LES FRACTURES DE LA CLAVICULE

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1 LES FRACTURES DE LA CLAVICULE
JPDUPUIS,centre épaule92

2 INTRODUCTION Les fractures de la clavicule sont fréquentes et correspondent à 2,6 à 5 % des fractures de l’adulte et à 35 à 47 % des fractures de la ceinture scapulaire ( Robinson, C. M.: Fractures of the clavicle in the adult. Epidemiology and classification. J. Bone Joint Surg. Br. 80: , 1998.)

3 EPIDEMIOLOGIE Le premier pic de ces fractures se situe chez les hommes âgés de moins de 30 ans :il s'agit majoritairement de fractures du tiers moyen qui surviennent pendant une activité sportive, succédant à une chute de cheval ou de vélo ou de ski…..

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5 Le second pic, moins important, survient chez les patients âgés (après 80 ans) avec une certaine prédominance chez les femmes. Dans ce cas là nous sommes plus face à des fractures ostéoporotiques qui surviennent lors de chutes à faible énergie

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7 Incidence fracture du tiers moyen = homme jeune
fracture latérale ou médiane= sujet âgé

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9 Les fractures medianes sont souvent déplacées

10 Les fractures du tiers interne ou externe sont rarement déplacées

11 CLASSIFICATION Allman a proposé une classification basée uniquement sur la topographie de la fracture (Allman, F. L., Jr.: Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulation. J. Bone Joint Surg. Am. 49: , ()

12 Classification de NEER
Neer a classé les fractures du quart externe de clavicule en fonction de leur type, elles étaient soit non déplacées (type I) soit déplacées (type II).( NEER, C. S.: Fractures of the distal third of the clavicle. Clin. Orthop. Relat Res. 58:43-50, 1968.) Dans le type II A les ligaments coraco-claviculaires sont intacts dans le type II B ceux-ci sont partiellement ou complètement rompus

13 Classification de CRAIG
Craig modifia ces deux classifications avec des sous-divisions pour les fractures du quart interne et du quart externe de la clavicule. Craig EV: Fractres of the clavicle. In Rockwood CA Jr and Matsen FA III (eds),The Shoulder, pp Philadelphia, WB Saunders, 1990.)

14 La classification d’Edinburgh
basée sur la revue de plus de 1000 fractures, est la première à classer les fractures du corps de la clavicule en fonction de leur déplacement interfragmentaire et du degré de comminution

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16 elle a l’avantage de pouvoir prédire le risque de survenue de pseudarthroses en cas d’abstention chirurgicale

17 DIAGNOSTIC CLINIQUE les patients présentant une fracture de la clavicule consultent pour une déformation douloureuse avec un œdème localisé au niveau de la zone fracturaire.( Lewonowski, K. and Bassett, G. S.: Complete posterior sternoclavicular epiphyseal separation. A case report and review of the literature. Clin. Orthop. Relat Res.84-88, 1992. 11. Brinker, M. R. and Simon, R. G.: Pseudo-dislocation of the sternoclavicular joint. J. Orthop. Trauma. 13: , )

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19 La saillie osseuse au niveau du foyer de fracture est généralement due à un déplacement vers le bas de l’extrémité distale de la clavicule sous le )poids de l’épaule et à une élévation du fragment proximal de la clavicule par les muscles proximaux qui ne rencontrent plus de résistance.

20 Très rarement on se retrouve face à une luxation postérieure du quart interne de la clavicule, laquelle peut être responsable d’une compression du médiastin et des vaisseaux supra-aortiques imposant une réduction chirurgicale en urgence.

21 Toujours vérifier l'état vasculaire et nerveux de la partie distale du membre supérieur : ce sont des complications rares mais souvent associées à des traumatismes à haute énergie ==> des fractures très déplacées ou très comminutives (Barbier, O., Malghem, J., Delaere, O., Vande, B. B., and Rombouts, J. J.: Injury to the brachial plexus by a fragment of bone after fracture of the clavicle. J. Bone Joint Surg. Br. 79: , 1997.)

