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1 Nutrition et Hydratation en soins palliatifs Dr Françoise CHEVILLARD Mme Marie PIAT– IDE Equipe Mobile Maison médicale Jean XXIII.

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1 1 Nutrition et Hydratation en soins palliatifs Dr Françoise CHEVILLARD Mme Marie PIAT– IDE Equipe Mobile Maison médicale Jean XXIII

2 2 Soins Palliatifs Stade terminal Période évolutive Abandon Acharnement thérapeutique Pathologies différentes Qualité de Vie

3 3 Dénutrition Définitions : Dénutrition : processus dynamique dû à des apports nutritionnels insuffisants ; ce qui entraîne une altération progressive de certaines fonctions et des modifications de la composition corporelle

4 4 Dénutrition (suite) Dénutrition : calorique, protéique ou les deux. Normes calories par jour : -Adulte normal : F = H = Adultes : -travail intense, femme enceinte = à Activité physique réduite = à Grandes pathologies = Protides : 1 à 1,5 g / kg / jour

5 5 Deshydratation –Déshydratation : Intra-cellulaire : correspond à un déficit hydrique Extra-cellulaire : correspond à un déficit sodé –Normes : 2 l / j Plus si chaleur, polypnée, température, travail intense ou hyper catabolisme (par augmentation de la sudation)

6 6 Démarche diagnostique (Dénutrition) Clinique –Si déficit calorique Perte de poids Perte de masse grasse –Si déficit protéique Perte de masse maigre (fonte musculaire) Oedèmes Biologique –Albumine si < 25 g péjoratif +++ –Pré-albumine si < 0,11 g

7 7 Demarche diagnostique (Deshydratation) Clinique –Bouche sèche, peau sèche, pli cutané –Soif –Perte de poids –Altération de la conscience –Veines plates, hypotonies des globes oculaires –Oligurie, polypnée, température Biologie –Ionogramme –Urée, créatinine

8 8 Outils devaluation Score de risque nutritionnel de Reilly Mini nutritional assessment (MNA) - dépistage (dont IMC) - évaluation globale (prises spontanées)

9 9 Analyse clinique (Causes) Inappétence (pathologies, chimio, syndrome de glissement…) Perte de la sensation de soif (personne âgée) Pathologie de la bouche (mycose, stomatite, problème de dentition…) Dysphagie (mucite, compression tumorale…) Nausées, Vomissements, Constipation (syndrome occlusif, thérapeutiques, …) Dyspnée (pathologie tumorale, insuffisance respiratoire ou cardiaque, anémie…) Anorexie (dépression, anxiété) Troubles neurologiques (troubles de la déglutition : AVC, pathologie neuro dégénérative, fausses routes sous neuroleptiques) Douleurs

10 10 Analyse clinique (Recherche des conséquences) Apparition deffets secondaires –Troubles trophiques et retard de cicatrisation –Inconfort (bouche sèche, oedèmes) –Accumulation des médicaments –Troubles de la coagulation Aggravation des affections sous-jacentes (diabète, HTA, aggravation respiratoire, transit et élimination…) Baisse de limmunité (infection qui favorise la dénutrition) Voir spirale infernale de la dénutrition en annexe

11 11 Analyse clinique (Autres éléments objectifs) Etat général (indice de Karnofski) Histoire de la maladie et degré dévolution Causes de lépisode évolutif actuel et curabilité Notion dépisodes aigus multiples et rapprochés

12 12 Quel intérêt à traiter ? Arguments POUR Devoir moral de désaltérer et nourrir (symbolique de la nourriture : vie, plaisir) Empêcher linconfort Limiter lapparition deffets secondaires et améliorer la survie Ne pas tomber dans une attitude dabandon Eviter les fausses routes Anticiper (pathologies ORL, AVC et SLA) et tenir compte des pathologies digestives avec déperdition intense Eviter les pertes de chances dans les situations avec possibilité de récupérations. Permettre ladministration sûre des traitements.

