Enquête « parcours de soins »: quelles leçons ? C. Jacomet CHU Clermont-Ferrand.

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1 Enquête « parcours de soins »: quelles leçons ? C. Jacomet CHU Clermont-Ferrand

2 Patients et méthodes (1) Enquête transversale multicentrique portant sur l’ensemble des patients présents dans les services hospitaliers du 15 au 19 octobre 2012 ayant accepté l’enquête. – Le recrutement des services a été fondé sur le volontariat suite à un appel à participer à l’enquête via les coordinateurs médicaux et administratifs des COREVIH sous couvert du président du COREVIH. Critères d’inclusion – patients âgés de 18 ans ou plus – ayant connaissance de leur séropositivité depuis 6 mois – TEC disponible pour l’entretien Critères d’exclusion – refus du patient – patient ne parlant pas français. 2

3 Patients et méthodes (2) Données recueillies – données socio-démographiques – données médicales – questionnaire rempli par le TEC au cours d’un entretien avec le patient – auto-questionnaire Déclaration au CCTIRS et à la CNIL L’ensemble de ces données ont été saisies et analysées par le Service de Santé Publique du CHU de Clermont Ferrand. – analyse descriptive : variables qualitatives en effectif et pourcentage variables quantitatives en moyennes (et écarts-type associés) ou médianes 3

4 Centres participants TOURCOING MONTPELLIER CLERMONT FERRAND STRASBOURG NICE TOURS NANTES MULHOUSE SAINT ETIENNE DIJON NANCY POITIERS PERPIGNAN BESANCON NIMES LA ROCHE SUR YON LYON VALENCIENNES RENNES ANGERS MARSEILLE LENS AMIENS QUIMPER LA ROCHELLE VALENCE BREST SAINTES THIONVILLE SAINT-BRIEUC DUNKERQUE METZ 59 centres/21 COREVIH ont accepté l’enquête, répartis sur toute la France (à l’exception des COREVIH de Normandie, Aquitaine et Midi Pyrénées). 4 Fort de France Saint Denis BONDY ARGENTEUIL LAGNY GONESSE CRETEIL BOBIGNY COLOMBES MANTES LA JOLIE SAINT GERMAIN EN LAYE BOULOGNE AULNAY NANTERRE MEULAN PARIS SURRESNES LE CHESNAY GARCHES

5 Inclusion 5 876 patients ayant consulté 830 patients éligibles 675 patients ayant accepté 653 patients inclus 21 patients ne parlaient pas Français 21 patients avaient connaissance de leur séropositivité depuis moins de 6 mois 2 patients étaient mineures Motif de non élégibilité non renseigné pour 3 patients 90 patients indisponibles 45 patients non intéréssés Autre raison pour 20 patients 22 patients pourlesquels un TEC n’était pas disponible Le taux de participation est de 79%.

6 Caractéristiques socio- démographiques Pourcentage ou Moyenne (E.T) Sexe Homme Femme Transgenre 68% 32% 0% Age 47.55 (11.37) Pays d’origine France Afrique Autre 71% 20% 9% Activité professionnelle Temps plein/temps partiel Aucun revenu Minima sociaux 52% 25% 23% Précarité (Score Epices > 30.17) Score Epices Absence de précarité Précarité 36.95 (22.76) 42% 58% Mutuelle complémentaire Aucune CMU Mutuelle privée 17% 9% 74% Médecin déclaré SS Généraliste88% Moyen de transport Véhicule personnel Transport en commun VSL/taxi/ambulance A pied 58% 29% 7% 6% 6

7 Caractéristiques médicales Pourcentage ou Médiane (Q1-Q3) Mode de contamination Rapport hétérosexuel Rapport homosexuel ou bisexuel Injection de drogues Autres 44% 39% 9% Stade CDC ABCABC 60% 19% 21% Ancienneté (années) - du VIH - du traitement 12 (5-19) 10 (5-16) CD4 actuels 548 (399-746) Nadir CD4 217 (100-329) Traitement ARV et charge virale VIH CV VIH < 50 copies/ml Absence de traitement Traitement et CV : - détectable ou indétectable < 6 mois - indétectable ≥ 6 mois 80% 6% 24% 70% Comorbidités HBV/HCV Autres infections chroniques (HTA, cardiovaculaire, diabète….) Sans 15% 30% 55% 7