22 IMAGERIE Une vue antéro-postérieure de l’épaule est l’examen de choix. Il est possible d’associer des radiographies notamment en charge ou avec une vue oblique afin de pouvoir juger du déplacement de la fracture. La radiographie en stress peut aussi être utilisée afin de mettre en évidence des lésions ligamentaires associées au niveau de la partie distale de la clavicule. (Sharr, J. R. and Mohammed, K. D.: Optimizing the radiographic technique in clavicular fractures. J. Shoulder. Elbow. Surg. 12: , 2003.)

23 Le scanner sera utilisé seulement dans le diagnostic de pseudarthrose mais il est parfois justifié pour correctement explorer une fracture du tiers moyen de la clavicule. ( Hanby, C. K., Pasque, C. B., and Sullivan, J. A.: Medial clavicle physis fracture with posterior displacement and vascular compromise: the value of three-dimensional computed tomography and duplex ultrasound. Orthopedics. 26:81-84, 2003.)

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25 I Des fractures de la diaphyse (type II de Edinburgh)
Traitement I Des fractures de la diaphyse (type II de Edinburgh)

26 AVANT TOUT FONCTIONNEL
le traitement des fractures non déplacées de la clavicule est avant tout fonctionnel, il persiste un débat important sur le type d’immobilisation. (Lester CW: The Treatment of fracures of the Clavicle. Ann Surg. 89: , 1929.)

27   les plus fréquemment utilisées sont les anneaux en huit ou plus simplement l’écharpe. ( Andersen, K., Jensen, P. O., and Lauritzen, J.: Treatment of clavicular fractures. Figure-of-eight bandage versus a simple sling. Acta Orthop. Scand. 58:71-74, 1987.)

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29 pas de différence significative concernant à la fois la fonction et le résultat esthétique à long terme .... Mais les patients trouvent plus confortable le port d’une simple écharpe plutôt qu’une immobilisation en bandage en huit .

30 Echarpe

31 de nombreuses études ont rapporté un taux élevé de complications, notamment cutanées, avec les bandages en huit (Mullick S: Treatment of mid-clavicular fractures. Lancet. March:499, 1967. 37. Wilkins, R. M. and Johnston, R. M.: Ununited fractures of the clavicle. J. Bone Joint Surg. Am. 65: ,

32 la simple immobilisation par une écharpe semble être le traitement de référence. Elle doit être conservée tant que la fracture est douloureuse. Lorsque les symptômes disparaissent, elle peut être retirée.

33 Jusqu’à présent, il était globalement considéré que le traitement non chirurgical des fractures de la clavicule donnait de très bons résultats. Ceci était notamment dû au fait que les anciennes séries rapportaient un taux de pseudarthrose de moins de 1 % avec des patients très satisfaits après abstention chirurgicale.

34 Des études plus récentes ont montré ces dix dernières années, qu’en cas d’abstention chirurgicale, il existait un taux de pseudarthrose plus important avec des résultats cliniques un peu moins bons que ce que l’on avait cru auparavant. Par ailleurs, les résultats cliniques publiés après réduction et ostéosynthèse ont montré que les résultats sont bien meilleurs que ce que l’on avait constaté dans les années 60. Canadian Orthopaedic Trauma Society: Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures. A multicenter, randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 89:1-10, 2007.

35 les traitements chirurgicaux des fractures du tiers moyen de la clavicule étaient réservés aux cas suivants: .fracture ouverte fracture comminutive menaçante pour la peau patient polytraumatisé, dans le coma complications vasculonerveuses d ‘emblée raccourcissement > 20 MM

36 il n’a pas été démontré que la prise en charge chirurgicale en urgence de ces fractures permettait d’obtenir un meilleur résultat fonctionnel par rapport au traitement fonctionnel. 

37 Cependant dans une étude rétrospective concernant des fractures déplacées de la clavicule, il a été montré qu’un raccourcissement initial de plus de 20mm était associé avec un taux beaucoup plus important de pseudarthroses

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39 Plusieurs études ont démontré qu’il existait un déficit dans la force de l’épaule et surtout dans sa résistance à l’effort en cas de fracture très déplacée de la clavicule non opérée McKee, M. D., Pedersen, E. M., Jones, C., Stephen, D. J., Kreder, H. J., Schemitsch, E. H., Wild, L. M., and Potter, J.: Deficits following nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am. 88:35-40, 2006.

