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Sédation en médecine palliative Dr Vincent GAMBLIN Centre Oscar Lambret Lille.

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1 Sédation en médecine palliative Dr Vincent GAMBLIN Centre Oscar Lambret Lille

2 Définition Sujet complexe – source de discussions +++ Volonté de maîtrise et de médicalisation de la fin de vie ou réponse possible à certaines souffrances ? Ambiguïté sédation - euthanasie 1 ère version des recommandations de la SFAP en 2002 et ème version en : actualisation et élargissement du questionnement (en particulier à la pédiatrie dont la néonatologie, à la gériatrie, au domicile, et à certaines situations complexes)

3 Objectifs des recommandations Quelle est la définition de la sédation pour détresse ? Quelles sont les indications et les objectifs de la sédation ? Quels médicaments utiliser ? Quelles sont les modalités pratiques ? Quelles sont les questions éthiques posées ?

4 Définition Recherche, par des moyens médicamenteux, d une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu à la perte de conscience Dans le but de diminuer ou faire disparaître la perception d une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre sans permettre d obtenir le soulagement escompté

5 Définition Sédation : de sedare, calmer, apaiser : apaisement d une douleur physique ou morale, d un état anxieux Euthanasie : acte d un tiers qui met délibérément fin à la vie d une personne dans l intention de mettre un terme à une situation jugée insupportable Définitions variables selon utilisateurs et contexte : Sédation et anesthésie-réanimation Sédation et urgence En particulier : distinguer sédation et AG : pas d assistance ventilatoire nécessaire !

6 Définitions En soins palliatifs : terminologie très variée dans la littérature : sédation terminale, sédation palliative, sédation en fin de vie Source de confusion Ne pas qualifier le terme de sédation Contextualiser le terme de sédation : … dans la pratique des soins palliatifs … en phase palliative … en phase terminale

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8 Définition Ce que n est pas la sédation Anxiolyse Analgésie Traitement des troubles du sommeil Ce qu est la sédation Somnolence provoquée chez une personne qui reste éveillable à la parole ou tout autre stimulus simple (Cf Rudkin) Perte de conscience provoquée qui peut se décliner en : Coma provoqué transitoire (sédation intermittente) Coma provoqué non transitoire (sédation prolongée)

9 Indications de la sédation Situations exceptionnelles, singulières et complexes 3 catégories de situation : Complications aiguës à risque vital immédiat en phase terminale (les plus facilement identifiables) Symptômes réfractaires en phase terminale ou palliative Situations spécifiques et complexes : Décision de LATA susceptible de maintenir en vie Détresse émotionnelle, psychologique, existentielle réfractaire

10 Indications de la sédation Situations à risque vital immédiat en phase terminale Hémorragies cataclysmiques - origine : ORL Pulmonaire Digestive Détresses respiratoires asphyxiques Evaluer la probabilité de survenue Prescriptions anticipées +++

11 Indications de la sédation Symptômes réfractaires en phase palliative ou terminale Sédation justifiée par le caractère réfractaire et la pénibilité du symptôme (pas de liste exhaustive – les plus souvent cités : confusion/agitation, dyspnée, certaines douleurs, nausées/vomissements) En phase palliative : Sédation intermittente Sédation transitoire Peut être utilisée pour passer un cap : sédation de « répit »

12 Indications de la sédation Sédation de « répit » : sommeil temporaire, réversible, discontinu Deux cas de figures : Symptômes somatiques intolérables mais a priori transitoires en attendant leffet d autres traitements Etat anxieux majeur, syndrome confusionnel Question : Faut-il réveiller le patient et risquer de voir réapparaître le symptôme ? Réversion à discuter dès la mise en route…

13 Indications de la sédation Lors de procédures et/ou de soins douloureux : Soins de nursing Pansements de plaies ou descarres Mobilisations lors des changes chez un patient douloureux (fractures, métastases osseuses…) Evacuation de fécalomes, sondages vésicaux Examen paraclinique, geste invasif Etc. Conjointement avec antalgiques ou anxiolytiques (prescriptions anticipées +++)