8 Etat de forme des patients La médiane est de 70 (Q1 : 50 – Q3 :90). 8

9 Résultats (1): Fréquence de la consultation hospitalière 9 5-6 mois/12 mois 3-4 mois 1-2 mois

10 Résultats (2): Consultations médicales  Le nombre moyen de consultations médicales était de 3.75 (e.t 4.18) dans les 6 derniers mois. 10 98% 95% 100%

11 Résultats (3): Autres consultations 11

12 Lieu du bilan biologique et de délivrance des ARV 12  Quel que soit le lieu, le motif le plus fréquemment cité est la simplicité.  L’hôpital paraît plus confidentiel et la qualité de la prise en charge est mise en avant.  26% des patients s’approvisionnant en ville ont eu des problèmes d’approvisionnement contre 12% pour ceux s’approvisionnant à l’hôpital.  Cela a conduit a des interruptions de traitement pour 3% des patients sous traitement ARV.

13 Les informations 13

14 Définir des parcours de soins spécifiques : deux approches complémentaires Approche centrée sur les parcours de soins: analyse des facteurs associés à : – Un suivi plus fréquent à l’hôpital – Un recours à des consultation ETP – Un recours en médecine générale – Aux urgences – Au fait de ne pas dévoiler sa séropositivité …. Approche centrée sur les populations : analyse des parcours de soins des patients – Plus âgés – Des femmes – Des jeunes homosexuels – Des migrants ( non nés en France) – Des plus précaires – Ayant une réponse immunovirologique incomplète…. 14

15 Remarques préliminaires Les caractéristiques des patients recrutés ne sont pas différentes de celles des patients ayant participé à l’enquête VESPA, effectuée avec une méthodologie parfaite et un recrutement rigoureux – bien que le recrutement se soit effectué sur le volontariat des centres et que les personnes non francophones ont été exclues – mais elles n’étaient pas majoritaires – parce que cette enquête a été particulièrement bien acceptée (taux de participation de 79%). Rôle des TEC+++ 15

16 Remarques préliminaires ( suite) La population étudiée semble représentative de la population infectée par le VIH en France Les résultats de cette enquête peuvent s’appliquer à la population des PVVIH Il faut cependant être conscient que certaines PVVIH échappent aux enquêtes hospitalières : – les personnes diagnostiquées récemment – les personnes VIH+ non diagnostiquées – celles diagnostiquées mais non suivies – et celles exclusivement suivies en ville 16

17 Exploration n°1 Quels sont les facteurs associés à un suivi plus fréquent? 17

18 Exploration n°1: Quels sont les facteurs associés à un suivi plus fréquent? 18 5-6 mois/12 mois 3-4 mois 1-2 mois

19 VARIABLES 1-2 mois (n=55) 3-4 mois (n=300) 5-6 or 12 mois (n=164) p-value Age (années)434950 0.0001 Activité professionnelle -Temps plein/temps partiel -Chômage, retraite -Minima sociaux 36% 25% 38% 48% 26% 58% 26% 16% 0.0062 Score EPICES503830 <0.0001 Comorbidités -HBV/HCV -Autre pathologie chronique -Sans 29% 25% 45% 14% 32% 54% 13% 35% 52% 0.0474 ARV and Charge virale Absence de traitement ARV Traitement et CV - détectable /indétectable < 6 m. -indétectable ≥ 6 months 6% 62% 32% 6% 24% 70% 5% 6% 88% <0.0001 Dernière valeur des CD4 365598671 <0.0001 19 Pas de diffférence significative pour: Type de centre, Sexe, durée trajet ville hôpital, Mutuelle, Stade CDC, ancienneté du VIH, Nadir CD4 Facteurs associés avec un suivi plus fréquent

