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Symptômes respiratoires en soins palliatifs DU de Soins Palliatifs Drs C Fournier, X Dhalluin et Pr A Scherpereel.

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1 Symptômes respiratoires en soins palliatifs DU de Soins Palliatifs Drs C Fournier, X Dhalluin et Pr A Scherpereel

2 Situation particulière, populations particulières Etiologies variables selon la maladie dorigine : –Patients avec cancer pulmonaire –Patients avec cancer dune autre origine et atteinte pulmonaire –Patient avec une atteinte respiratoire non cancéreuse, patient en fin de vie Rapidité de déclenchement : –Aigue –Chronique

3 Quels symptômes ? Quelles conséquences ? Dyspnée Hémoptysie Toux, encombrement Hoquet Douleurs Angoisse majeure pour le patient et son entourage

4 Dyspnée Définition : –sensation dune respiration inconfortable, pénible et laborieuse. Perception consciente de sa propre respiration –Symptôme subjectif –Elle est dépendante de facteurs physiques, culturels, émotionnels et environnementaux Prévalence : –35 à 85% des patients avec un cancer pulmonaire –Au moins 20 à 30% des patients en SP tous cancers confondus –70% des patients sont dyspnéiques durant les 6 dernières semaines de vie –90% des patients en SP avec une insuffisance respiratoire chronique

5 Physiopathologie de la dyspnée Dissociation neuro- mécanique Augmentation de la consommation en 02 Capacité a transporter 02 du Poumon aux organes diminuée: Perturbation de la fonction cardiaque anémie Cerveau Mécanique ventilatoire altérée: Bronches et trachée anormales obstruées Capacité déchanges gazeux diminuée Parenchyme pulmonaire altéré, diminué Rendement musculaire diminué Fonte musculaire

6 Étiologies Multiples ++++ Selon le terrain: –Cancer intrathoracique ou ORL ? –Autres types de cancer avec atteinte pulmonaire ? –Comorbidité du patient ? Selon les traitements reçus Selon la présentation clinique Revue de pneumologie clinique 2008 (64) p 62-68

7 Prise en charge Pour tous : savoir gérer lurgence la dyspnée aigue –Y a-t-il urgence ? Fréquence respiratoire Saturation en 02 Agitation du patient –Que puis-je faire de simple pour le patient ? Calme Prévenir Oxygène ? Aérosols ?

8 Quand on a plus de temps Caractériser la dyspnée (un peu comme la douleur) : * Quand: - aigue / chronique ? - Facteurs déclenchants / améliorants ? * Comment: - Analyse qualitative: description par le patient temps de survenue (inspiratoire expiratoire) Bruits surajoutés Symptôme associés: hémoptysies, douleurs, somnolence, anxiété…. - Analyse quantitative: échelles * Conséquence: - Anxiété, handicaps….

9 Guide des soins palliatifs du médecin vaudois

10 Démarche diagnostique Un objectif : trouver une anomalie qui est traitable ou au moins soignable sans effet secondaire important pour le patient Démarche : –Analyse sémiologique de la dyspnée et du terrain –Examen clinique –Examens complémentaires ? Radiographie, prise de sang, gaz du sang, scanner, échographie cardiaque ou pleurale… Toujours se poser les questions : Dans quelle situation se trouve le patient ? Que va mapporter lexamen ? Va-t-il modifier ma prise en charge ? Quels bénéfices pour le patient ? Quels risques et inconvénients pour le patient ? Le rapport bénéfice risque guide léquipe et le médecin dans ses choix dexamens complémentaires

11 Traitements? Courrier du médecin vaudois

12 Le traitement de la cause de la dyspnée : Si cest possible et approprié Obstruction bronchique ? –Non tumorale: bouchon muqueux Diagnostic clinique et radio standard Souvent chez des patients avec amyotrophie et effort de toux peu important Difficulté de prise en charge car le traitement passe par la fibroscopie souple (invasive et désagréable) et les récidives sont fréquentes –Tumorale : Spécificité des cancers avec atteinte du médiastin Tableau bruyant de dyspnée progressivement croissante avec notion de seuil (apparition dune détresse respiratoire) Le diagnostic passe par la fibroscopie bronchique +/- le scanner Un geste endoscopique avec pose de prothèse peut-être discuté