14 Indications de la sédation Détresse chez ladulte dans des situations spécifiques et complexes Sédation faisant suite à une décision de limitation ou darrêt dun traitement susceptible de maintenir en vie (LATA) Certaines situations neurologiques aiguës : ex. en phase aiguë et subaiguë en neuroréanimation Arrêt de la nutrition et de lhydratation artificielles (NHA) chez une personne en état végétatif chronique (EVC) ou état très paucirelationnel Certaines pathologies chroniques : ex. de la sclérose latérale amyotrophique

15 Indications de la sédation Détresse chez ladulte dans des situations spécifiques et complexes Sédation et détresse émotionnelle, psychologique, existentielle jugée réfractaire Situations de souffrance à dominante existentielle « réfractaire » chez une personne atteinte de maladie grave lentement évolutive Situations de souffrance à dominante psychologique, se matérialisant par une demande de suicide assisté, deuthanasie, ou de sommeil induit

16 Indications de la sédation Place de la sédation dans certaines situations neurologiques aigües : exemple en neuroréanimation Phase aigüe Trauma crânien, AVC grave, hémorragie méningée, anoxie Contexte de lurgence Traitements lourds et invasifs Forte incertitude sur le devenir neurologique Enjeu vital +++ Volonté du patient inconnue le plus souvent

17 Indications de la sédation Place de la sédation dans certaines situations neurologiques aigües : exemple en neuroréanimation Phase subaigüe Coma endogène (lésions cérébrales) et pharmacologique avec contrôle des fonctions vitales et de la pression intra-crânienne Arrêt sédation : évaluation part endogène coma et estimation pronostic et handicap (EVC ou EPR) Loi 22 avril 2005 : possibilité de mise en œuvre LATA (ventilation, hémodynamique, NHA) phase terminale Incertitude sur lexistence potentielle dune souffrance du patient Mise en place dune sédation devant toute suspicion dinconfort ou de souffrance

18 Indications de la sédation Place de la sédation dans certaines situations neurologiques aigües : exemple en neuroréanimation Phase subaigüe : conditions dune telle sédation Décision de LATA précède toute décision de sédation Respect des procédures imposées par la loi (Cf. diapo suivante) Sédation entreprise que si lhypothèse dune souffrance nest pas infirmée ou devant des symptômes dinconfort Réévaluation régulière Respect de la temporalité Sur le plan éthique : la mort doit survenir « du fait des choses » et non « du fait de lhomme » Sur le plan psychologique : temps de souffrance incontournable mais aussi temps de cheminement, de maturation

19 Rappel des procédures selon la loi du 22 avril 2005 (Loi Léonetti) Discussion collégiale Avis motivé dun consultant sans rapport hiérarchique avec le médecin Consultation des directives anticipées ou de la personne de confiance ou des proches Inscription de la décision motivée au dossier du patient Accompagnement et délivrance de soins palliatifs jusquau décès

20 Indications de la sédation Place de la sédation lors de larrêt de la NHA chez une personne en EVC ou état très paucirelationnel Incertitude sur labsence totale de conscience, sur la souffrance Survie dépend des soins de base et de la NHA Circonstances darrêt dune NHA : dégradation de lEG, certaines complications NHA apparaissent alors comme des traitements « inutiles, disproportionnés ou nayant dautre effet que le maintien artificiel de la vie » Le décès survient alors entre 8 et 15 jours Recommandations superposables à la situation précédente

21 Indications de la sédation Place de la sédation dans certaines pathologies chroniques : ex. de la SLA Maladies neurologiques dégénératives, insuffisances chroniques dorgane Handicaps lourds, altération qualité de vie, dépendance Réflexion sur la proportionnalité des soins SLA : démarche palliative débute peu de temps après lannonce diagnostique Anticipation : possibilité pour le patient dexprimer sa volonté de ne pas bénéficier de traitements jugés déraisonnables Anticipation sédation en cas de détresse respiratoire asphyxique