20 Facteurs associés avec un suivi plus fréquent (analyse multivariée) 20 VARIABLES Odds Ratios (95% CI)P-value EPICES Score (/10 unités)1.19 (1.06 – 1.33)0.0055 Traitement and CV indétectable≥ 6 m. Absence de traitement Traitment avec CV détectable ou indétectable < 6 months 1.0 1.30 (0.53 – 3.13) 5.34 (2.97 – 9.59) 0.5809 <0.0001 Dernière valeur des CD4 >500 [350 ; 500[ <350 1.0 1.27 (0.74 – 2.17) 4.96 (2.43 – 10.10) 0.3877 <0.0001 Facteurs non associés: Type de centre, Sexe, Age, Activité Professionnelle, Mutuelle, ancienneté du VIH, Stade CDC, Nadir CD4, Comorbidités Area Under the Curve : 0,75

21 Discussion  La surveillance hospitalière est certes plus fréquente chez les patients ayant des CD4 plus bas, sous ARV avec CV détectable ou indétectable depuis mois de 6 mois,  mais aussi chez les patients plus précaires. 21

22 Discussion Des bons marqueurs immunovirologiques sont obtenus chez les patients infectés par le VIH en France – du fait d’une fréquence de suivi adaptée à leur évolution clinique et à l’efficacité de leur traitement ARV – mais aussi adaptée à leur condition sociale. 22

23 Exploration N°2 Est-ce que les patients sous ARV depuis au moins un an ayant une réponse immuno- virologique incomplète ( CD4 < 500 et/ou CV détectable) recourent plus souvent aux soins? 23

24 Patients sous ARV depuis au moins un an 548 patients sous ARV depuis au moins un dont : – 302 avaient une réponse immuno-virologique complète (médiane CD4, 721 ; IQR, 619 – 875) – 246 une réponse incomplète principalement immunologique (médiane CD4, 390 ; IQR, 304 – 459). La durée médiane de séropositivité était respectivement de 14 ans (7-20) et de 12 ans (6-20). 24

25 VariableModalitéRR* (IC 95%) p-value (analyse univariée) Analyse Multivariée OR Sexe Homme vs Femme1,26 (1,01 - 1,58)0,0324 1,89 (1,08 -3,31) Activité professionnelle Sans activité vs Travail1,21 (0,96 - 1,53) 0,0062 Minima-sociaux vs Travail1,42 (1,15 - 1,76) Score EPICES 1,01 (1 - 1,02)0,0460 Stade CDCB vs A1,04 (0,80 - 1,35) 0,0002 C vs A1,55 (1,27 - 1,89) Nadir<200 vs ≥2002,27 (1,84 - 2,81)<0,0001 5,28 (3,19 – 8,71) Comorbidité HBV/HCV vs sans pathologie chronique 1,38 (1,10 - 1,74) 0,0334 Pathologie chronique sans co-infection hépatite vs sans pathologie chronique 1,05 (0,85 - 1,30) Mutuelle complémentaire CMU-C vs non1,24 (0,91 - 1,70) 0,0109 Autre mutuelle vs non0,81 (0,63 - 1,04) 25 *RR : Risque relatif, sauf Score EPICES : calcul de l’odds-ratio Recours aux soins des patients présentant une réponse immunovirologique incomplète ( CD4 < 500 et /ou CV détectable après 1 an de traitement)

26 VariableModalitéRR (IC 95%) p-value (analyse univariée) Analyse Multivariée OR Fréquence de surveillance 1 ou 2 mois vs 5,6 ou 12 mois 2,77 (2,01 - 3,80) <0,0001 8,63 (2,73 – 27,29) 3 ou 4 mois vs 5,6 ou 12 mois 1,82 (1,37 - 2,42) 2,97 (1,69 – 5,22) Proposition de consultations d’éducation thérapeutique Oui vs Non1,27 (1,04 - 1,56)0,0244 1,94 (1,02 – 3,70) Participation à des consultations d’éducation thérapeutique Oui vs Non1,31 (1,04 - 1,65)0,0360 Bilan annuelOui vs Non1,22 (1 - 1,49)0,0455 26 Recours aux soins des patients présentant une réponse immunovirologique incomplète ( CD4 < 500 et /ou CV détectable après 1 an de traitement)

