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Problèmes liés à la chirurgie digestive II Stéphanie Lapierre, MD PGY-4 Chirurgie Générale Mardi, 16 septembre 2014 Université d’Ottawa.

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1 Problèmes liés à la chirurgie digestive II Stéphanie Lapierre, MD PGY-4 Chirurgie Générale Mardi, 16 septembre 2014 Université d’Ottawa

2 Objectifs pour la session Appendicite aiguë Maladies périanales bénignes Cancer anal Hernies

3 Tableau Clinique #1 Jeune homme, 25 ans, étudiant en médecine Douleur FID, depuis environ 24 heures Au départ, pensait avoir « indigestion » depuis 2 jours, maintenant localisée à la FID Légère nausée, inappétence, 1 selle diarrhéique Pouls 115, 37.8  C, PS 135/85 Blancs 14.5

4 L’Appendicite Aigüe

5 Anatomie Diverticule du côlon proximal (caecum) Situé au confluent des bandelettes caecales (« tenia coli ») Alimenté par l’artère appendiculaire, qui est branche terminale de l’artère iléo-caecale

6 Histologie Idem colon: Muqueuse intestinale, sous- muqueuse, musculaire, séreuse Mêmes sécrétions (mucus) Même flore bactérienne Différent colon: Tissus lymphoïde riche en cellules B et T (ressemblent au plaques de Payer ) PAS de fonction immunitaire documentée (seulement hypothétique)

7 Position 1. Rétroceacale 2. Pelvienne 3. Gouttière paracolique Dr. 4. Péritonéale, antérieure à l’iléon 5. Postérieure à l’iléon

8 Épidémiologie 7-8% de risque durant l’espérance de vie moyenne Représente l’urgence chirurgicale la plus commune Plus grande incidence parmi les jeunes âgés de ans Peu par contre se présenter à tout âge

9 Épidémiologie

10 Pathogenèse Obstruction  prolifération de bactéries et production de mucus  distention et augmentation de la pression intraluminale  obstruction lymphatique et pression capillaire veineuse  œdème  réponse inflammatoire  occlusion artérielle  ischémie/nécrose  translocation de bactéries Nécrose transmurale  perforation (12% incidence)  abcès et/ou péritonite

11 Pathogénèse OBSTRUCTION: Fécalithe (30%) Hyperplasie lymphoïde (enfant-Ado)  IVRS, Mononucléose Oxiure (enfant) Corps étranger (rare) Tumeur carcinoïde (1/1000) Néoplasie colique Secondaire (gynécologie, Crohn perforé, diverticulite)

12 Histoire clinique Douleur vague (« indigestion »), centrée à l’ombilic (nerfs viscéraux afférent, T8-T10) Se localise finalement à la FID (irritation du péritoine pariétal, via nerfs somatiques) Typiquement heures Anorexie Nausée et vomissement (habituellement après la douleur) Diarrhée possible Iléus réflexe (anse sentinelle))

13 Examen Fièvre, tachycardie Douleur à la palpation à la FID (point de McBurney) Défense Douleur de rebond Signe de Rovsing Signes du psoas Appendice rétrocecale Signe de l’obturateur Appendice pelvienne

14 Laboratoires FSC (leucocytose 90%)  -HCG Analyse d’urine Protéine C

15 Échographie Simple, rapide, peu coûteux, pas de radiation Dépendant de la compétence de l’opérateur Sensibilité 85%, spécificité 90% Bon examen gynécologique Critère échographiques  Douleur localisée à l’échographie  Appendice de plus de 6mm  Fécalithe  Non compressible  Infiltration des graisses  liquide périappendiculaire

16 CT scan Meilleur test Très rapide, plus cher, radiation Sensibilité 94%, spécificité 95% Utilisation de colorant IV, oral, et/ou rectal Permet d’éliminer les autres diagnostiques Critères au CT scan  Appendice diamètre de plus de 6mm  Fécalithe (visualisé dans 25% des cas)  Infiltration des graisses/liquide périappendiculaire  Épaissisement de la paroi de 3mm et +

17 NormalAppendicite (fécalithe) Appendicite Appendicite perforée

18 Diagnostique différentiel Dépend du sexe et de l’âge GI (Crohn, colite ulcéreuse, Meckel, adénite, cancer, diverticulite droite, gastroentérite, invagination, cholécystite, ulcère perforé, pancréatite, etc.) GU (colique néphrétique, épididymite, torsion testiculaire, infection urinaire, etc.) GYN (grossesse ectopique, maladie inflammatoire pelvienne, kyste ou torsion de l’ovaire, etc.) Autres (hernie inguinale, douleur musculaire, hématome, etc.)

