ED 7: Contraception et IVG

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1 ED 7: Contraception et IVG
Unité d’enseignement 2- DFSAM 2 ED 7: Contraception et IVG Items: 35 et 36 Dr Amina Hamidouche Pr Laurent Mandelbrot

2 SOMMAIRE Item 35. Contraception - Prescrire et expliquer une contraception. - Discuter les diverses possibilités de prise en charge d’une grossesse non désirée. - Discuter les indications de la stérilisation masculine et féminine. N° 36. Interruption volontaire de grossesse - Connaître les modalités réglementaires légales et les recommandations. - Connaître les différentes techniques d’IVG. - Préciser les complications et leurs répercussions.

3 CAS CLINIQUE N°1 Melle C., 23 ans, se présente à votre consultation pour une prescription de contraception. Elle est nulligeste (G0P0), et n’a aucun ATCD particulier. Elle rapporte de nombreux rapports non protégés avec différents partenaires. Dans ses ATCD familiaux, on retrouve une embolie pulmonaire chez sa mère à l ’âge de 40 ans et une phlébite du membre inférieur gauche chez sa sœur à l’âge de 20 ans.

4 CAS CLINIQUE N°1 Mesure de la pression artérielle
Question 1 (QRM) Décrivez votre examen clinique de cette patiente. Mesure de la pression artérielle L’examen général et des seins n’est pas nécessaire chez une patiente jeune. L’évaluation de l’IMC n’est pas indispensable car il ne modifiera pas le choix thérapeutique. Examen au spéculum et toucher vaginal pour rechercher une infection génitale. Réalisation d’un frottis cervico-utérin car nombreux rapports à risque. VRAI FAUX (Un examen gynécologique est nécessaire car nombreux rapports non protégés) FAUX (CI relative des pilules OP si obésité ) VRAI FAUX ( Sauf si signes cliniques, par ex condylomes. Femme de moins de 25 ans)

5 Une contraception hormonale oestroprogestative.
Question 2 (QRM) Quelles sont les différentes méthodes contraceptives à proposer à Melle C. ? Une contraception hormonale oestroprogestative. Les macroprogestatifs peuvent être proposés en première intention. La méthode MAMA. Un implant contenant un macroprogestatif. Un DIU (stérilet) Les préservatifs. VRAI FAUX (Jamais en première intention) FAUX ( allaitement maternel et aménorrhée ) FAUX ( contient un microprogestatif) VRAI peut être proposé chez une patiente nulligeste ( pose possible - DIU Short) FAUX (efficacité insuffisante en pratique. Conseiller pour prévention IST en plus de la contraception)

6 Indice de Pearl Exprime le taux d’échecs d’une méthode contraceptive
N de grossesses accidentelles pour 100 femmes dans la première année d’utilisation Indice de Pearl de la pilule O-P: 0,3% avec utilisation correcte (1 femme sur mille enceinte en 1 année) 8 en utilisation réelle (oublis) (6 à 8 femmes sur 100 enceintes en 1 année d’utilisation)

7 L’indice de Pearl et l’efficacité pratique des contraceptifs selon l’OMS 2011
Méthode Indice de Pearl Efficacité pratique Oestroprogestatifs 0,3 8 Progestatifs (pilule) DIU ( au lévonorgestrel) 0,2 DIU ( au cuivre) 0,6 0,8 Préservatifs masculins 2 15 Spermicides 18 29 Diaphragme et spermicides 6 16 Cape cervicale 9 à 26 16 à 32 Méthodes naturelles 1 à 9 20

8 Taux d’échec DIU Implant Pilule Anneau patch
N Engl J Med 2012;366: Taux d’échec DIU Implant Pilule Anneau patch

9 Aucun examen complémentaire n’est nécessaire.
Question 3 (QRM) Vous envisagez finalement de prescrire une pilule oestroprogestative. Quels examens complémentaires prescrivez vous ? Aucun examen complémentaire n’est nécessaire. NFS, plaquettes, un bilan lipidique complet et une glycémie à jeun avant de débuter le traitement. NFS, Plaquettes, bilan lipidique complet et glycémie à jeun, 3 mois après. Un bilan de thrombophilie est nécessaire avant d’initier le traitement. Un bilan des IST. FAUX (ATCD de maladie TE chez 2 cas / 1er degré) FAUX (aucun FDR CV ) VRAI VRAI VRAI