40 Une étude canadienne a comparé le traitement non chirurgical avec l’ostéosynthèse par plaque dans les fractures déplacées du corps de la clavicule et cette étude a rapporté un meilleur score fonctionnel avec un faible taux de pseudarthroses ou de cals vicieux et de raccourcissements de la clavicule dans le groupe qui avait été traité par chirurgie. Jenkins PJ, Huntley JS, and Robinson CM. Primary fixation of displaced clavicle fractures: unanswered questions

41 Une étude récente comparant le traitement chirurgical en urgence des fractures de la diaphyse claviculaire par rapport à une prise en charge secondaire d’une pseudarthrose établie ou d’un cal vicieux n’a montré qu'une différence de 1 point sur 6 en terme de force et de résistance à l’effort dans le Constant ). Potter, J. M., Jones, C., Wild, L. M., Schemitsch, E. H., and McKee, M. D.: Does delay matter? The restoration of objectively measured shoulder strength and patient-oriented outcome after immediate fixation versus delayed reconstruction of displaced midshaft fractures of the clavicle. Shoulder Elbow Surg. 16: , 2007.

42 Actuellement, il n’y a aucun consensus pour dire si une fracture déplacée du tiers moyen de la clavicule doit être opérée ou pas en urgence.

43 Traitement chirurgical des fractures du tiers moyen de la clavicule

44 Ostéosynthèse par plaque
L’ostéosynthèse par plaque est la technique chirurgicale de référence dans les fractures de la clavicule elle assure une immobilisation stable immédiatement elle permet d’obtenir une disparition de la douleur et une mobilisation rapide du membre. Kabak, S., Halici, M., Tuncel, M., Avsarogullari, L., and Karaoglu, S.: Treatment of midclavicular nonunion: comparison of dynamic compression plating and low-contact dynamic compression plating techniques. J. Shoulder. Elbow. Surg. 13: , 2004

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46 Les complications de la plaque
l’infection, la fracture de plaque, des cicatrices hypertrophiques ou douloureuses, des mobilisations des vis, des pseudarthroses, des fractures itératives après ablation de la plaque des lésions vasculaires per-opératoires.

47 La fixation intra-médullaire
Elles incluent différents types de broches ou clou, les broches de Knowles, les broches de Hagie et puis la broche de Rockwood et le clou mini-invasif en titane. Jubel, A., Andermahr, J., Schiffer, G., Tsironis, K., and Rehm, K. E.: Elastic stable intramedullary nailing of midclavicular fractures with a titanium nail. Clin. Orthop , 2003. Résultats mitigés Indications polytraumatisé et l’association d’autres lésions de la ceinture scapulaire

48 Les autres techniques chirurgicales
Le fixateur externe de Hoffmann a été utilisé pour la synthèse des fractures de la clavicule même si cette technique est simplement recommandée pour les fractures ouvertes ou lors de pseudarthroses septiques

49 Les broches de Kirschner ont démontré qu’elles étaient relativement dangereuses et ne sont absolument pas recommandées

50 2. des fractures du quart externe de la clavicule
Pour les fractures non déplacées ou extra-articulaires du quart externe de la clavicule (Edinburgh 3A1), le traitement non chirurgical est le traitement de référence

51 Pour les fractures qui s’étendent à l’articulation acromio-claviculaire (Edinburgh type 3A2), Neer a rapporté 2,7 % (2/75) de cas de persistance douloureuse liée à une marche d’escalier articulaire. La résection du quart distal de la clavicule sous arthroscopie est dans ce cas-là le traitement de choix

52 les patients qui présentent une fracture déplacée du quart externe de la clavicule qui n’est pas opérée doivent être informés du risque important de pseudarthrose