22 Indications de la sédation Situations de souffrance à dominante existentielle « réfractaire » chez une personne atteinte de maladie grave lentement évolutive Maladies neurodégénératives, tumeurs cérébrales dévolution lente, séquelles de pathologie neurologique aiguë… Souffrance existentielle avec blessure narcissique : perte dautonomie, déficits sensitivo-moteurs et sensoriels, regard des autre, peur de la perte dautonomie psychique… Détérioration progressive : « le temps qui sécoule est long » Part « incommunicable » autour des représentations de la mort demandes deuthanasie, envies suicidaires, tentatives de suicide Réfractaire : tous les moyens ont été mis en œuvre pour écouter, comprendre, apaiser la souffrance

23 Indications de la sédation Situations de souffrance à dominante existentielle « réfractaire » chez une personne atteinte de maladie grave lentement évolutive Faut-il vouloir traiter lintraitable ? Mais est-il éthique de laisser une telle souffrance se vivre ? Peut-on entendre ce désir de ne plus vivre ? Peut-on comprendre quun individu redoute la mort en même temps quil la demande ? Obligation du doute et du questionnement La sédation nest pas une réponse mais peut-être un compromis au terme dun long cheminement Au sortir dune sédation temporaire, la souffrance peut avoir changé de densité, être mieux supportée

24 Indications de la sédation Situations de souffrance à dominante psychologique, se matérialisant par une demande de suicide assisté, deuthanasie, ou de sommeil induit Souffrance non réductible à la dépression, réfractaire aux traitements et approches réputées efficaces Epuisement, perte despoir, angoisse de labandon, peur des circonstances du mourir, de faire souffrir ses proches, etc. Question ici de la sédation proche de celle du suicide assisté 3 règles pour aider à la prise de décision Evaluation répétée par un psychologue clinicien ou un psychiatre$ Evaluation pluridisciplinaire Sédation à durée déterminée : « sédation de répit »

25 Recommandations sur les indications de sédation pour détresse dans des situations spécifiques et complexes La sédation est indiquée lors des arrêts de ventilation assistée non invasive pour prévenir lapparition de symptôme(s) insupportable(s) pour le patient Lors de larrêt des traitements de suppléance vitale, chez un patient cérébrolésé évoluant vers un EVC ou un EPR, limpossibilité dévaluer un état de souffrance peut justifier la mise en place dune sédation La sédation nest pas toujours indiquée lors de larrêt dune alimentation ou dune hydratation artificielle Si dans lévolution de la maladie, une souffrance à dominante psychologique ou existentielle devient réfractaire à une prise en charge adaptée, une sédation transitoire peut être proposée à la personne malade, après évaluations pluridisciplinaires répétées dont celles dun psychologue ou dun psychiatre

26 Recommandations sur les indications de sédation pour détresse dans des situations spécifiques et complexes En phase palliative, en cas de demande de sédation par le patient lui-même, il est recommandé – sans mettre en cause le droit du patient au traitement de sa souffrance ni la légitimité de sa demande – de ne pas considérer la sédation comme une réponse obligée. La demande doit être écoutée et analysée. En tout état de cause, si besoin était, la décision de sédation devrait être prise selon les recommandations ci-dessus et relèverait de la seule responsabilité médicale Les situations de détresses émotionnelles ou psychologiques vécues comme insupportables par les proches et/ou les professionnels de santé ne justifient pas, par elles-mêmes, la mise en place dune sédation La sédation nest pas une réponse adaptée à une demande des proches et/ou des professionnels de santé daccélérer la survenue du décès lors dune phase terminale qui se prolonge

27 Quel médicament utiliser ? Pas de consensus d experts mais... Médicament de choix : Midazolam (Hypnovel°) Demi-vie courte (2 à 4h) Mais parfois 11h en situation de défaillance multiviscérale Effet sédatif dose dépendant Caractère hydrosoluble (voies d administration variées) Caractéristiques communes aux BZD (anxiolytique, hypnotique, amnésiant, myorelaxant) Administration continue ou discontinue