10 Question 4 (QRM) Quel bilan de thrombophilie prescrivez vous?
Recherche d’un anticoagulant circulant. Mutation de la protéine C et S. Mutation de la prothrombine(II) et du facteur V Leiden. Hyperhomocystéinémie. Anticorps anticardiolipine. Antithrombine III. VRAI FAUX (activité des protéines C et S) VRAI FAUX (pas dans ces enquêtes ) VRAI VRAI

11 Question 5 (QRM) Quel bilan lipidique prescrivez vous?
Seul le dosage du cholesterol total est indiqué. Dosage du cholesterol total et des triglycérides. Dosage du LDL-Cholestérol et du HDL Cholestérol en première intention. Mesure du rapport LDL/HDL Ce bilan devra être réalisé avant d’initier la thérapeutique contraceptive et le contrôler 3 à 6 mois après. FAUX ( incomplet ) VRAI FAUX ( en complément si bilan initial pathologique) FAUX ( pas dans ce bilan ) FAUX ( réalisé et pré-thérapeutique si FDR CV ou syndrome métabolique)

12 Question 6 (QRM) Trois mois plus tard, Melle C
Question 6 (QRM) Trois mois plus tard, Melle C. consulte, paniquée par un oubli de pilule de 10 heures et un rapport non protégé la veille. Quelles sont vos prescriptions? Protection pour les rapports suivants pendant 7 jours. Prendre le comprimé oublié. Prescrire une contraception d’urgence. Poursuite de la plaquette et débuter la plaquette suivante sans période d’arrêt. Absence de risque de grossesse dans ce cas en l’absence d’autre oubli. FAUX (non car oubli de < 12H) VRAI FAUX (oubli de < 12H) FAUX (oubli de < 12H) VRAI

13 Elle est gratuite pour les mineures.
Question 7 (QRM) Concernant la contraception d’urgence, quelle informations sont correctes ? Elle est gratuite pour les mineures. Il faut une contraception locale jusqu’au retour des règles. Le levonorgestrel (Norlevo°) se prend à raison de 2 comprimés à renouveler 24h plus tard Il n’y a pas de contre-indication. Au lévonorgestrel ni à l’uliprostal Une ordonnance médicale est nécessaire La pose d’un DIU pour empêcher la grossesseans les 72 heures VRAI VRAI FAUX : 1 comprimé à 1,5 mg VRAI FAUX VRAI

14 Contraception d’urgence
Efficacité dépend de la précocité d’utilisation Doit rester exceptionnelle et doit conduire à l’instauration d’une contraception fiable et efficace. Ne protège pas contre les IST.

15 Levonorgestrel Levonorgestrel (Norlevo®): 1cp à 1,5mg
Dès que possible, à n’importe quel moment du cycle. Dans les 72 heures

16 Ulipristal acétate Un comprimé d’Ellaone® à 30 mg. Prise possible dans les 5 jours suivant le rapport à risque de grossesse. Une prescription sur ordonnance est obligatoire pour sa délivrance. Remboursé à 65% par l’assurance maladie. Gratuité et anonymat pour les mineures.

17 DIU d’urgence Un DIU d’urgence peut être posé dans les 5 jours suivant un rapport à risque. Possibilité de le garder comme moyen contraceptif habituel et efficace.