13 13 Quel risque à traiter ? Arguments CONTRE Soins artificiels (modifications du mode de relation) Agressivité du geste (risque de complications, de contentions, principe de non violence non respecté) Risque dengrenage : souhait inconscient de repousser la mort (acceptation de lévolution « naturelle ») Risque dhypersécrétions ou dinconfort respiratoire Confort « contradictoire » de la déshydratation Effet antalgique et anorexigène de la dénutrition (corps cétoniques, endorphines) Interrogation sur lapport aux lésions tumorales ? Coût

14 14 Démarche éthique : Sens des traitements, devoirs des soignants, droit de la personne, comment prendre une décision ? Sinformer de ce que veut le patient. Reformuler +++ Consentement éclairé Significations des gestes Intégrer le problème dans lhistoire de vie et dans le contexte socio culturel Concertation avec tous les intervenants Entendre entourage (devoir nourricier) et le soutenir

15 Préciser lobjectif visé (guérison, passage dun cap, confort, soin) Consensus ? Décider (acte médical) au cas par cas par rapport : - Au problème médical et nutritionnel, - au confort (principe de bienfaisance), - à la dignité, à lautonomie, - à la justesse, à la proportionnalité du soin (bénéfices, risques), - aux textes réglementaires (personne de confiance, directives anticipées, décision collégiale) - aux échelles daide à la décision (Sebag Lanoë ou autres grilles éthiques). Réévaluer

16 Soin ou traitement ? Soin : –Mission professionnelle du prendre soin –Par voie naturelle non agressive Traitement : _ Proposition pour défaut de fonctionnement ou défaillance organique. _ Artificiel, intrusif et relevant dune décision médicale. 16

17 Comment prendre soin? (1) En 1 ère intention : optimiser linstallation, dégager du temps, favoriser lalimentation orale plaisir et si possible jusquau bout : repas fractionnés, petits, appétissants, collations (horaires de repas souples) Enrichir lalimentation classique CNO (compléments nutritionnels oraux) Fausses routes : -Préférer les aliments bien chauds ou froids qui favorisent le réflexe de déglutition -Epaissir les aliments 17

18 18 Comment prendre soin?(2) Soins de bouche -pharmaceutiques ( sur prescription médicale ) - » maison » : au goût de la personne -glaçons aromatisés si la vigilance de la personne le permet Soins de nursing (adapter le matériel) Orthophonie afin daméliorer les troubles de la déglutition et permettre une rééducation Prévention des thromboses veineuses et des escarres Intérêt de sensibiliser les soignants et lentourage à dautres moyens de « prendre soin » ( massages bien-être…..) I

19 19 Comment traiter ? (1) Traitement des causes Traitement symptomatique : pour stimuler lappétit (corticoïdes ou progestatifs de synthèse) Hydratation et Nutrition proprement dit (perfusion, sondes)

20 Les perfusions : -Sous-cutanée : Nutrilamine ou Totamine (hors AMM) si hypoprodidémie (albumine basse), en alternance SSI ou SGI. -Où ? : éviter de piquer dans les jambes, préférer la voie sous claviculaire ou abdominale (épicrânienne) -IV : perfusion dans le PAC Les SNG (fine et lestée) : surtout pour les atteintes vasculaires cérébrales, non définitive. Les Stomies : cancers hauts situés, neurologiques chroniques. 20 Comment traiter ? (2)

21 21 Conclusion La pose dune perfusion ou dune sonde est un acte médical de soutien de vie mais toujours un acte invasif, y réfléchir : Si phase terminale (notamment cancer) : ± 500 cc dhydratation S/C Si situation évolutive (neurologique dont SLA, gériatrique ou néoplasique dont on a du mal à prévoir lissue) : Réflexion éthique

22 22 Bibliographie La revue du Praticien. Tome 16, n° 568 du 18 mars 2002 Nutrition de la personne âgée – Monique Ferry – Edition Berger Levrault Les alimentations artificielles en fin de vie Marie Frings – Véronique Latteur – Editions Les racines de la science. Abstracts du 14 ème Congrès de la S.F.A.P. Juin 2006 à Nantes – B.Devallois – P.Verspieren Médecine Palliative n°3 de Juin 2006 : « Nutrition parentérale en phase terminale de cancer : quelles indications ? » Limiter ou arrêter les traitements en fin de vie – Brice de Malherbe.


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