28 Quel médicament utiliser ? Répond aux 4 critères d exigence Maniabilité et réversibilité Marge de sécurité thérapeutique Facilité d emploi Moindre coût Utilisable Chez l enfant, l adulte, le sujet âgé En institution Au domicile (via rétrocession hospitalière ou HAD)

29 Quel médicament utiliser ? Hypnovel° : voie IV ou SC Dans l idéal, titration individuelle des doses nécessaires à l induction et au maintien de la sédation Susceptibilité individuelle très grande Risque de tachyphylaxie augmentation progressive des doses Risque de dépression respiratoire si association avec opioïdes Antagoniste : Flumazenil (Anexate°) Si inefficace : remplacer par sédatif d une autre classe CI : myasthénie, hypersensibilité aux BZD

30 Quel médicament utiliser ? Utilisation du Flumazénil (Anexate°) : Injections fractionnées pour un réveil calme Dose initiale : 0.2 mg en IV lente Si pas de réponse dans la minute : faire 2 ème injection de 0.1 mg Si toujours pas de réponse : renouveler cette injection à la dose de 0.1 mg en IV et ce jusquà la dose totale de 1 mg Attention : risque dagitation au réveil

31 Quel médicament utiliser ? Hypnovel° : voie IV ou SC Temps moyen à la Concentration Plasmatique Maximale Tmax IV : 6 min Tmax SC : 30 min (idem voies orale, buccale, rectale, IM, intranasale) Demi-vies identiques : IV : 2.9 h SC : 3.2 h Voie SC à privilégier : Concentrations plasmatique reproductibles Biodisponibilité élevée : 96% (supérieure voies orale, buccale, rectale, IM) et bioéquivalence avec voie IV

32 Quel médicament utiliser ? Hypnovel° : Métabolisme hépatique dépendant du cytochrome P450 Attention aux inducteurs enzymatiques : rifampicine (rifadine), carbamazépine (tégretol), phénytoïne (dihydan)… Attention aux inhibiteurs enzymatiques : macrolides (erythromycine), fluconazole (Triflucan) Métabolite actif : hydroxy 1 midazolam Attention : défaillance multiviscérale, insuffisance rénale

33 Quel médicament utiliser ? Autres benzodiazépines : Valium, Tranxène… Action longue Peu réversibles Utilisation S/C possible (discontinu uniquement) Dose sédative variable Donc peu utilisés dans ce cadre

34 Quel médicament utiliser ? Propofol : Diprivan Obligation d un accès IV (central) Volumes importants donc nombreuses manipulations Anesthésique avec des effets secondaires très fréquents Dépression cardio-circulatoire Dépression respiratoire Index thérapeutique faible Utilisation rare (exceptionnelle?) en soins palliatifs : à réserver aux anesthésistes Indication en dernier recours si échec Midazolam 0.5 mg/kg/h – adaptation par palier de 0.5 mg/kg/h

35 Quel médicament utiliser ? Barbituriques : Longue durée daction Peu réversible Pas d études récentes Plus dindication dans ce contexte hormis états de mal épileptiques Neuroleptiques : Délai daction et durée daction longs Peu réversibles et peu maniables Effets secondaires A réserver pour les syndromes confusionnels Haldol, Largactil, Nozinan

36 Anxiolyse et sédation Toujours à distinguer ! Mais… Utilisation fréquente de lHypnovel en soins palliatifs à visée anxiolytique (et situations dinconfort diffus) Intérêt en particulier dans dyspnées Hors AMM dans ce contexte Faibles posologies initiales : 0.2 à 0.3 mg/h SC ou IV par ex. Intérêt posologie nocturne plus élevée : 0.5 mg/h par ex. Respect délai daction

37 Conditions préalables Garantie de la cohérence entre visée éthique et mise en application de la décision 1 - Compétence de léquipe Compétence en soins palliatifs (expérience, formations) Connaissance des médicaments à utiliser (pharmacocinétique, effets secondaires, antidote) Capacité à clarifier la situation (indications, contexte, intention) Sinon possibilité de faire appel à des personnes ressources