18 Recommandations HAS

19 Contraception : recommandations HAS
HAS (Décembre 2004) Laisser la patiente choisir. Consultation spécifiquement dédiée au choix de la contraception. Examens bio programmés pour une consultation dans 3-6 mois, à renouveler tous les 5 ans. O-P en 1ère intention. DIU non réservé aux multipares. Informer la patiente des possibilités de rattrapage. Sous réserve de l’absence d’antécédent personnel et familial de maladie thrombo embolique, et d’un examen clinique normal

20 Recommandations HAS (Avril 2013)
Il est recommandé de prescrire en 1ère intention une pilule combinée contenant de la noréthistérone ou du lévonorgestrel contenant moins de 50ug d’éthinylestradiol. Les pilules de 3ème génération (désogestrel ou gestodène), et de 4ème génération (drospirénone) ne doivent pas être utilisées en 1ère intention. Elles augmenteraient possiblement le risque thromboembolique veineux et artériel en fonction des doses d’éthinylestradiol. Les anneaux et patchs ne devraient être réservés qu’aux cas d’intolérance aux pilules OP de 1ère ou 2ème génération.

21 CAS CLINIQUE N° 2 Mme A. 39 ans, G3P2, se présente aux urgences suite à la découverte récente de sa nouvelle grossesse. Elle a réalisé une échographie ce jour datant la grossesse à 13SA+ 1 jour. L’interrogatoire retrouve un ATCD de cholestase gravidique et de diabète gestationnel lors de sa dernière grossesse. Elle fume 1paquet/ jour. Son groupe sanguin est O négatif.

22 Un délai de réflexion de moins de 7 jours contre-indique l’IVG.
Question 1 (QRM) La grossesse actuelle n’est pas désirée et la patiente est demandeuse d’une IVG. Un délai de réflexion de moins de 7 jours contre-indique l’IVG. Le délai de réflexion peut être raccourci dans ce cas. Un entretien psychosocial est obligatoire dans ce cas. Un formulaire de consentement doit être signé par la patiente. L’IVG peut être réalisée en urgence vue le terme avancée de la grossesse. FAUX ( procédure d’urgence) VRAI FAUX ( que pour les mineures) VRAI FAUX ( jamais dans l’urgence)

23 Question 2 (QRM) Décrivez les techniques d’IVG de choix dans ce cas.
Une IVG médicamenteuse en hospitalisation est possible. La patiente pourra décider de la méthode de son choix. Une aspiration endo-utérine est la seule technique adaptée dans ce cas. Une préparation cervicale médicamenteuse n’est pas recommandé à ce terme. L’IVG peut être réalisée dans n’importe quelle structure de planning familial. FAUX ( pas d’IVG médicamenteuse à > 9 SA) FAUX (seule la technique chirurgicale est recommandée ) VRAI FAUX ( recommandée++ ) FAUX ( un plateau technique chirurgical est nécessaire )

24 Question 3 (QRU) Vous réalisez une aspiration endo-utérine à 13SA+5 jours. Quel traitement préconiseriez au décours de ce geste? Prévention de l’allo-immunisation rhésus par une injection d’anticorps anti-D (Rhophylac®)

25 CAS CLINIQUE N°2 (SUITE)
Les suites post-opératoires sont simples. Mme A. souhaite reprendre sa contraception habituelle «Daily-Gé® » (Ethynilestradiol 40ug/ Lévonorgestrel 75ug). Elle signale toutefois des oublis fréquents. Elle pèse 70 Kg et mesure 1,75m. Sa pression artérielle est mesurée à 115/80mmHg.

26 Question 4 (QRM): Que répondez vous à Mme A
Question 4 (QRM): Que répondez vous à Mme A. concernant sa contraception ? Daily-Gé peut être reprise dès sa sortie d’hospitalisation. Un anneau vaginal est plus adapté devant les oublis fréquents. Contre-indication de la contraception oestroprogestative. L’implant n’est pas recommandé chez les patientes de plus de 35 ans. Le DIU serait une bonne alternative à Daily-Gé. FAUX ( plusieurs CI à cette pilule OP: âge, tabac, ATCD de cholestase gravidique ) FAUX ( CI de toute contraception OP) VRAI FAUX ( Les microprogestatifs sont possibles au delà de 35 ans) VRAI

27 Contre-indications absolues des associations oestroprogestatives
Maladie thrombo-embolique. Cardiopathie thrombogène ou hémoglobinopathie (Drépanocytose) Cancer du sein ou de l’endomètre. ATCD d’affections cérébro-vasculaires et de sclérose des coronaires. AVC ou oculaire ( migraine avec aura) Tabac et > 35 ans. HTA sévère. IRC Grossesse Post-partum pendant 6 semaines Allaitement. Diabète déséquilibré. ATCD de cholestase gravidique. Hyperbilirubinémie familiale. Hépatite virale aiguë en évolution et affection hépatique sévère. Hyperplasie de l’endomètre ou hémorragie génitale non explorée. Connectivites, porphyrie, otosclérose.