53 Actuellement, il n’existe aucun consensus
Les indications chirurgicales reposent sur des lésions des parties molles ou dans le cadre d’une épaule flottante chez des patients très jeunes, athlétiques ou travailleurs de force nécessitant d’avoir un retour rapide à une activité physique optimum. Les indications secondaires correspondent aux patients qui sont symptomatiques, en cas de cal vicieux ou de pseudarthrose ou qui présentent une arthrose acromio-claviculaire

54 Le vissage coraco-claviculaire

55 Cette technique a été d’abord utilisée pour les luxations acromio-claviculaires
La vis peut être retirée une fois que la fracture est consolidée. Ballmer, F. T. and Gerber, C.: Coracoclavicular screw fixation for unstable fractures of the distal clavicle. A report of five cases. J. Bone Joint Surg. Br. 73: , 1991.

56 L’ostéosynthèse par plaque
La vis peut

57 les problèmes rapportés sont: un risque d’infections, de lésions cutanées liées au fait que cette plaque est relativement proéminente, les échecs de fixation, les raideurs de l’épaule, les arthroses et les fractures de la clavicule en proximal à la plaque

58 Les broches de Kirschner
À proscrire car risque de Migration Fracture de la broche

59 Technique de suture et laçage
La technique de laçage coraco-claviculaire ou de greffe à l’aide d’un ligament en Dacron L’utilisation d’un double endobouton

60 3. Fractures du quartinterne de la clavicule (Edinburgh type I)
La plus grande partie des fractures du quart interne de clavicule est prise en charge de façon non chirurgicale. SAUF:

61 Si un déplacement fracturaire induit une migration supérieure médiastinale du fragment De nombreuses techniques ont été proposées: immobilisation par plaque ou stabilisation des fragments osseux par laçage Franck, W. M., Siassi, R. M., and Hennig, F. F.: Treatment of posterior epiphyseal disruption of the medial clavicle with a modified Balser plate. J. Trauma. 55: , 2003

62 Les brochages ont un taux inacceptable de complications et de migrations qui contre-indiquent leur utilisation.

63 L’excision arthroplastie du bord interne de la clavicule peut, lorsque le fragment est très petit, être une alternative chirurgicale à la reconstruction

64 Les complications La pseudarthrose de la diaphyse claviculaire
taux allant jusqu’à 15% (Hill, J. M., McGuire, M. H., and Crosby, L. A.: Closed treatment of displaced middle-third fractures of the clavicle gives poor results. J. Bone Joint Surg. Br. 79: , 1997.)

65 Les signes de la pseudarthrose
la douleur la sensation de craquements lors des mouvements , la limitation des mouvements de l’épaule , une faiblesse , une déformation esthétique une paresthésie ou des lésions neurologiques ( Kay, S. P. and Eckardt, J. J.: Brachial plexus palsy secondary to clavicular nonunion. Case report and literature survey. Clin. Orthop , 1986.)

66 Les pseudarthroses hypertrophiques sont plus généralement associées à des symptômes que les pseudarthroses atrophiques

67   L’ostéosynthèse par plaque permet une mobilisation rapide de l’épaule, assure une fixation stable avec un résultat qui est relativement garanti et un taux relativement faible de complications . La plupart des auteurs sont d’accord pour reconnaître que c’est le traitement de choix des pseudarthroses Pyper, J. B.: Non-union of fractures of the clavicle. Injury. 9: , 1978.

68 Les pseudarthroses du quart externe de clavicule
Les pseudarthroses après fracture du quart externe de clavicule ont été rapportées avec un taux variant de 11,5 à 40% Edwards, D. J., Kavanagh, T. G., and Flannery, M. C.: Fractures of the distal clavicle: a case for fixation. Injury. 23:44-46, 1992.

69 chez la plupart des patients âgés avec une faible demande fonctionnelle cette pseudarthrose est totalement asymptomatique

70 Les possibilités thérapeutiques pour des pseudarthroses symptomatiques du quart externe de clavicule incluent l’excision de la partie externe de la clavicule ou bien l’ostéosynthèse et la fixation avec ou sans greffe osseuse.

71 Les cals vicieux Même si les cals vicieux sont relativement fréquents après une fracture déplacée de la clavicule, ils sont dans la grande majorité des cas asymptomatiques Edelson, J. G.: The bony anatomy of clavicular malunions. J Shoulder Elbow Surg. 12: , 2003.