19 Complications Perforation Douleur à la FID suivie d’une douleure diffuse Péritonite Souvent associée à une forte fièvre sepsis Abcès Masse peut être palpable drainage recommandé

20 Traitement Dès le Dx: Antibiothérapie (gram - & anaérobes) Hydrater (soluté) Narcotiques Appendicectomie est le traitement de choix Laparoscopique ou ouverte Autres situations: Abcès appendiculaire  ANTB +/- drainage

21 Appendicite: chirurgie ouverte

22

23 Laparoscopie

24 Recommandations Appendicectomie lorsque le diagnostique est considéré probable par un clinicien expérimenté Écho et/ou CT scan chez les jeune femmes, personnes âgées, les diabétiques, les patients obèses, et les patients avec immunité compromise Écho et/ou CT scan lorsque le diagnostique est incertain

25 Tableau Clinique #2 Jeune femme, 28 ans, résidente en pédiatrie Douleur « rectale » intense, depuis 4 jours Pas de saignement rectal, selles normales Pouls 135, 38.4  C, PS 118/65 Examen abdominal normal Examen périanal démontre un nodule 2x2 cm (douloureux, rougeâtre, fluctuant, induré) Blancs 20.2

26 Maladie Périanale

27 Abcès anorectal Infection des tissus mous autour du canal anal Infection débute au niveau des glandes anales (« cryptoglandulaires »), dans le plan intersphinctérien Infection se propage dans les plans potentiels et produit différents types d’abcès 60% 20% 5% 4% Ischiorectal

28

29 Abcès anorectal Présentation clinique dépend du type d’abcès Abcès périanal: petite masse, érythémateux, fluctuant, sous-cutané, douleur périanale, empiré par le mouvement Abcès ischiorectal: similaire à l’abcès périanal, mais peut paraître « plus profond », érythémateux, fluctuant, induré, signes cliniques d’infection (fièvre, leucocytose), douleur sévère

30 Traitement Incision et drainage À travers la peau Peut requérir un examen sous anesthésie pour abcès complexes Pas de rôle pour les antibiotiques, sauf si le patient présente un déficit immunitaire, valve, infection sévère

31 Fistule anale Le drainage d’un abcès anorectal guéri 50% des patients; l’autre 50% va développer une fistule anale Drainage persistant (pouvant débuter jusqu’à 6 mois après l’incision et drainage) Ouverture interne au niveau des glandes et ouverture externe cutanée (au niveau de la plaie)

32 Fistule anale

33 Présentation clinique: récurrence d’un abcès ou sinus qui continu à drainer chroniquement Ouverture interne peut être palpé à l’examen rectal (petit nodule) La règle de Goodsall est utilisée pour prédire la trajectoire d’une fistule

34 Intersphinctérique (70%) Transsphinctérique (23%) Suprasphinctérique (5%) Extra sphinctérique (2%)

35 Fistule anale: Goodsall Antérieur (nez droit) Postérieur (queue courbée) En postérieur Draine à la ligne médiane En antérieur Draine à la même position

36 Traitement But: prévention et éradication de l’infection, sans compromettre la continence Complexe Il faut comprendre la trajectoire de la fistule Fistulotomie peut être utilisée pour fistule basse qui ne traverse pas de sphincter Fistule trans-sphinctérique  séton, plug, colle de fibrine, lambeau d’avancement endorectal (« flap »), LIFT procedure, etc.