28 Contre-indications relatives des associations OP
> 40 ans. Obésité. ATCD familiaux d’affection cardio-vasculaires, de diabète ou d’hyperlipidémie. Diabète I. Fumeuse âgée de 30 à 35 ans. Mauvais état veineux des MI. Perturbations lipidiques modérées. TTT associés: inducteurs enzymatiques (rifampicine, antiépileptiques, tétracyclines,…)

29 CAS CLINIQUE N°2 (suite)
Vous prescrivez finalement un DIU au Lévonorgestrel à Mme A. La patiente est très satisfaite de sa nouvelle méthode contraceptive. Elle consulte six mois plus tard aux urgences pour des douleurs pelviennes évoluant depuis 5 jours. Elle a 39°C de température. PA:85/40mmHg. Pls: 110/mn. L’examen clinique retrouve une défense en FID, en hypogastrique, des pertes sales et malodorantes au spéculum. Le TV est très sensible à la mobilisation utérine.

30 QROQ Quel est votre diagnostic principal ?
Infection pelvienne haute.

31 Question 5 (QRM) Décrivez votre prise en charge aux urgences.
La patiente présente une infection génitale haute sans signe de gravité. Indication à une triple antibiothérapie en ambulatoire. Une hospitalisation pour une surveillance rapprochée et une antibiothérapie intraveineuse est nécessaire. Le DIU peut être laissé en place après la mise en route de l’antibiothérapie. Bilan infectieux avec des hémocultues, ECBU, et un PV avec recherche de Chlamydiae et mycoplasme sur milieu spécifique. Retrait du DIU et envoi en bactériologie. FAUX ( signes de sepsis sévère à l’examen clinique) FAUX ( indication à une hospitalisation ) VRAI FAUX ( retrait +) VRAI VRAI

32 CAS CLINIQUE N°2 (Suite)
L’évolution a été favorable après votre prise en charge. Avant sa sortie, la patiente souhaite rediscuter de sa contraception. Elle est demandeuse d’une contraception définitive en urgence.

33 Question 6 (QRM) Quelle sera votre alternative thérapeutique?
L’infection est contrôlée, un autre DIU peut être reposé avant sa sortie. Prescrire Daily-Gé, mieux tolérée par la patiente. Proposer un implant (Nexplanon®). Une contraception définitive pourra être réalisée rapidement par hystéroscopie. Un délai de réflexion de 4 mois est obligatoire. FAUX ( contre-indiqué ) FAUX ( toujours CI ) VRAI FAUX ( délai non respecté et processus infectieux ) VRAI

34 CAS CLINIQUE N° 2 (Suite)
Vous revoyez Mme A. en consultation quatre mois plus tard. Elle est sous désogestrel (Optimizette®) depuis sa sortie de votre service. Elle n’a pas fait d’oublis mais elle est toujours très désireuse d’une stérilisation tubaire définitive.

35 Question 7 (QRM) Quelles sont les différentes techniques possibles?
Les dispositifs intratubaires (Essure®) sont contre-indiqués après un ATCD d’endométrite. Ligature-section tubaire bilatérale par minilaparotomie. La décision est déterminée par le choix de la patiente après information sur les différentes techniques. Pose de clips tubaires par voie coelioscopique. La méthode hystéroscopique est efficace immédiatement après la pose. FAUX ( pas à distance de l’infection ) FAUX ( la voie coelioscopique est recommandée ) VRAI VRAI FAUX ( délai de 3 mois )