27 Discussion Les patients avec réponse incomplète après un an de traitement étaient plus souvent des hommes [OR 1,89 (1,08-3,31], avec un nadir CD4<200 [0R 5,28 (3,19-8,71)]. Les patients ayant une réponse incomplète étaient suivis tous les 1-2 mois [0R 8,63 (2,73-27,29)] ou 3- 4mois [0R 2,97 (1,69-5,22)] plutôt que 5 mois au plus. 27

28 Discussion La réponse immuno-virologique n’était pas associée à: – une consultation dans un service d’urgence – une hospitalisation d’au moins une journée au cours de l’année précédente, – La consultation d’un médecin généraliste ou spécialiste au cours des 6 derniers mois. En revanche : – des consultations d’éducation thérapeutique ont été plus proposées aux patients ayant une réponse incomplète (RR = 1,94 [1,02 – 3,70)]. 28

29 Ainsi Une réponse incomplète immunovirologique incomplète est associée à un nadir CD4 bas et une surveillance hospitalière plus fréquente. Ces patients reçoivent plus souvent une proposition d’ETP sans augmentation du recours aux soins hors parcours hospitalier. 29

30 Exploration N°3: A qui sont délivrées les consultations d’éducation thérapeutique? 30

31 Résultats Proposition d’ETP dans la dernière année : n=178 (28.8%) – acceptation n=97 (54%) – pas intéressé, n=60 – problème d’organisation, n=19 ETP réalisées chez 16% des patients suivis 31

32 32 N=605Proposition ETP N=178 (29%)p Femmes Hommes 190 410 28% 30% 0,56 Précarité (Score Epices) Pas de précarité 333 245 32% 23% 0,01 File active centre >900 <900 219 386 34% 26% 0,05 Rythme surveillance VIH 1-2 mois 3-4 mois 5+ mois 56 286 155 46% 27% 22% 0,002 Co-infection Hépatite Non 88 510 28% 29% 0,93 Nadir CD4<200 >200 263 312 30% 28% 0,62 Dernier CD4<350 >350 106 496 35% 27% 0,13 Bilan annuel récent Non 324 262 35% 22% 0,001 Consultation urgences Non 122 483 38% 26% 0,01 L’éducation thérapeutique

33 Proposition d’éducation thérapeutique Analyse multivariée 33 OR (95% IC) File active > 900 (Référence)1,0 - < 900 et TARV < 2 ans1,9 (0,9 – 3,9) - 3ans0,5 (0,3 – 0,8) Situation de précarité - non 1,6 (1,0 - 2,5) 1 Rythme surveillance VIH -1-2 mois - 3-4 mois et plus 1,9 (1,0 – 3,6) 1 Consultation dans un service d’urgences dans la dernière année - Non 1,7 (1,0 – 2,8) 1

34 ETP et durée de traitement ARV La fréquence de la proposition d’ETP varie avec la durée sous TARV  42% des personnes ayant initié récemment un TARV  25% lorsque le traitement est en cours depuis plus de 5 ans Lorsque l’ETP a été proposée, le taux d’acceptation est  75% parmi ceux ayant initié récemment leur traitement  inférieur à 50% lorsque la durée s sous TARV est de plus de 5 ans. La relation entre la proposition d’ETP et la durée sous TARV varie selon la taille du centre  File active >900 : proposition non différente selon la durée sous TARV (p=0.80)  File active 2ans, p<0.001 34

35 Discussion La proposition d’ETP a plus souvent ciblé les PVVIH en précarité, avec une surveillance hospitalière rapprochée, et ayant consulté aux urgences dans la dernière année, tandis que la co-infection hépatite ou la présence d’autres comorbidités ne modifiaient pas la proposition. Après ajustement, la proposition d’ETP est moindre dans les centres qui suivent moins de 900 PVVIH pour les personnes sous TARV depuis plus de 2 ans que dans les plus gros centres 35