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39 Traitement

40 Fissure anale Déchirure linéaire de l’anus inférieur après la ligne dentelée (médiane postérieure 90%, antérieure médiane 10%) Autre pathologie si non médiane MTSS, Crohn’s, carcinome,… Traumatisme relié au passage de selles dures ou à la diarrhée Douleur et saignement lors de passage de selles Histoire de constipation

41 Cycle de la fissure Fissure  spasme  empêche la muqueuse de guérir + ischémie  fissure

42 Traitement Diète à teneur élevée en fibres (All Bran, Metamucil, etc.) Bains de siège (« sitz baths ») Guérison dans 87% des cas aigus Onguent de nitroglycérine ou diltiazem/nifédipine Botox Sphinctérotomie interne latérale (chronique)

43 Hémorroïdes Cousins vasculaires situés dans la sous- muqueuse anale; jouent un rôle dans la continence Le terme commun « hémorroïde » est applicable lorsque ces cousins deviennent anormaux ou causent des symptômes

44 Hémorroïdes externes Couverts d’anoderme, distal à la ligne ano- cutanée Veine hémoirrhoidale inférieures Circulation systémique Peuvent gonfler Inconfortable Hygiène difficile Douleur aigue seulement si thrombosés

45 Hémorroïdes thrombosées

46 Traitement hémoirrhoides externes Diète forte en fibre et liquide Éviter de passer beaucoup de temps sur la toilette et de forcer Traitement hémorrhoide thrombosée Si moins de 48h excision et drainage Si plus de 48h AINS, bain de siège

47 Hémorroïdes internes Décente, gonflement des cousins vasculaires Veines hémoirrhoidales supérieures Circulation porte 3h, 7h et 11h (en lithotomie) Prolapsus avec efforts de défécation Saignement anal non douloureux Rarement associé à une anémie Mucus, prurit La douleur anale est plus typiquement associé aux fissures, abcès, ou hémorroïdes externes thrombosés

48 Hémorroïdes internes Grade 1  saignement mineur sans prolapsus Grade 2  prolapsus avec passage de selles, se replacent spontanément Grade 3  prolapsus, requiert replacement manuel Grade 4  prolapsus irréductible, peut devenir douloureux si étranglé par l’anus

49 Externe, thrombosé Interne, 1er degré Interne, 2e degré Interne, 4e degré et Externe thrombosé Interne 3e degré

50 Traitement Table 1. Treatment Alternatives for Hemorrhoids Internal (Grade) Treatment1234External Diet modificationX SclerotherapyXX Infrared coagulationXX(X) Rubber band ligation(X)XX Stapled anoplasty (PPH) XX Excisional hemorrhoidectomy (X)XXX PPH = procedure for prolapsing hemorrhoids; (X) = selected patients.

51 Tableau Clinique #3 Femme, 59 ans, actrice américaine Douleur anale vague, constante Prurit anal Saignement anal, bas débit, constant depuis une semaine Masse anale, dure, au toucher rectal

52 Cancer anal

53 Épidémiologie Rare (2% des cancers colorectaux) Carcinome épidermoïde à évolution lente Pathologie anale bénigne et maladie inflammatoire Activité sexuelle (partenaires, relations anales, etc.) Papillomavirus humain (16, 18) VIH, immunosuppression Tabac

54 Diagnostic Inconfort anal; pas de douleur aigüe Saignement  rouge, plus constant que les hémorroïdes Masse dure, irrégulière, ulcérée à l’examen Adénopathie inguinale Toucher rectal

55 Cancer anal: diagnostic Anuscopie (essentiel) Biopsies aux bordures de la lésion Échographie anorectale CT (tumeur primaire, ganglions, métastases hépatiques) MRI

56 Types de cancer Carcinome épidermoide 75 % des cas Facteur de risque VPH Mélanome 3e site le plus commun Agressif Mauvais pronostique

57 TNM Tumor Node Metastasis (TNM) Staging System for Anal Cancer StageDescription T1Carcinoma < 2 cm in diameter T2> 2 and < 5 cm in diameter T3> 5 cm in diameter T4Invading adjacent organ N0No regional node involvement N1Metastasis in perirectal lymph nodes N2Metastasis in unilateral iliac or inguinal nodes N3Metastasis in bilateral iliac or inguinal nodes M0No distant metastasis M1Distant metastasis