36 Question 8 (QROC) Quel est l’examen complémentaire qui devra être réalisé avant la stérilisation tubaire? bHCG

37 CONTRACEPTION DEFINITIVE FEMININE
Stérilisation tubaire : femmes par an en France. 11% des femmes dans les pays développés, 25% dans les pays en voie de développement (Asie +++). 0,1 à 2% d’échecs. Procédé Essure sans coelioscopie: 1 ressort métallique dans chaque ostium tubaire par hystéroscopie, entraînant une fibrose après 3 mois. A présenter comme irréversible. Essure: pas d’hospitalisation , AL ou pas d’anesthésie, même parfois pas d’hystéroscopie Durée 10 à 20mn 94 à 96% de réussite pour placer les ressorts Sinon coelio sous AG, intubation, risque AG, hospi 24h et arrêt de travail Reperméation possible: 70% au mieux ou d’emblée FIV

38 ESSURE

39 Le micro-implant Essure à l’intérieur d’une trompe
Technique Essure Le micro-implant Essure à l’intérieur d’une trompe Hystéroscope Utérus Trompe Le tissu conjonctif se développe à travers le micro implant bouchant ainsi la trompe Cathéter

40 Ligature tubaire coelioscopique
Pose de clips Coagulation-section

41 VASECTOMIE Section et ligature des canaux déférents, ne joue pas sur la production de spz ni de testostérone, donc ni sur l’érection ni sur l’orgasme (mais un peu moins de liquide séminal) Auto-conservation du sperme possible Au Québec 1 homme sur 4 après 45 ans Reperméation 74 à 96% de succès mais grossesse 44 à 81% Sous AL, 54€, Échec < à 1%, complications mineures Technique Alain Jardin: exérèse d’un petit fragment de canal déférent entre 2 ligatures, de chaque coté, avec analyse histo pour le prouver Freud était vasectomisé car c’était proposé comme méthode de rajeunissement dans les années 1920/ 1930 20 fois moins de complications que la stérilisation tubaire Met en général 1 mois avant d’être efficace, parfois 2 à 3 mois (spermogramme) Complications: ecchymose, hématome, déférentite , épididymite, douleur plus de 24h Pas plus de cancer de la prostate ni du testicule ni d’athérome bien que publié (anciennes publi) Réticence latine et plus particulièrement française

42 Vasectomie Stérilisation masculine

43 CAS CLINIQUE N° 3 Melle K. âgée de 16 ans, consulte au planning familial car elle pense être enceinte. Elle n’a aucun ATCD particulier. Son groupe sanguin est A positif. Elle rapporte de nombreux rapports non protégés avec le même partenaire. Elle souhaite une interruption volontaire de grossesse. Votre examen clinique est normal, hormis un utérus augmenté de volume.

44 Question 1 (QRM) Décrivez votre prise en charge initiale.
Confirmer la grossesse. Réaliser des bHCG pour dater la grossesse. Faire un FCU. Réaliser une échographie pelvienne pour localiser et dater la grossesse. Un entretien psycho-social est obligatoire. Bilan des IST. VRAI FAUX ( c’est l’échographie qui permet la datation) FAUX ( moins de 25 ans) VRAI VRAI VRAI

45 CAS CLINIQUE N°3 (Suite)
Vous datez la grossesse à 7 SA. Les parents ne sont pas informés de cette grossesse. La patiente est accompagnée en consultation par sa sœur âgée de 23 ans. La patiente après son entretien réaffirme sa demande d’IVG.

46 Question 2 (QRM) Quelle est votre prise en charge?
Une IVG ne peut être réalisée sans l’autorisation des parents pour cette mineure. La sœur peut être sa représentante légale. Le délai de réflexion peut être raccourci pour bénéficier d’une méthode médicamenteuse. Le formulaire de consentement doit être signé. Le consentement du père de l’enfant devra également être recherché. FAUX ( n’est pas obligatoire) VRAI FAUX ( ne peut pas être raccourci dans ce cas) VRAI FAUX ( n’est pas demandé)

