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LACCOUCHEMENT. Moment unique dans la vie dune femme…, dun couple… Vécu différent pour chacune dépendant de son histoire personnelle… Importance de la.

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1 LACCOUCHEMENT

2 Moment unique dans la vie dune femme…, dun couple… Vécu différent pour chacune dépendant de son histoire personnelle… Importance de la préparation à laccouchement : 8 séances remboursées par la sécurité sociale.

3 Laccouchement est composé de 3 phases : Le travail La naissance du nouveau-né La délivrance

4 I. DECLENCHEMENT DU TRAVAIL Dans lespèce humaine, le mécanisme exact du déclenchement du travail est encore mal connu. Il est dorigine multifactorielle, aboutissement de la maturation dun ensemble de systèmes interactifs et synergiques.

5 1) Déclenchement naturel = travail spontané a) Les facteurs hormonaux Les prostaglandines jouent un rôle fondamental et leur production augmente progressivement au cours de la grossesse pour atteindre au taux maximal au début du travail Les oestrogènes favorisent la synthèse des prostaglandines L ocytocine augmente le travail en cours

6 b) Les facteurs mécaniques et chimiques La distension progressive de lutérus étire les fibres musculaires et favorise ainsi leur excitabilité Lamniotomie (rupture de la poche des eaux) spontanée ou artificielle provoque une brutale augmentation de la synthèse de prostaglandines. De plus, la disparition de la poche des eaux permet à la tête fœtale dappliquer directement sur le col et donc de le dilater.

7 c) Les facteurs dynamiques : les CONTRACTIONS oInvolontaires et intermittentes oConcernent tout lutérus oDouloureuses à partir dun certain seuil dintensité. oPendant le travail, leur fréquence est régulière : environ toutes les 2 à 3 min oElles permettent: –La poussée du fœtus vers le bas –Lampliation de la poche des eaux et du segment inférieur –Leffacement et la dilatation du col

8 2) Déclenchement artificiel du travail Il a pour but dinitialiser le travail plus tôt que la nature ne laurait fait naturellement. a)Lévaluation Selon les conditions locales (col, hauteur de la présentation) et la parité, la technique du déclenchement va différer.

9 b) Technique Elle dépend du stade de maturation spontanée du col : Les conditions cervicales sont bonnes On a alors recours à une perfusion docytocine (Syntocinon), à la pose de la péridurale (si souhaitée et possible) puis à la rupture artificielle des membranes (RAM)

10 Préparation et utilisation du Syntocinon en cours de travail Uniquement en perfusion intraveineuse 5 UI diluées dans 50cc (ou 500) de G5% Branché au plus près de la patiente pour éviter les bolus Débit régulé par une seringue électrique ou une pompe Débit initial de 1.5 ml/h (ou 15) Augmentation progressive toutes les 15 à 20 minutes de 1.5 en 1.5 jusquà obtenir des CU suffisantes, sous réserve dune bonne tolérance fœtale et utérine.

11 Les conditions locales sont mauvaises Il faut dabord une maturation cervicale par des prostaglandines, en hospitalisation, avec une voie veineuse et une surveillance foetale par monitoring en discontinu. Les plus utilisées sont: Propess ( dispositif intra vaginal) qui reste en place 24h Prostine (gel intra vaginal) souvent suivi dun déclenchement par ocytocine 4 h après

12 c) Indications Grossesse prolongée (> 41 SA) Retard de croissance foetal Diabète maternel Rupture prolongée de la poche des eaux Hypertension arterielle Convenance maternelle …

13 d) Contre-indications Absolues Bassin chirurgical Disproportion foeto-pelvienne Placenta praevia « Souffrance » fœtale aigue ou sévère chronique Utérus bi cicatriciel et plus Grossesse multiple (> 2)

14 Relatives : si conditions favorables et déclenchement prudent par Syntocinon uniquement Présentation du siège Grossesse gémellaire avec J1 en présentation céphalique Utérus uni cicatriciel Ce type de déclenchement nécessite une vigilance accrue

15 II. DIFFERENTS TEMPS DU TRAVAIL Le travail est lassociation de contractions utérines et de modifications cervicales.

16 Courbe de dilatation du col chez la primipare

17 1) Premier temps Le premier temps comprend: Une phase de pré-travail où se fait la maturation cervicale. Elle peut se produire quelques jours avant le début du travail. Le col devient mou, court et centré. Une phase préparatoire latente dont la durée moyenne est de 8 heures. Les contractions utérines sinstallent et se coordonnent avec leffacement du col Il se termine avec le début de la dilatation,véritable début du travail. Ce premier temps peut être très rapide pour les multipares. Il peut saccompagner de la perte du bouchon muqueux et/ou de la rupture de la poche des eaux.

