvienne . signes vésicaux ou rectaux - Rétro-cæcale . psoïtis marqué, douleur plus haute et postérieure - Sous-hépatique . douleur sous-costale droite - Méso-cœliaque . occlusion aiguë fébrile Formes cliniques particulières - Nouveau-né . exceptionnel, complications +++ - Nourrisson . rare, GEA fébrile résistante au traitement médical

6 Diagnostic différentiel
Affections médicales - Rétention stercorale +++, adénolymphite virale +++, Purpura rhumatoïde ++, pneumopathie ++, pyélonéphrite, hépatite, méningite, maladies éruptives, maladie de Crohn ... Affections chirurgicales - Invagination intestinale (enfant plus jeune), Meckel, tumeur ... Affections gynécologiques - Kyste de l’ovaire compliqué (torsion, hémorragie, rupture), dysovulation, hématocolpos

7 Examens paracliniques
ASP - Normal ou anse sentinelle ou stercolithe Échographie - Signes directs (appendice pathologique) - Signes indirects +++ (épanchement intra-péritonéal, anses immobiles, abcès) - Elimine un diagnostic différentiel (surtout chez la fille) Biologie - Leucocytose inconstante et trompeuse, élévation CRP (idem)

8 ASP

9 Echo (signes directs) - Structure intestinale borgne, immobile, non compressible (diamètre > 6 mm) - Paroi +/- épaissie (hypervascularisée au doppler) - Coprolithe (40 %) - Attention : 6 % appendicite de la pointe

10 Echo (signes directs)

11 Echo (signes indirects)
“Ambiance appendiculaire” - Anses figées - Hyperéchogénicité des mésos - Peu ou pas d’adénopathies Complications - Abcès, plastron, péritonite

12 Echo (Ambiance appendiculaire)

13 Echo (complications) Abcès pelvien

14 Echo (complications) Péritonite

15 Echo (arguments contre)
- Appendice normal (en totalité) - Adénopathies mésentériques (larges, nombreuses) - Epaississement iléocaecal (iléocæcite) - Pathologies autres : digestive, gynéco, urinaire, ...

16 Echo (adénolymphite)

17 Diagnostic positif Aucun signe clinique ou para-clinique n’est fiable à 100 % ensemble d’arguments +++ Savoir répéter l’examen à intervalles réguliers évolution +++

18 Traitement Appendicectomie par Mac Burney ou cœlioscopie +/-
(résultats identiques) +/- lavage et drainage si abcès ou péritonite antibiothérapie post-opératoire

19 Appendicite

20 Abcès appendiculaires

21 Adénolymphite iléo-mésentérque

22 II. Diverticule de Meckel
Embryologie - résidu du canal vitellin (réunissant la vésicule ombilicale à l’anse intestinale primitive) Anatomie - diverticule habituellement conique - bord anti-mésentérique du grêle (40 à 60 cm de la valvule iléo-caecale) Histologie - hétérotopies muqueuses (gastrique +++, pancréatique, duodénale, colique)

23 Diagnostic positif Découverte fortuite Complications +++ Traitement
- Intervention digestive Complications +++ - Infection: tableau pseudo-appendiculaire - Occlusion aiguë du grêle, invagination - Ulcérations: hémorragie +++, perforation Traitement - Résection segmentaire du grêle

24 Meckel

25 Meckel perforé

26 III. Invagination Intestinale Aiguë
Définition - Pénétration d’un segment intestinal dans le segment d’aval (iléo-colique le plus souvent) - Progression du boudin dans le sens du péristaltisme - Conséquences : strangulation mésentérique +++ Formes cliniques - Nourrisson +++ (2 mois- 2 ans) plus rarement gd enfant (+ svt sympt) - Primitives +++ plus rarement secondaires (Meckel, lymphome, PR ...)

27 IIA: physiopathologie

28 Invagination Intestinale Aiguë
Signes fonctionnels - Douleusr abdominales +++ évoluant par crises avec pâleur, arrêt du jeu - Refus du biberon ou du sein +++ - Hémorragie intestinale (rectorragies) +++ Examen cliniques - FID déshabitée - Perception du boudin pfs extériorisé à l ’anus Formes atypiques (fréquentes et trompeuses) - Neurologique +++, hémorragique, fébrile ... au moindre doute : échographie ++++

29 Invagination Intestinale Aiguë
Diagnostic paraclinique - ASP . matité droite . perte granité cæcal . Iléus flanc droit - Échographie +++ (diagnostic positif) - Lavement radiologique +++ (baryte diluée, air +++)

30 IIA : ASP

31 IIA : ASP

32 IIA : ASP

33 occlusion, épanchement, ischémie intestinale, péritonite/perforation
Echographie Diagnostic (image en cocarde > 2cm) = 100% Topographie Cause - Idiopathiques (> 90 %) - Secondaire Meckel, lymphome, duplication, purpura rhumatoïde Type - Iléocolique (> 90 %) - II,IIC, JJ, CC Complications occlusion, épanchement, ischémie intestinale, péritonite/perforation

34 Echographie (image en cocarde)

35 Echographie (IIA idiopathique)

36 Echographie (IIA secondaire)

37 (signe du croissant de la demi-lune)
Echographie (signe du croissant de la demi-lune)

38 Echographie (image liquidienne)

39 Echographie (formes compliquées) Occlusion Epanchement

40 Principe du traitement
Formes idiopathique iléo-colique (> 90 %) - Lavement . air + scopie . hydrosoluble + scopie - Chirurgie (si échec) désinvagination, +/- résection du grêle, vérification du grêle, appendicectomie Formes secondaires, compliquées, II (ou IIC), CC - Chirurgie idem + traitement de la cause

41 Lavement à lair

42

43 Lavement Hydrosoluble (Pince de homard)

44 Chirurgie IIA iléo-colique

45 Chirurgie IIA désinvaginée
Au cours de mon internat, j ’ai été l ’élève des Prs

46 IV. Pathologie gynécologique
Follicules ovariens Kystes ovariens Hémorragies kystiques Torsion d ’ovaire sur kyste sur ovaire « sain » Hydrosalpinx, pyosalpinx Hématocolpos Tumeurs ovariennes