47 Question 3 (QRM) Décrivez la technique d’IVG à proposer à Melle K
Question 3 (QRM) Décrivez la technique d’IVG à proposer à Melle K. à 8 SA. Seule la méthode chirurgicale est autorisée à ce terme. La méthode médicamenteuse est possible à domicile. Les deux méthodes sont possibles à ce terme et la décision revient au choix de la patiente. Une aspiration endo-utérine sous anesthésie locale est CI chez les mineure. La méthode médicamenteuse comporte moins de risque hémorragique. FAUX ( les deux sont possibles) FAUX ( n’est pas recommandée) VRAI FAUX ( n’est pas CI, fonction du choix de la patiente) FAUX

48 CAS CLINIQUE N°3 (Suite)
Après information de la patiente sur les différentes méthodes possibles, vous décidez de réaliser l’IVG par la méthode médicamenteuse dans le service du planning familial. Elle reçoit ses premiers comprimés de misoprostol bien tolérés. La patiente appelle deux heures après car elle présente des vertiges importants associés à des nausées.

49 Question 4 (QRM) Décrivez votre examen clinique?
Symptômes liés aux EI du misoprostol, pas d’examen clinique et rassurer la patiente. Mesure de la pression artérielle et du pouls en urgence. Examen au spéculum pour évaluer l’abondance des saignements. Réalisez une échographie pelvienne pour contrôler la vacuité utérine. Réalisez une NFS en urgence pour évaluer le retentissement des saignements. FAUX ( rechercher une hémorragie en premier) VRAI VRAI VRAI VRAI

50 CAS CLINIQUE N°3 (Suite)
L’examen clinique met en évidence un saignement continu et abondant d’origine endo-utérine. La pression artérielle est à 75/35mmHg et le pouls à 120/mn. L’échographie retrouve une rétention fundique de 30 mm.

51 Question 5 (QRM) Décrivez votre prise en charge.
Redonner deux comprimés de misoprostol pour traiter cette rétention. Faire une NFS et poursuite de la surveillance. Pose d’une VVP et appel de l’anesthésiste de garde et du chef de gynécologie. Indication à une aspiration endo-utérine au bloc en urgence. Commande de culots globulaire. Remplissage vasculaire en urgence. FAUX FAUX VRAI VRAI VRAI VRAI

52 Confirmation/datation Informations sur risques encourus
1ère consultation Confirmation/datation Informations sur risques encourus Certificat médical initial Groupe Rhésus, RAI Trouver une contraception adaptée à la patiente.

53 Concernant les patientes mineures
Anonymat garanti. Autorisation par un représentant majeur de son choix (entretien social obligatoire)

54 2ème consultation Confirmation écrite de la patiente Explication du déroulement de l’IVG. Consultation d’anesthésie en cas d’IVG instrumentale.

55 IVG Médicamenteuse Technique médicamenteuse :
en ambulatoire ou en hospitalisation, prise de mifépristone (mifégyne) per os (1 ou 3 cp), puis misoprostol (cytotec) per os ou par voie vaginale à heures, antalgiques classe 1, visite de contrôle à 14 jours Complications: immédiates : douleurs pelviennes (attention à la GEU méconnue), hémorragique par trouble de la rétraction (atonie). secondaires : infectieuses (endométrite, salpingite, pelvipéritonite), hémorragique par rétention ou endométrite, échec. à distance : algies pelviennes chroniques, immunisation rhésus. Possible avant 9 SA En ville jusqu’à 7 SA (49 jours d’aménorrhée)

56 Complications des IVG Instrumentales
Le taux global des complications varie de 0,01 à 1,16%. Technique chirurgicale : immédiates : déchirure du col < 1% perforation utérine varie de 0,01 à 0,4% hémorragie 0,08 à 0,15 % (déchirure cervicale, rétention, atonie) syncope réactionnelle, complications de l’anesthésie. secondaires : infectieuses, hémorragie, GEU méconnue, échec. tardives : algies pelviennes, synéchies, béance cervico-isthmique, stérilité, accidents thrombœmboliques, immunisation rhésus, décès (<1/100000).

57 CAS CLINIQUE N°3 (Suite)
L’évolution est favorable. Vous revoyez la patiente avant sa sortie pour rediscuter de sa contraception ultérieure. Vous l’informez des différentes méthodes contraceptives avec les avantages et inconvénients de chacune. Elle ne souhaite pas de prise médicamenteuse quotidienne.