18 2) Le deuxième temps: la phase active du travail Sous leffet des contractions utérines, le pôle inférieur fœtal (tête, siège, poche des eaux) descend et crée une pression sur le col qui ainsi se dilate. Pour une primipare, la dilatation est en moyenne de 1 cm par heure (souvent plus rapide après 5 cm) Pour une multipare, elle est généralement plus rapide.

19 Dilatation et effacement du col

20 3) Le troisième temps: la phase de descente foetale La dilatation du col est terminée et le fœtus descend dans la filière génitale pour aboutir à lexpulsion. Ce temps peut être concomitant avec la fin de la dilatation chez une multipare. Les présentations du sommet sont les plus favorables et les plus fréquentes (95% des accouchements). Le mobile fœtal franchit le bassin en sadaptant et en sorientant de la façon la plus favorable. Cette traversée de la filière génitale comprend 3 étapes : lengagement, la descente et la rotation, et le dégagement.

21 a)Lengagement Correspond à la traversée du détroit supérieur. La tête fœtale au contact du bassin se fléchit et soriente. Le plus grand diamètre fœtal soriente dans lun des axes obliques du bassin. Locciput est le plus souvent en avant et le plus souvent à gauche (Occipito Iliaque Gauche Antérieur) Cest une étape importante du travail car sans engagement la voie basse est impossible et la césarienne indispensable.

22 b) La descente et la rotation Correspondent à la traversée du détroit moyen. Rotation de la tête fœtale dans un diamètre antéropostérieur. Ainsi un mouvement de pivot autour de la symphyse pubienne est facilité. c) Le dégagement Ou expulsion, correspond au franchissement du détroit inférieur.

23 Préparation de la table daccouchement = stérile 2 pinces Kocher 1 paire de ciseaux 1 champ bébé Des compresses Une sonde urinaire 1 paire de gants stériles

24 III. LEXPULSION 1)Dégagement de la tête Dans la majorité des cas, les efforts expulsifs sont débutés le plus tard possible, cest à dire quand on aperçoit les cheveux du fœtus. La femme pousse pendant les contractions pour potentialiser leur effet (environ 3 fois par contraction). La vessie est vidée.

25 Dégagement de la tête

26 2) Dégagement des épaules Une fois la tête sortie, le plus souvent en Occipito-Pubien (OP), on réalise une rotation de restitution pour amener le menton sous la symphyse pubienne On abaisse la tête fœtale pour faire apparaître lépaule antérieure et la dégager Puis on réalise le mouvement inverse pour dégager lépaule postérieure.

27 3) Clampage du cordon Une fois le bébé sur le ventre da sa mère Ou avant lexpulsion des épaules en cas de circulaire(s) serré(s)

28 IV. LA DELIVRANCE La délivrance est lexpulsion hors des voies génitales des annexes fœtales ( membranes et placenta), initialement accolées à lutérus. Elle se déroule en 3 phases:

29 1) Le décollement du placenta Après une période de rémission clinique denviron 15 minutes correspondant à une rétraction utérine, les contractions utérines réapparaissent et provoquent le décollement du placenta. En labsence de complications, la période de rémission doit être respectée. Au-delà de 30 minutes ou en cas dhémorragie, il faut réaliser une délivrance artificielle (DA) sous couverture antibiotique.

30 2) Lexpulsion du placenta Sous linfluence des contractions utérines et de son propre poids, le placenta glisse dans la filière génitale

31 Placenta : face maternelle et foetale

32 3) Lhémostase Elle est assurée par la rétraction utérine possible seulement en cas de vacuité utérine totale. Le placenta est examiné pour vérifier son intégrité. Sil est incomplet, il faut réaliser une révision utérine (RU) sous couverture antibiotique.