36 Discussion  l’ETP est principalement proposée à des PVVIH ayant initié depuis peu le traitement et à ceux en situation de difficultés sociales.  La différence de pratique selon la taille des centres laisse supposer que les moyens alloués à l’ETP sont un facteur limitant.  L’ intérêt de l’ETP ressentie par les patients est à évaluer pour différencier un manque d’informations ou un manque d’adéquation des programmes d’ETP 36

37 Exploration N°4 : Qui consulte le médecin généraliste ?  390 (soit 60%) ont consulté au moins une fois leur médecin généraliste au cours des 6 derniers mois. 37 98% 95% 100%

38 Analyse univariée 38 Non liées : caractéristiques sociodémographiques: âge, lieu de vie, activité professionnelle, score EPICES; caractéristiques liées au VIH: ancienneté de la maladie, stade CDC; la fréquence de surveillance hospitalière et à la participation à des consultations d’éducation thérapeutique Effectif 505 Variables Odds-Ratio (IC 95%*)p-value Sexe 1,56 (1,02 – 2,37)0,0388 Femme vs Homme Dernière charge virale Détectable vs Indétectable depuis 6 mois ou plus0,96 (0,56 – 1,65)0,8913 Indétectable depuis moins de 6 mois vs Indétectable depuis 6 mois ou plus 2,95 (1,12 – 7,76)0,0290 Comorbidité HBV/HCV vs sans pathologie chronique 1,04 (0,58 – 1,84)0,9057 Pathologie chronique sans co-infection hépatite vs sans pathologie chronique 2,27 (1,42 – 3,63)0,0006 Mutuelle complémentaire CMU-C vs non 1,08 (0,49 – 2,38)0,8490 Autre mutuelle vs non 2,12 (1,27 – 3,53)0,0039

39 39 Caractéristiques des PVVIH ( Nb = 505) qui ont consulté leur médecin généraliste au cours des 6 derniers mois Analyse multivariée Sexe : Femme vs Homme 1,56 (1,02 – 2,37)0,0388 Age (en années) 0,99 (0,97 – 1,01)NS Mutuelle complémentaire : 2,12 (1,27-3,53)0,0065 Ancienneté VIH (en années) 0,99 (0,97 – 1,02)NS Comorbidité : - HBV/HCV vs sans pathologie chronique 1,04 (0,58 – 1,84)NS - Pathologie chronique sans co-infection hépatite vs sans pathologie chronique 2,27 (1,42 – 3,63)0,0006 Dernière valeur CD4 : - <350 vs ≥5001,08 (0,59 – 1,96)NS - [350 ; 500[ vs ≥5001,06 (0,65 – 1,72)NS Nadir : <200 vs ≥2000,93 (0,58 – 1,50)NS

40 40 Caractéristiques des PVVIH ( Nb = 505) qui ont consulté leur médecin généraliste au cours des 6 derniers mois Traitement ARV : - Oui - ≤ 12 mois vs Non0,40 (0,14 – 1,19)NS - Oui - > 12 mois vs Non0,38 (0,15 – 1,00)0,05 Dernière charge virale : - Détectable vs Indétectable depuis 6 mois ou plus 0,96 (0,56 – 1,65)NS - Indétectable depuis moins de 6 mois vs Indétectable depuis 6 mois ou plus 2,95 (1,12 – 7,76)0,0290 - Détectable vs Indétectable depuis 6 mois ou plus 0,96 (0,56 – 1,65)NS Bilan annuel : - Oui vs Non 0,90 (0,61 – 1,32)NS

41 Discussion les patients ayant consulté leur médecin généraliste au cours des 6 derniers mois sont plus souvent – de sexe féminin – traités par antirétroviraux depuis plus d’an que sans traitement – avec plus souvent une dernière charge virale indétectable depuis moins de 6 mois qu’une dernière charge virale indétectable depuis 6 mois ou plus – atteints d’une pathologie chronique sans co-infection hépatite – et bénéficiant plus souvent d’une mutuelle complémentaire. 41