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14 Bronchoscopie rigide Sous anesthésie générale Palliative : laisse un peu de temps mais la tumeur re-progresse souvent Désobstruction de la trachée et des grosses bronches Pose dendoprothèse en silicone Effets indésirables et risques : –Liés à lanesthésie –Liés a la prothèse : Toux Risque de surinfection, migration, bouchon (aérosols nécessaires)

15 Sténoses extrinsèques ou mixtes sténose extrinsèque sténose mixte

16 Sténoses extrinsèques ou mixtes = prothèses effet de voute effet de barrière

17 Choix de la prothèse = pas de prothèse idéale!!

18 Atteinte pleurale ? Epanchement pleural ? Présence de liquide ou dair dans lespace pleural Dyspnée progressivement croissante avec possible douleur thoraciques souvent latéralisée Diagnostic clinique +/- radiographique

19 Traitement : –Ponction pleurale –Drain pleural –Dans les épanchements récidivants Drain à demeure (PleurX) Talcage –sous thoracoscopie (intervention quasi-chirurgicale) –Par un drain thoracique

20 Bouteille sous vide pièce Polyester

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23 Suivi Domicile : évacuation par bouteilles sous vide 3 fois par semaine au départ ( 1 or 2 bouteilles); arrêt si douleurs, toux ou dyspnée 2 fois par semaine après réduction du volume aspiré ( moins de 250 ml) 1 fois par semaine quand le volume < 50 ml Ablation du cathéter si volume < 50 ml, 3 semaines de suite En France passer par HAD Infirmières à domicile Achat des bouteilles ( 100 euros pièce)

24 Pneumothorax ? –Dyspnée de début brutal, associée souvent à des douleurs latéralisées –Diagnostic clinique et radiographie standard –Traitement : exsuflation à laiguille Souvent un drain thoracique et nécessaire

25 En cas de PNO important ou de PNO avec dyspnée on propose une évacuation de lair de la cavité pleurale a) par exsufflation simple à laiguille –en 1ère intention, notamment en cas de PNO idiopathique –de préférence par voie antérieure –taux de succès de lordre de 50 % si PNO idiopathique; pose dun drain thoracique en 2ème intention en cas déchec de lexsufflation –taux de succès moindre en cas de PNO spontané secondaire proposer plus volontiers la mise en place dun drain pleural

26 PNO suffocant « Décompression » du pneumothorax par mise en place d'une aiguille ou d'un trocart au niveau du 2ème ou 3ème espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire puis, au calme mise en place d'un drain pleural pneumothorax complet compressif

27 b) Alternative : Pose dun drain thoracique en 1ère intention –Le taux de récidive est le même après exsufflation ou drainage –Drain de préférence de petit calibre, posé soit par voie antérieure soit par voie axillaire (3 ème au 5 ème eic et ligne axill moy) sous AL –drain est laissé en siphonage sur un système à bocaux ou sur valve anti-retour (valve de Heimlich) pendant 24-48H (si bonne tolérance clinique). Après, en cas de non réaccolement du poumon on met le drain en aspiration douce (- 10cm dH 2 O). –Maintien heures et retrait en labsence de récidive –si le bullage persiste au delà du 4ème jour de drainage on propose un geste de pleurodèse ?

28 Autres atteintes traitables Cause cardiaque : –Décompensation cardiaque : diagnostic clinique, ECG +/- prise de sang (BNP) +/- échographie cardiaque Traitement : médicamenteux : diurétique, anti arythmique (ttt dun trouble du rythme…) –Péricardite : Diagnostique clinique difficile au départ Une échographie cardiaque est absolument nécessaire Le traitement passe par la ponction péricardique avec un drain