38 Conditions préalables 2 - Conditions nécessaires dans certaines structures et à domicile Personnel référent, compétent en SP, prévenu et joignable Disponibilité du médicament Disponibilité du médecin - visites régulières Suivi infirmier régulier Possibilité de contacter médecin ou IDE à tout moment Assentiment de l entourage et présence continue si sédation au domicile Si non : transfert en milieu hospitalier

39 Conditions préalables 3 - Prise de décision Procédure collégiale multidisciplinaire Consentement du patient si recueil possible Si patient incapable d exprimer sa volonté : prise en compte éventuelles directives anticipées et/ou avis personne de confiance et/ou des proches Consensus ne garantit pas le bien-fondé de la décision de sédation !

40 Conditions préalables 3 - Prise de décision Tenue dune réunion possible quelque soit le lieu de soin Décision prise par le médecin en charge du patient après si possible avis d un médecin compétent en SP Arguments développés inscrits dans le dossier Traçabilité +++ Anticipation autant que possible Avant mise en œuvre, discuter de la poursuite des suppléances artificielles éventuelles

41 Conditions préalables 4 - Information donnée A l équipe - au patient - aux proches Objectifs (distinction euthanasie +++), modalités, conséquences, risques 5 - Modalités de prescription Rédigée par médecin responsable de la décision Personnalisée, nominative, réévaluée systématiquement 6 - Place de l entourage Présence continue au domicile Gestes techniques non réalisés par l entourage

42 Informations et consentement Information du patient et de lentourage Sur la technique Modalités : voie dadministration, réversibilité ou non Implications sur la maladie, la nutrition… Sur lobjectif visé Sur les risques Non soulagement Non réversibilité et décès

43 Informations et consentement Information de léquipe Communication interne – consensus déquipe Consentement du patient : soulève questions +++ Parfois difficile à obtenir Compréhension parfois aléatoire Est-il apte à prendre cette décision ? A-t-il évoqué ce choix antérieurement ? Comprend-il toutes les conséquences ?

44 Mise en oeuvre de la sédation 1ère intention : Midazolam 2nde intention : s entourer de la compétence d un AR Voie parentérale recommandée Même pharmacocinétique en IV et SC Administration débutée par titration Injection de 1 mg toutes les 2 à 3 min jusqu à score 4 sur échelle de Rudkin (mais lobjectif reste de diminuer ou faire disparaître un symptôme ou une détresse vécus comme insupportable…) Sujet âgé ou fragile : 1 mg tous les 5 à 6 min Dose totale nécessaire notée dans le dossier

45 Score de Rudkin (modifié) 1 : Patient complètement éveillé et orienté 2 : Patient somnolent 3 : Patient avec les yeux fermés mais répondant à l appel 4 : Patient avec les yeux fermés mais répondant à une stimulation tactile légère (traction sur le lobe de l oreille) 5 : Patient avec les yeux fermés et ne répondant pas à une stimulation tactile légère Excellente corrélation avec le score de Glasgow (Rudkin 4=Glasgow 6-7)

46 Mise en oeuvre de la sédation Deux possibilités Laisser le malade se réveiller et faire une nouvelle induction si nécessaire Entretenir la sédation (sédation continue) : dose horaire en perfusion continue = 50% de la dose nécessaire Evaluation de la profondeur de la sédation : toutes les 15 min pendant la 1ère heure puis minimum 2/jour Adaptation posologie selon : Degré de soulagement Profondeur de la sédation (Rudkin >= 4) Intensité des effets secondaires (surveillance FR >= 12)

47 Mise en oeuvre de la sédation Attention ! Lobjectif visé reste le soulagement du patient ! Un score de Rudkin supérieur ou égal à 4 nest pas un impératif !