42 Discussion La fréquence de la surveillance hospitalière ne modifie pas le recours au MG, ni le fait d’avoir bénéficié d’un bilan de synthèse en HDJ. mais les patients VIH ayant consulté leur MG au cours des 6 derniers mois sont moins stabilisés et présentent plus de comorbidités indiquant la nécessité d’une prise en charge des comorbidités partagée et d’une coordination des acteurs. 42

43 Exploration N°6 : Quelles sont les caractéristiques de ceux qui ne dévoilent pas leur séropositivité aux soignants 43 Pourcentage de PVVIH pour qui le soignant connaissait la séropositivité

44 Patients ne dévoilant pas (systématiquemet leur séropositivité (médecin : médecin généraliste, spécialiste de ville + soignant : dentiste, infirmière de ville, kiné, psychologue, autre) chez ceux qui au au moins vu un professionl de santé au cours des 6 deniers mois ( N=508) 44 Patients dévoilant leur séropositivité (n=359) Patients ne dévoilant pas leur séropositivité (n=135) p-value Score EPICES 38,02 (24,28)Variables0,0301 Stade CDC A 58%69% 0,0289 B 20%11% C23%20% HBV/HCV 17%7% 0,0166 Pathologie chronique 34%33% Sans pathologie chronique 49%60% Travail47%61% 0,0122 Sans activité26%24% Minima-sociaux27%16%

45 45 Absence de différences : -Catégorie de centre -Âge -sexe -ALD, mutuelle -Lieu de vie -ancienneté du VIH -Dernière valeur des CD4 -Nadir -Réponse immunovirologique complète -Fréquence de la surveillance hospitalière -Participation à des consultation ETP -Bilan annuel -Cs dans un service d ‘urgence -HDJ -Refus de soins lié à l’annonce Patients dévoilant leur séropositivité (n=359) Patients ne dévoilant pas leur séropositivité (n=135)

46 Facteurs associés au fait de ne pas dévoiler sa séropositivité. Analyse multivariée 46 Modèle completModèle stepwise Effectif386 VariablesOdds-Ratio (IC 95%*)p-valueOdds-Ratio (IC 95%*)p-value Femme vs Homme0,60 (0,35 – 1,04)0,0681 Age1,02 (1,00 – 1,05)0,0813 Sans activité vs Travail0,48 (0,24 – 0,95)0,03590,54 (0,30 – 0,97)0,0375 Minima-sociaux vs Travail0,68 (0,33 – 1,41)0,29830,42 (0,22 – 0,79)0,0067 Score EPICES0,99 (0,98 – 1,01)0,2377 ARV - ≤ 12 mois vs Non1,07 (0,30 – 3,77)0,9168 ARV - > 12 mois vs Non0,66 (0,23 – 1,90)0,4410 Stade CDC C vs A0,62 (0,30 – 1,29)0,1992 CD4 <350 vs ≥5000,72 (0,31 – 1,68)0,4520 [350 ; 500[ vs ≥5001,47 (0,82 – 2,66)0,1966 Nadir<200 vs ≥2001,19 (0,63 – 2,23)0,5981 Dernière charge virale détectable vs Indétectable depuis >6 mois 0,98 (0,48 – 2,00)0,9565 HBV/HCV vs sans0,29 (0,11 – 0,79)0,0161 Pathologie chronique sans co- infection hépatite vs sans 0,89 (0,51 – 1,56)0,6828

47 Discussion Le secret médical vis-à-vis des soignants reste encore important – mais cependant, aucun facteur n'est clairement associé à l'annonce/non annonce Ceux qui ne déclarent pas leur séropositivité sont ceux sans comorbidité et qui travaillent. – y compris les refus de soin antérieurs. La discussion de l’infection VIH de la part des soignants doit donc rester ouverte. 47