58 Traitement Résection locale si possible Radiothérapie et chimiothérapie (5-FU, mitomycin C) pour la plupart des tumeurs (cure pour 80%, carcinome épidermoide, sans extension lymphatique) – protocole de Nigro Chirurgie (résection locale ou résection abdominopérineale) offerte si cancer résiduel détecté suite aux traitements initiaux

59 Examen anal Examen externe présence d’hémorrhoides Taille, localisation Fissure À l’aide d’une compresse ou de mouchoir  Bien examiner l’anus de manière systematique Toucher rectal En position de décubitus latéral, genoux pliés Sphincter Manière systématique Recherche nodule, irrégularités Pour éviter la confusion décrire l’emplacement des lésions (antérieur, postérieur, droit, gauche)

60 Hernies Défaut au niveau du fascia  protrusion d’un organe Classification externe – bosse visible Interne – à travers un défaut interne ou au niveau du diaphragme Réductible – à sa position anatomique Incarcérée – non réductible Étranglée – incarcérée avec compromis vasculaire du contenue Glissement – une partie du sac de la hernie est composé du mur du viscère Richter’s - un seul mur du viscère est dans la hernie

61 Richter’s Glissement

62 Facteurs de risques Augmentation de la pression intra abdominale Obésité Toux chronique Constipation Ascite Anormalité congénitale Réparation d’une hernie

63 Hernie inguinale Indirecte Hernie la plus commune chez les hommes et les femmes Processus vaginalis patent Position antéromédiale au cordon spermatique Latérale à l’artère épigastrique inférieure Directe Dans le triangle de Hasselbach Position médiale à l’artère épigastrique inférieure Faiblesse aquise

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65 Hernie fémorale Femme > homme Position Dans le canal fémoral Sous le ligament inguinal Médianne à la veine fémorale

66 Hernie ventrale Hernie épigastrique Ligne blanche supérieur à l’ombilic Spigellienne En latéral de la ligne semi lumaire Cicatricielle/incisionelle Au site d’une incision Suite à un défaut dans la guérison du fascia Diasthèse des grands droits Attenuation du fascia ≠ hernie

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68 Hernie ombilicale À travers l’anneau ombilical Congénital – se corrige spontanément majoritairement avant 3-4 ans Grossesse Obésité Ascite

69 Hernie interne Lombaire Défaut du mur abdominal postérieur Hernie de Grynfeltt’s Au niveau supérieur Hernie de Petit Au niveau inférieur Obsturateur À travers le foramen obsturateur

70 Hernie diaphragmatique hernie diaphragmatique congénitale Bochdalek – postéro latéral Morgagni – défaut antérieur Peut être sévère avec hypoplasie pulmonaire Peut également être aquise -trauma Signes et symptômes liés À la compression pulmonaire À l’organe qui a migré Traitment chirurgical Tube nasogastrique Reduction de la hernie Réparation du défaut diaphragmatique avec plaque

71 Manifestations cliniques Bosse palpable Augmentation de la taille à l’effort Réduction spontanée ou manuelle Douleur à l’effort Examen Assis, debout, toux ou Valsalva

72 Complications Incarcération Étranglement Obstruction lymphatique et veineuse  congestion veineuse et oedeme  obstruction flux artériel  nécrose Obstruction intestinale

73 Prise en charge Imagerie Échographie ou CT scan Chirurgical Optimisation Perte de poids, arrêt du tabagisme, contrôle du diabète Principes Réduction, excision du sac herniaire, réparation et fermeture du défaut avec ou sans plaque (mesh) Médical Pour large hernie simple chez un patient qui n’est pas un candidat chirurgical Support / binder

74 Drapeaux rouges/Red Flags Changement au niveau de la peau Incarcération pour plus de 6h Symptômes d’obstruction Ne pas tenter de réduire Obtenir imagerie Échographie, CT scan Consultation chirurgicale URGENTE

75 Merci!


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