48 Poursuite des mesures d accompagnement Maintien de la surveillance clinique, des soins de confort, de l accompagnement Réévaluation de tous les autres traitements au regard de leur utilité Soutien et accompagnement des proches +++ Questionnement régulier du bien-fondé du maintien d une sédation prolongée Attention constante à la proportionnalité du traitement et à l effet sédatif visé

49 Eléments de réflexion autour de la sédation La sédation pose plus de questions qu elle n apporte de réponses : Pendant un coma pharmaco-induit, le malade semble apaisé, mais que savons-nous de son vécu et/ou de son travail intrapsychique ? Que devient le « lâcher-prise » ? Faire dormir mais pour quelle durée ? Comment décider ? Risques de dérives Confusion entre intention de soulager et celle d accélérer ou de provoquer délibérément le décès (question du sens : « pourquoi attendre ? » ) Prise de décision reposant plus sur le ressenti des soignants ou de l entourage

50 Eléments de réflexion autour de la sédation Pour qui la sédation est-elle mise en œuvre ? Patient / entourage / professionnels ? Sédation utilisée comme réponse directe à une demande d euthanasie ou une assistance au mourir Patient privé de ses capacités relationnelles et de son autonomie Etat de totale dépendance vulnérabilité +++ Paradoxe entre sédation et volonté de maintenir une relation qui est au cœur de la démarche palliative Faut-il poursuivre ou non une nutrition et hydratation artificielle ?

51 Eléments de réflexion autour de la sédation Soins palliatifs attachés au maintien de la relation avec le patient : question de la vigilance en fin de vie ? Etude un jour donné en 2007 à la MM Jeannne Garnier (population en phase terminale : 88% de décès à 5 mois, médiane survie 16 jours) 73% patients confus (delirium facteur mauvais pronostic) 75% patients Rudkin 1 ou 2 Pas de corrélation entre nbre de médicaments pouvant influencer vigilance/fonctions supérieures et les scores de vigilance (Rudkin) et des fonctions cognitives (Telecom) Pas de corrélation entre dose de morphine/bzd et altération vigilance/fonctions cognitives Pas de corrélation morphine/bzd et durée de survie Autres études : durée de survie non modifiée par la sédation (Morita et al, 2001) +++

52 Principe du double effet Règle éthico-morale qui oppose des prescriptions médicales qui visent à soulager, à celles qui viseraient à provoquer le décès du patient. Issue de la pensée théologique de Thomas dAquin Permet déclairer des situations avec risques de confusion entre sédation et euthanasie Trois principes : Proportionnalité : rapport bénéfice/risque acceptable Non-conditionnalité de l effet positif à la réalisation de l effet négatif Intentionnalité

53 Principe du double effet On peut accomplir un acte ayant à la fois une conséquence bonne et une conséquence mauvaise si les conditions suivantes sont remplies : L acte en lui-même ne doit pas être un acte interdit L effet positif ne doit pas résulter de leffet négatif pour se produire Leffet négatif ne doit pas être intentionnel mais simplement potentiel L effet positif doit avoir une probabilité de survenue raisonnable par rapport à la survenue de leffet négatif et il ne doit pas y avoir dautres moyens dy parvenir que lacte en cause

54 Principe du double effet Appliqué à la question de lauto-défense : Est-il moralement acceptable de se servir dune arme contre celui qui cherche à vous tuer ? Utiliser une arme nest pas interdit Sauver sa vie ne nécessite pas obligatoirement davoir à tuer lautre Tuer lautre nest pas le but recherché mais seulement le risque encouru en se défendant et il nexiste pas dautres solutions pour sauver sa vie Il existe une probabilité raisonnable de sauver sa vie en se servant de son arme sans pour autant tuer son agresseur

55 Principe du double effet Appliqué dans le cadre dune sédation en fin de vie : Ladministration de ce traitement (midazolam) nest pas interdite Laccélération éventuelle de la survenue du décès nest pas le moyen du soulagement Laccélération de la survenue du décès nest pas le but recherché La probabilité de soulager le malade sans pour autant provoquer sa mort est très importante Vigilance : principe du double effet peut servir dalibi à de mauvaises pratiques cliniques…

56 Eléments de réflexion autour de la sédation Risque de confusion sédation/euthanasie ? Risque de mésusage du principe de double-effet ? Trois réponses : Intentionnalité Titration Réversibilité