29 Pulmonaire –Embolie pulmonaire : Dyspnée brutale +/- douleur Le médecin y pense toujours quand il ny a pas de cause évidente Le diagnostic passe par la prise de sang, les gaz du sang, lécho-doppler des membres inferieurs mais surtout le scanner thoracique Traitement : anticoagulants –Linfection pulmonaire : Tableau de dyspnée avec hyperthermie (pas toujours présente) +/- encombrement Le diagnostic passe par la clinique et la radiographie de thorax Traitement : Antibiotiques –Le syndrome cave supérieur : Dyspnée progressivement croissante avec œdème en pèlerine (face et membres sup). Céphalées associées. Diagnostic : clinique et TDM Ttt : stent cave (pose sous anesthésie locale par voie endovasculaire)

30 Générale : –Anémie –Anxiété (diagnostic délimination) –Fonte musculaire majeure….

31 Traitement symptomatique Les questions : –Quest-ce qui marche ? –Pour quelles situations ? Quels patients ? –A quel moment ? –Quest ce quen pense le patient ? –Quest ce quen pense les proches ? –Quest ce quen pense léquipe ? Ce quil faut toujours faire: évaluer le bénéfice ressenti par le patient après lintervention thérapeutique

32 Traitement symptomatique Non pharmacologique : –Mesures simples de confort et denvironnement –Ventilateur –Acupuncture –Musique –Relaxation –Electrostimulation –Conseil coaching –réhabilitation

33 Mesures générales

34 Ventilateur –Principe : le froid sur le visage diminue la dyspnée (par stimulation du tri jumeau) –Efficacité non démontrée et transitoire mais pas compliqué à mettre en œuvre Acupuncture/Acupression : –Résultats discordant –Pas defficacité dans les études sur les patients cancéreux

35 Musique : –Pas dexploration chez les patients atteints de cancer –Chez les BPCO, amélioration modérée de la sensation de dyspnée a la marche Relaxation : –Pas détude chez les patients atteints de cancer –Chez BPCO petite amélioration

36 Soutien à la marche : Rolator déambulateur –Diminution de la dyspnée et augmentation des activités quotidiennes chez les BPCO –Pas détude chez les patients avec un cancer Conseil : –Seul: pas efficace –Associé a des technique de relaxation basée sur la respiration : amélioration de la tolérance et diminution des accès dyspnéique

37 Pharmacologique : – Oxygénothérapie – Aérosols – Morphine – Anxiolytique

38 L Oxygène : –Cest pas automatique –Seul intérêt chez le patient avec une hypoxémie –Revue Cochrane et article Lancet 2010 Les aérosols de bronchodilatateurs nont pas dintérêt en dehors du bronchospasme Les Aérosols de SSI ont pour intérêts dhumidifier les VA

39 Synthèse – La dyspnée en Soins Palliatifs

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41 La dyspnée en Soins Palliatifs – Conseils pratiques

42 CONDUITE A TENIR FACE A UNE HEMOPTYSIE 1/ Faire le diagnostic : est-ce une hémoptysie? 2/ Appréhender la gravité de l hémoptysie volume de saignement +++ le terrain respiratoire +++ signes de détresse respiratoire (H. abondante) signes d anémie : absents en règle générale 3/ Quelle est son étiologie? Clinique, radio de thorax, scanner thoracique +++, fibroscopie bronchique …. Jusque où aller en SP ? 4/ Proposer une attitude thérapeutique adaptée (source : Collège des Enseignants de Pneumologie)

43 Est-ce une hémoptysie ? Hémoptysie : rejet par la bouche de sang en provenance des voies aériennes sous-glottiques Ce qui nest pas une hémoptysie : saignements de la sphère ORL et stomatologique ou digestifs hauts

44 Est-elle grave ? Deux facteurs conditionnent la gravité dune hémoptysie

45 Est-elle grave ? (2) 1. Le volume du saignement Faible abondance : crachats hémoptoïques (< 50 cc/24H) Moyenne abondance : ½ à 1 verre (> 50 cc/24H) Grande abondance : plus de 200cc (un bol) en une fois ou >300 cc/24H Lasphyxie est la cause de la mort aux cours des hémoptysies et non le choc hémorragique. En pratique toute quantité de sang qui est à même dobstruer lespace mort anatomique (150 cc) menace le pronostic vital chez un sujet sain.