58 Un implant d’étonogestrel (Nexplanon®).
Question 6 (QRM) Que proposez vous comme méthode contraceptive à Melle K ? Un implant d’étonogestrel (Nexplanon®). Un DIU au cuivre ne peut être posé trop précocement après une aspiration endo-utérine. Une contraception OP par anneau vaginal (Nuvaring®) ne peut être utilisé avant 6 semaines post aspiration. Une injection de progestatifs tous les trois mois. Un DIU au Lévonorgestrel peut être posé en post opératoire immédiat. Stérilisation tubaire par clips. VRAI FAUX FAUX ( peut être utilisé sans délai ) FAUX ( indication exceptionnelle) VRAI FAUX ( 0 à la question si oui )

59 Implant etonorgestrel (Nexplanon°)

60 Exemple de pose de DIU au cuivre

61 Exemple de pose de DIU au cuivre

62 CAS CLINIQUE N°4 Vous voyez en consultation d’obstétrique Mme E. , âgée de 40 ans, à 38 SA. Elle a déjà accouché une fois par césarienne et 2 fois par voie basse. Elle n’a pas d’ATCD particulier. Elle ne fume pas. Elle est très désireuse d’une nouvelle césarienne et vous fait part également ce jour d’une demande de ligature tubaire lors de la césarienne, car elle ne souhaite plus d’autre grossesse.

63 Question 1 Que lui répondez vous ?
Le délai de réflexion très court ne permet pas la réalisation de ce geste lors de la césarienne. Ce geste pourra toujours être réalisé ultérieurement, par voie coelioscopique ou par voie hystéroscopique.

64 CAS CLINIQUE N°4 Madame E, vient d’accoucher de son quatrième enfant par césarienne. Elle allaite, et vous la voyez pour réaliser son examen de sortie de la maternité.

65 Question 2 (QRM) Décrivez votre examen clinique.
Examen des seins à la recherche de crevasses, engorgement. L’examen du globe utérin et des saignements n’a pas d’intérêt à J3. Examen des mollets. Examen périnéal. Discussion de la contraception. VRAI FAUX ( risque hémorragique faible mais persistant ) VRAI VRAI VRAI

66 Question 3 (QRM) Quelles méthodes contraceptives lui proposez vous?
Des patchs transdermiques(Evra®) Désogestrel (Optimizette®). DIU au cuivre à poser avant sa sortie. Préservatifs, spermicides et diaphragme. MAMA. Discuter et programmer une stérilisation tubaire si la patiente en est toujours demandeuse. FAUX ( CI en PP immédiat, allaitement et l’âge ) VRAI FAUX ( attendre à 2-3 mois du post partum) VRAI ( mais peu efficaces, diaphragme peu utilisé en France, pose pas évidente en post partum) VRAI VRAI

67 MAMA (méthode de l’allaitement et de l’aménorrhée)
Méthode contraceptive la plus utilisée dans le monde Pour être efficace, doit répondre à des conditions très précises : Aménorrhée (absence de retour de règles) Allaitement exclusif, à la demande (jour et nuit avec un minimum de 6 tétées/24 h et jamais plus de 6 heures entre les tétées) Pas au delà de 6 mois après l’accouchement Si conditions réunies : 98 % d’efficacité Si une des conditions absente : le risque de grossesse s’accroît, donc nécessité de débuter une autre contraception Conditions d’efficacité: Allaitement exclusif : au moins 6 tétées/24h, jour et nuit (< 6h entre 2 tétées), durée longue (au moins 65mn/24h) = pas de complément Aménorrhée persistante 6 premiers mois du post-partum

68 Modalités des dispositifs contraceptifs
Implant: Etonogestrel (Nexplanon®): à poser en sous cutané, face interne du bras. Durée 3 ans Patch transdermique: Norelgestromine/Ethinylestradiol (Evra®) Emplacements conseillés : fesse, cuisse, hanche, ventre (pas sur la poitrine) Un patch par semaine pendant 3 semaines, puis arrêt une semaine. Anneau vaginal Ethinylestradiol/Etonogestrel (Nuvaring®) Un anneau en intravaginal par semaine pendant 3 semaines, puis arrêt une semaine.