57 Contexte législatif : Loi relative au droit des malades et à la fin de vie du 22 avril 2005 (Loi Léonetti ) Droit pour chaque patient de ne pas subir dobstination déraisonnable Devoir pour les professionnels de santé de ne pas faire subir dobstination déraisonnable aux patients Deux contextes : Patient capable ou non dexprimer sa volonté ? Phase avancée/terminale dune affection grave et incurable ou situation de maintien artificiel en vie ? Dans tous les cas : le médecin dispense des soins dans le cadre dune démarche palliative

58 Loi Léonetti du 22 avril 2005 : synthèse Si le patient est capable dexprimer sa volonté : Il peut refuser tout traitement Refus réitéré dans un délai raisonnable Obligation de respecter de refus en dehors des situations durgences non anticipées Décision motivée inscrite dans le dossier 1/Patient en phase avancée ou terminale d une affection grave et incurable « le médecin respecte sa volonté après l avoir informé des conséquences de son choix » (art 6)

59 Loi Léonetti du 22 avril 2005 : synthèse 2/En dehors des situations de fin de vie, le médecin doit : Informer le patient et sassurer quil a compris les conséquences de sa décision Tenter de le convaincre du maintien du traitement jugé pertinent Si besoin faire appel à un collègue pour dautres explications

60 Loi Léonetti du 22 avril 2005 : synthèse Si le patient est hors détat dexprimer sa volonté Le médecin en charge du patient est responsable de la décision de limitation ou de larrêt dun traitement considéré comme obstination déraisonnable Il respecte la procédure suivante Patient en phase avancée ou terminale d une affection grave et incurable ou si le patient est maintenu artificiellement en vie

61 Loi Léonetti du 22 avril 2005 : synthèse Le médecin doit rechercher et prendre en compte les directives anticipées Recueillir lavis de la personne de confiance ou à défaut celui de la famille ou des proches Respecter la procédure collégiale : Concertation avec léquipe de soins Avis motivé dau moins un autre médecin en tant que consultant (sans lien de nature hiérarchique) +/- Avis motivé dun deuxième consultant Décision motivée inscrite dans le dossier

62 Conclusion Chaque situation est singulière, chaque prise en charge spécifique Les soignants doivent rester exigeants et professionnels : Se donner du temps Entretenir une dynamique de questionnement et de réflexion Respect du cadre réglementaire et légal 3 questions à garder à l esprit : Pourquoi ? intentionnalité Pour qui ? finalités De quel droit ? responsabilité

63 Quelques exemples : protocole anticipé en cas dhémorragie massive (MM Jeanne Garnier) Situation exceptionnelle mais risque relativement fréquent Patients atteints de cancers ORL, digestifs, bronchiques, gynécologiques Situation anxiogène pour soignants, patient, proches Avant l hémorragie Reconnaissance en équipe du risque dhémorragie massive et décision dappliquer le protocole Information du patient sur la possibilité du recours à une sédation Anticipation matérielle dans la chambre : Aspiration montée Couverture rouge, serviettes foncées, américain, casaques, gants Plateau : aiguille, seringue, midazolam, etc Discuter la mise en place dune voie veineuse Prescription médicamenteuse anticipée

64 Quelques exemples : protocole anticipé en cas dhémorragie massive (MM Jeanne Garnier) Pendant lhémorragie Soutien du patient et prise en charge non médicamenteuse sont plus importants que lapplication dun protocole médicamenteux Présence dun soignant dans la chambre, quelle place pour lentourage ? Compression directe si possible (gants + américains) Protocole médicamenteux Après lhémorragie Prise de temps avec la famille. Psychologue ? Debriefing entre les soignants Groupe de parole ?