72 clinique variable essentiellement imputables aux cals vicieux antéro-postérieurs ou au chevauchement des extrémités osseuses entraînant un raccourcissement . Rosenberg, N., Neumann, L., and Wallace, A. W.: Functional outcome of surgical treatment of symptomatic nonunion and malunion of midshaft clavicle fractures. J Shoulder Elbow Surg. 16: , 2007.

73 Complications neurologiques
Les complications neurologiques peuvent survenir dans les traumatismes aigus ou bien être associées à des cals vicieux. La compression nerveuse peut résulter d’un cal hypertrophique compressif, un pseudo-anévrisme sous-claviculaire ou bien d’une cicatrice fibreuse Miller, D. S. and Boswick, J. A., Jr.: Lesions of the brachial plexus associated with fractures of the clavicle. Clin. Orthop. Relat Res. 64: , 1969.

74 symptômes syndrome du défilé thoracique, le syndrome du défilé costo-claviculaire, le syndrome de la première côte et de la clavicule

75 Row a rapporté un taux de complications neurologiques à distance de l’ordre de 0,3 % même si d’autres études ont montré un taux plus important de l’ordre de 20 à 47 % Kashii, M., Inui, H., and Yamamoto, K.: Surgical treatment of distal clavicle fractures using the clavicular hook plate. Clin. Orthop. Relat Res. 447: , 2006.

76 Fractures itératives soit après prise en charge chirurgicale ou non avec des facteurs de risque incluant l’épilepsie ou l’abus d’alcool qui sont les causes fréquentes de chutes itératives ou alors un retour trop précoce aux sports de contact.

77 L’arthrose de l’articulation acromio-claviculaire
Les fractures du quart externe de la clavicule peuvent parfois s’étendre jusqu’à l’articulation acromio-claviculaire et favoriser la survenue d’arthrose.

78 signes cliniques douleurs à l’effort avec une symptomatologie qui est généralement augmentée en cas de travail en flexion adduction. L’examen clinique peut retrouver un œdème local ou alors une douleur avec un test de provocation positif :test d’ O’Brien, (O'Brien, S. J., Pagnani, M. J., Fealy, S., McGlynn, S. R., and Wilson, J. B.: The active compression test: a new and effective test for diagnosing labral tears and acromioclavicular joint abnormality. Am J Sports Med. 26: , 1998.

79 Le traitement résection du quart distal de la clavicule qui peut être réalisée soit sous arthroscopie soit à ciel ouvert avec d’excellents résultats Robinson, C. M. and Cairns, D. A.: Primary nonoperative treatment of displaced lateral fractures of the clavicle. J. Bone Joint Surg. Am. 86-A: , 2004.

80 Les complications de la prise en charge chirurgicale.
complications cutanées, les dysesthésies au niveau des cicatrices, les infections, les échecs de la fixation les pseudarthroses,

81 La complication per-opératoire la plus fréquente est la lésion de l’artère ou de la veine sous-clavière et/ou de ses branches qui est réalisée lors de la mobilisation de la clavicule ou lors du forage de la clavicule.

82 Les fractures de la clavicule associées à des lésions de la ceinture scapulaire
La lésion la plus fréquemment associée à une fracture du tiers moyen de la clavicule est la fracture du col de l’omoplate produisant la classique « épaule flottante ».

83 Cette lésion est relativement rare
liée à un traumatisme à haute énergie associant généralement des lésions cérébrales, thoraciques ou rachidienne Elle peut être considérée comme une lésion du complexe suspenseur de l’épaule Herscovici, D., Jr., Sanders, R., DiPasquale, T., and Gregory, P.: Injuries of the shoulder girdle. Clin. Orthop. Relat Res.54-60, 1995.

84 Actuellement il n’existe pas de consensus dans la prise en charge de ces lésions

85 possibilités thérapeutiques
l’abstention chirurgicale la fixation de la clavicule seule la fixation à la fois de la clavicule et de la scapula

86 Merci pour votre attention