69 CAS CLINIQUE N°5 Madame D., 30 ans, se présente en consultation pour une prescription de contraception. 2ème geste , 2ème pare, avec 2 AVB. Elle est suivie pour des migraines avec aura oculaire résistantes au traitement antalgique de palier II. Tabagisme sevré il y a trois ans. Ses règles sont toujours abondantes et nécessitent plusieurs protections par jour. Elle n’utilise que les préservatifs comme moyen contraceptif, mais a peur du risque de survenue d’une nouvelle grossesse.

70 Question 1 (QRM) Quels moyens contraceptifs plus efficaces lui proposez vous?
Une pilule oestroprogestative car la patiente a <35 ans et meilleur indice de Pearl. Un DIU au cuivre risquerait de majorer ses saignements. Un DIU au Lévonorgestrel est plus adapté. Une pilule macroprogestative au Désogestrel ( Cérazette®). Un implant à l’Étonogestrel(Nexplanon®). FAUX ( CI des OP du fait de l’ATCD de migraine avec aura ) VRAI VRAI FAUX ( pilule microprogestative) VRAI

71 CAS CLINIQUE N° 5 ( suite)
Après information de la patiente, vous prescrivez une pilule microprogestative au Désogestrel (Optimizette®). Mme D. consulte 2 mois plus tard paniquée par un oubli de pilule. Elle a bien pris le comprimé oublié 15 heures après l’heure de la prise habituelle. L’interrogatoire retrouve un rapport à risque de grossesse trois jours avant.

72 Question 2 (QRM) Quelle est la conduite à tenir devant cet oubli?
Rassurer la patiente, elle est protégée car elle a pris le comprimé oublié. Protection locale par préservatifs pendant 7 jours suffit. Protection locale pendant 7 jours associée à la pilule d’urgence. Pose d’un DIU au Lévonorgestrel dans les 5 jours. Pose d’un implant à l’étonogestrel (Nexplanon®). FAUX ( oubli de plus de 12H ) FAUX ( insuffisant ) VRAI VRAI FAUX ( n’est pas une contraception d’urgence)

73 CAS CLINIQUE N°5 (suite)
Mme D. reconsulte 3 mois plus tard et signale plusieurs oublis. Elle souhaite une contraception efficace avec un dispositif évitant les prises médicamenteuses quotidiennes.

74 Question 3 (QRM) Que proposez vous à Mme D. ?
Un implant à l’étonogestrel (Nexplanon®) Un DIU au cuivre. Un DIU au lévonorgestrel (Mirena®) Un anneau vaginal (Nuvaring®) Une ligature tubaire par hystéroscopie (Essure®) VRAI FAUX ( risque d’aggravation des ménorragies ) VRAI FAUX ( CI aux OP ) FAUX ( patiente jeune )

75 CAS CLINIQUE N° 5 (suite)
Vous prescrivez finalement un implant (Nexplanon®). Vous revoyez Mme D. six mois plus tard. Elle est inquiète car depuis deux mois elle n’a pas eu ses règles. Elle a pris 3 Kg. Elle ne rapporte aucune autre prise médicamenteuse concomitante.

76 Question 4 (QROQ) Comment décrivez vous les symptômes de Mme D.?
Aménorrhée secondaire, associée à une prise de poids.

77 Question 5 (QRM) Que répondez vous à Mme D.?
C’est habituel dans plus de 50% des cas. Faire un test de grossesse car le risque est important dans ce cas. Règles hygiéno-diététiques. Rassurer la patiente de l’efficacité du Nexplanon® et expectative. Retrait du Nexplanon®. VRAI FAUX ( pas de risque de grossesse) VRAI VRAI FAUX ( sauf à la demande de la patiente et autres EI )

78 Ne pas oublier concernant les IVG
Discuter de la contraception pour toute IVG Prévention de l’allo-immunisation rhésus. Discuter, informer sur les IST, et les dépister.

79 Références Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme » , HAS 2004