33 V. LANALGESIE PERIDURALE Mode danalgésie loco-régional rachidienne (permettant dagir spécifiquement sur le bassin et le pelvis) Posée pour le confort de la parturiente, elle nest pas obligatoire mais très demandée. Permet une participation active à la naissance en supprimant les douleurs avec, dans le meilleur des cas, une conservation des sensations. Laccueil du nouveau-né est vécu dans une meilleure sérénité. Fortement conseillée en cas de déclenchement, daccouchement par le siège, de gémellité, dutérus cicatriciel ou tout autre accouchement pouvant devenir dystocique.

34 Pratiquée par un médecin anesthésiste, au mieux en début de travail. Nécessite une totale compréhension et coopération de la parturiente. En cas de contre-indication (troubles de lhémostase, infection, pathologies neurologiques ou rachidienne, tatouage) ou de refus de la patiente, il existe dautres modes danalgésie, moins efficaces, nécessitant un accompagnement psychologique actif : oAgoniste-antagoniste morphinique (Nubain) oParacétamol ( Perfalgan) oProtoxyde dazote (NO 2 ) oPCA (Rémifentanyl + Ketamine)

35 VI. LEPISIOTOMIE Non systématique Plus fréquente chez la primipare ou lorsque le périnée est cicatriciel Quasi-systématique si : siège, jumeaux, forceps, souffrance fœtale, suspicion de macrosomie Le plus souvent médio latérale droite Seffectue sur un périnée amplié lors de lexpulsion fœtale. Permet de : réduire la durée de lexpulsion protéger des déchirures graves réaliser les éventuelles manœuvres avec plus de facilité

36 Pratique de lépisiotomie

37 VII. LES FORCEPS et VENTOUSES 1) Conditions dutilisation Membranes rompues Dilatation complète Tête engagée au détroit moyen Vessie vide Épisiotomie préventive si nécessaire

38 2) Indications Dintérêt maternel Efforts maternels insuffisants ou > 30 Pathologie maternelle contre indiquant ou rendant les efforts expulsifs impossibles Dintérêt foetal Arrêt de la progression foetale Anomalies du rythme cardiaque foetal (RCF)

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40 VIII. LA CESARIENNE Il sagit de lextraction fœtale au bloc opératoire, par laparotomie. 1) Programmée: vers SA Placenta prævia recouvrant Certains sièges ou autres présentations dystociques Grossesses multiples selon la présentation du 1 er jumeau Utérus multi-cicatriciels ou uni-cicatriciel selon les cas Mère séropositive HIV avec une charge virale élevée

41 2) En urgence : quelque soit le terme ! En dehors du travail Retard de croissance Anomalies du rythme cardiaque fœtal (bradycardie ou anomalies répétées) Mise en travail chez une patiente pour qui la voie basse est contre indiquée Pathologie maternelle nécessitant lextraction fœtale immédiate (pré éclampsie, éclampsie) Métrorragies importantes (quelque soit lorigine) En cours de travail Découverte fortuite dune présentation autre que céphalique Anomalies du rythme cardiaque (bradycardie ou anomalies répétées) Stagnation de la dilatation du col Non engagement de la présentation à dilatation complète Procidence du cordon ou dun membre Métrorragies importantes

42 IX. SURVEILLANCE ET SOINS MATERNELS 1)Pendant le travail Le monitoring surveille et enregistre les contractions utérines et le rythme cardiaque foetal pendant toute la durée du travail.

43 Le rythme cardiaque fœtal normal est compris entre 120 et 160 bpm avec des oscillations > 10 bpm. Il ne doit pas ralentir pendant et après les CU. On parle de bradycardie si le ralentissement se prolonge plusieurs minutes. Une bradycardie modérée (entre 100 et 120 bpm) nest pas forcément signe danoxie foetale. Une bradycardie sévère (<100bpm) doit faire envisager la césarienne. Lors dune tachycardie, il faut rechercher une hyperthermie maternelle. La tocographie (enregistrement des CU) permet dévaluer la fréquence et la durée des CU. Leur intensité peut être évaluée par tocographie externe, interne ou par la douleur maternelle.