65 Quelques exemples : protocole anticipé en cas de détresse respiratoire asphyxique (MM Jeanne Garnier) Définition : « sensation de mort imminente par étouffement avec réaction de panique » (SFAP) Situation fréquente Fréquence élevée du risque de détresse respiratoire asphyxique : patients atteints de cancers ORL, bronchiques, SLA… Situation anxiogène pour patient : « peur détouffer », proches et soignants

66 Quelques exemples : protocole anticipé en cas de détresse respiratoire asphyxique (MM Jeanne Garnier) Avant la détresse respiratoire asphyxique Reconnaissance en équipe du risque dasphyxie et décision dappliquer le protocole Information du patient sur le risque asphyxique, recherche du consentement pour la mise en place dune sédation. Noter le consentement dans le dossier Anticipation matérielle dans la chambre : O2 prêt a lemploi Plateau : aiguille, seringue, midazolam,… Ventilateur Discuter la mise en place dune voie veineuse Prescription médicamenteuse anticipée

67 Quelques exemples : protocole anticipé en cas de détresse respiratoire asphyxique (MM Jeanne Garnier) Pendant la détresse respiratoire asphyxique « Le soutien du patient et la prise en charge non médicamenteuse sont aussi importants que lapplication dun protocole médicamenteux » Mesures environnementales : Présence dun soignant « calme » dans la chambre Demander à lentourage de sortir Aérer la pièce, ouvrir la fenêtre, ventilateur, confort vestimentaire, position assise, lumière non agressive, atmosphère silencieuse… Expliquer au patient ce quon fait, ce quon va faire O2 à évaluer, à proposer, à réévaluer : lunettes, sonde (éviter masque HC) Traitements médicamenteux pour les patients vigiles : Rudkin < 4

68 Quelques exemples : protocole anticipé en cas de détresse respiratoire asphyxique (MM Jeanne Garnier) Après lépisode aigu Rester avec le patient jusquà la fin de lépisode aigu : résolution de la dyspnée ou décès Recherche et traitement de facteurs déclenchant ou majorant la dyspnée (corticoïdes, bronchodilatateurs, diurétiques… ?) Si besoin, discuter du maintien dune sédation en continue Prendre un temps avec la famille sur ce qui sest passé

69 Bibliographie Blanchet V, Viallard ML, Aubry R. Sédation en médecine palliative : recommandations chez l adulte et spécificités au domicile et en gériatrie. Med Palliat 2010;9:59-70 Blanchet V, Viallard ML, Aubry R. La sédation pour détresse chez l adulte dans des situations spécifiques et complexes. Med Palliat 2010;9:59-70 SFAP : groupe de travail. La sédation pour détresse en phase terminale. Med Palliat 2002;1:9-14 Picard S. Comparaison du score de l échelle modifiée de Rudkin au score de Glasgow chez des patients hospitalisés en USP. Med Palliat 2005;4:285-8 Pecking M, Marquet P, Wodey E, Homery MC. Biodisponibilté absolue du midazolam après administration sous -cutanée à des volontaires sains. Med Palliat 2003;2: Tzen-Pelard MC, Picard S, Lassaunière JM. Evaluation de la vigilance chez des patients cancéreux hospitalisés en unités de soins palliatifs. Etude longitudinale. Med Palliat 2007;6:315-20

70 Bibliographie Guirimand F, De Prémorel Isabel. Fonctions cognitives et vigilance des patients hospitalisés dans une USP : enquête un jour donné. Med Palliat 2009;8: Blanchet V, Viallard ML, Aubry R, et al. Indication dune sédation en phase terminale ou en fin de vie chez lenfant : propositions à partir dune synthèse de la littérature. Med Palliat 2010;9:80-86 Blanchet V, Viallard ML, Aubry R, et al. Modalités pratiques dune sédation en phase terminale ou en fin de vie en pédiatrie : prise de décision, mise en oeuvre et surveillance. Med Palliat 2010;9:80-86 Devalois B. Peut-on vraiment choisir sa mort ? Collection Oméga Laval G et al. Principales thérapeutiques en soins palliatifs chez ladulte et la personne âgé – 4 ème édition Sauramps médical Jacquemin D, De Broucker D et al. Manuel de soins palliatifs 3 ème édition Dunod

71 Cas cliniques / Discussion


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