46 Figure 1 :une cuillère à soupe pleine au ¾ représente environ 10 ml; un verre ou un crachoir plein au ¾ représente environ 100 ml ; un haricot (ou un bol) plein au ¾ représente environ 500 ml

47 Figure 2 :surveillance du saignement par recueil de toutes les expectorations par tranches de 3 heures

48 Est-elle grave ? (3) 2. Le terrain respiratoire Chez linsuffisant respiratoire un volume de saignement modéré peut entraîner une détresse respiratoire En pratique : 1. on surveille et on mesure la quantité du saignement (par tranches horaires) 2. on surveille la tolérance respiratoire (clinique et oxymétrie ± gaz)

49 Quelle est son étiologie? 1. Éléments Cliniques d orientation Interrogatoire : analyse des ATCD pulmonaires (de bronchectasies ou de primo-infection tuberculeuse), cardiaques, et autres; histoire médicale récente (hospitalisation ?), conditions de survenue, aspect du sang : foncé ou rouge vif Examen clinique : signes de phlébite, syndrome cave, souffle mitral… 2. Éléments Paracliniques : jusque ou aller dans ce contexte ??

50 Tableau 1 :étiologies des hémoptysies (* principales causes)

51 Origine Tumorale (K primitif bronchique : 20-30%) Cancer bronchique primitif : 1 ère cause dhémoptysie chez le fumeur > 40 ans le + souvent de faible abondance Métastases endobronchiques (cancers sein, rein et thyroïde) Tumeur bénigne carcinoïde typique (chez le sujet jeune; rare) volumineuse néoformation hilaire gauche. A lendoscopie : infiltration tumorale sous muqueuse débutante dès la fin du tronc souche gauche avec prolifération tumorale obstruant partiellement lorigine de la LSG et LIG

52 TRAITEMENT (1) REPOS OXYGENE : Débit ad hoc (maintenir SaO 2 >90 %) SURVEILLANCE (pots/3h) traitement CAUSAL +++ (tuberculose, etc. …)

53 TRAITEMENT (2) VASOCONSTRICTEURS : Glypressine® en pratique on lutilise hors AMM (ttt des hémorragies digestives) pour le ttt des hémoptysies 1 à 1,5 mg en IV sur min à renouveler toutes les 4 h maximum Effets secondaires : pâleur, crampes digestives (ischémie), angor, HTA bradycardies (sensibles à latropine) hyponatrémie (analogue de lADH) restriction hydrique

54 TRAITEMENT (3) vaso-occlusion des artères bronchiques et/ou artères trans-pariétales (risque dischémie médullaire, de largage de plaques dathérome) vaso-occlusion des artères pulmonaires (anévrysme artério- veineux) en cas de non réponse ou de CI à la Glypressine

55 TRAITEMENT (4) traitement chirurgical de la lésion causale (exceptionnel et certainement pas ici !) NB : Les autres médications (Dycinone, Adrénoxyl) ainsi que le régime repas froid nont aucun intérêt !!

56 Position en décubitus latéral gauche chez un patient avec une hémoptysie massive issue de larbre bronchique gauche. Cette position prévient linondation du poumon sain controlatéral. Sakr et Dutau, Respiration 2010; 80: 38–58

57 Embolisation endobronchique du segment postérieur du lobe supérieur droit avec un « spigot » en silicone comme traitement temporaire pour une hémoptysie massive Sakr et Dutau, Respiration 2010; 80: 38–58

58 Bronchoscopie rigide pour la prise en charge endoscopique dune hémoptysie massive issue dune artère bronchique sous-muqueuse. a hémorragie de la bronche lobaire moyenne. b Utilisation dun cathéter daspiration pour la libération des voies aériennes et la visualisation dun saignement actif dorigine artérielle bronchique. c Tout en aspirant, le laser permet une coagulation simultanée et une dévascularisation des tissus entourant lartère. d Enfin, la carbonisation du site hémorragique. Sakr et Dutau, Respiration 2010; 80: 38–58


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