44 Le pouls, la tension artérielle et la température sont prises toutes les heures. Juste après la pose de lanalgésie péridurale, la TA est prise plus régulièrement car les hypotensions sont fréquentes. Un sondage vésical est régulièrement réalisé (toutes les 2 h) car la miction est impossible sous péridurale On veillera aussi au confort de la patiente et au changement fréquent de position pour éviter certaines douleurs dans le post-partum Durant le travail et les 2 heures qui suivent laccouchement, la patiente doit rester à jeun.

45 2) En post-partum immédiat La délivrance est la phase la plus DANGEUREUSE pour la mère : le risque hémorragique est important. Donc : 2 heures de surveillance régulière en salle de travail après laccouchement. Sassurer de la présence du globe utérin de sécurité, dont le fond se situe légèrement en dessous de lombilic et dont lexpression ne ramène pas de caillots. Veiller à labsence de saignement autre quun mince filet de sang à la vulve.

46 CAT en cas dhémorragie de la délivrance : >500 cc Faire sortir laccompagnant Poser un dinamap à la recherche dun retentissement hémodynamique (chute TA, pouls filant), O² Poser une sonde urinaire à demeure Préparer du Syntocinon® ou du Nalador®; réaliser un remplissage, selon les prescriptions Aider le médecin ou la sage femme qui réalise une révision utérine, une révision du col sous valves et une inspection des parties molles et préparer les antibiotiques (2 gr dAugmentin® IVL) Poser une 2 ème voie dabord et réaliser un bilan sanguin (NFS, TP-TCA, fibrinogène) Réitérer les bilans sur demande et préparer la transfusion si besoin

47 X. LES SOINS AU NOUVEAU-NE 1) Désobstruction nasopharyngée 2) Thermorégulation Un nouveau-né perd très rapidement sa chaleur et ce surtout par la tête. Cest pourquoi il faut : Sécher le nouveau-né avec un lange absorbant Mettre un bonnet Le laisser en peau à peau Prendre sa température avant de lhabiller Le mettre en incubateur si sa température est inférieure à 36.5° 3) Cotation du score dApgar Ce score est côté à 1, 3, 5 et 10 minutes de vie. Il permet de juger de lévolution de létat du nouveau-né.

48 Score dApgar Paramètres012 PoulsNul< 100 bpm> 100 bpm RespirationAbsenteLente, irrégulière Régulière, cri vigoureux TonusNul, flasqueLégère flexion des extrémités Quadri flexion, mouvements vifs RéactivitéNulleLéger mouvement, grimace Cri, toux ColorationPale ou cyanose généralisée Corps rose, cyanose des extrémités Totalement rose

49 Apgar > 7 = normal 7 < Apgar < 5 = état nécessitant une réanimation par ventilation au masque Apgar < 3 = état de mort apparente nécessitant une réanimation par ventilation sur sonde trachéale (voire massage cardiaque et injection dadrénaline)

50 4) Les mensurations à terme Le poids : 3500 g +/- 500 La taille : 50 cm +/- 3 Le périmètre crânien : 35 cm +/- 2-3 Le périmètre thoracique : 35 cm +/-2 5) Les soins du cordon Le clampage seffectue à 2.5 cm de la peau après désinfection 6) Identification Le bracelet didentification est obligatoire et doit comporter : Nom et prénom Sexe Date et heure de naissance

51 7) Médication Vitamine K1, 2 mg Désinfection oculaire par Rifampicine pour prévenir une éventuelle conjonctivite lié au passage par la filière génitale 8) Dépistage de lhypoglycémie Chez les nouveaux-nés à risque dhypoglycémie, on réalise une glycémie capillaire à 1 heure de vie : poids > 3800g ou <2800g Nouveau-né de mère diabétique Prématuré Souffrance foetale

52 9) Alimentation précoce Mise au seins ou biberon le plus rapidement possible (après le dextro si besoin) 10) Dépistage de malformations apparentes : Examen clinique, neurologique Perméabilité des choanes, de lœsophage (test à la seringue) et de lanus Fermeture du palais Stabilité des hanches… 11) Favoriser linstauration de la relation mère enfant

53 XI. QUAND CONSULTER AUX URGENCES ? Diminution des mouvements actifs fœtaux Contractions utérines toutes les 5 pendant au moins 2 heures Perte de liquide (même minime) Métrorragies Hyperthermie Signes fonctionnels dHTA Chute, coups…


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