48 Exploration N°7 Quelles sont les caractéristiques du parcours de soins des plus de 60 ans ? 48

49 Caractéristiques démographiques VariablesModalités Patients <60 ans (n=555) Patients≥60ans (n=95) p-value Age ( médiane, IQR) 46 (38 – 51)64 (62 – 68) Sexe Homme66%78%0,0260 Mode de contamination hétérosexuel4348 0,002 Homo-bisexuel3940 UDIV100 Lieu de vie Grande agglomération32%26% NS Urbain36% Semi-urbain/rural32%38% Activité professionnelle Travail58%17% <0,0001 Sans activité (retraite, chômage,…) 16%80% Minima-sociaux27%3% Score EPICES 37,82 (22,54)31,55 (23,37)0,0147 Score EPICES ≥ 30,17 Score Epices ≥ 47,93 Oui 60% 31% 43% 24% 0,0024 Mutuelle complémentaire Non CMU-C Autre mutuelle 18% 10% 72% 11% 4% 85% 0,0237 49

50 Caractéristiques médicales VariablesModalités Patients < 60 ans (n=555) Patients >60 ans (n=95) p-value Ancienneté VIH (ans)12,13 (8,38)14,03 (7,62)0,0428 Traitement antirétroviral en cours Non6%4% 0,0130 Oui - ≤ 12 mois10%1% Oui - > 12 mois84%95% Stade CDC Catégorie A61%58% 0,0109 Catégorie B20%11% Catégorie C19%31% Dernière valeur CD4 592,9 (284,1)591,6 (246,1)0,9654 Nadir 238,8 (174,5)212,4 (142,1)0,1166 Charge virale Détectable23%16% 0,3320 Indétectable <6m7% Indétectable ≥6m70%78% CD4 ≥ 500 et CV < 50 Oui49%53%0,5033 Comorbidité HBV/HCV 16%6% <0,0001 Pathologie chronique 25%63% Sans 59%31% 50

51 Comorbidités (hors hépatites) 51 VariablesEffectif Patients âgés de moins de 60 ans (n=555) Patients âgés de 60 ans ou plus (n=95) p-value Pathologie cardiovasculaire 789%30%<0,0001 Autres pathologies chroniques actives, dont : 18425%51%<0,0001 - Diabète 384%15%<0,0001 - HTA 708%27%<0,0001 - Cancer 112% 0,6677 - Insuffisance rénale/néphropathie 101%4%0,1686

52 Etat de forme des patients 52 Etat de forme < 60 ans ≥ 60 ans p-value moyenne (écart-type) 69,43 (24,97)71,02 (21,17)0,5719 médiane (Q1 – Q3)70 (50 – 90)

53 Résultat 1 : Fréquence de la surveillance hospitalière 53 Patients< 60ansPatients > 60ansP-value Fréquence de la surveillance 1 ou 2 mois12%1% 0,0087 3 ou 4 mois56%65% 5,6 ou 12 mois31%33%

54 Résultats 2 : Consultations durant les 6 derniers mois 54 Entre 5 et 10% ont consulté :kinésithérapeute, psychologue, IDE, diététicienne, homéopathe… P=0,0055

55 Résultats 4 : Autres parcours de soins au cours de l’année passée 55

56 Résultats 3 : Autres caractéristiques du parcours de soins 56 p=0,075

57 Analyse mutivariée 57 VariablesOdds-Ratio (IC 95%*)p-value Sexe Homme vs Femme2,91 (1,35 – 6,29) 0,0065 Activité professionnelle Sans activité vs Travail24,96 (12,02 – 51,81) <0,0001 Minima-sociaux vs Travail0,51 (0,13 – 1,96) 0,3256 Score EPICES0,99 (0,97 – 1,00) 0,0448 Ancienneté VIH (en années)1,05 (1,01 – 1,09) 0,0177 Comorbidité HBV/HCV vs sans pathologie chronique1,05 (0,35 – 3,16)0,9297 Pathologie chronique sans co-infection hépatite vs sans pathologie chronique 4,74 (2,47 – 9,09)<0,0001 Consultation avec au moins un spécialiste de ville (cardiologue, diabétologue, gynécologue,…) au cours des 6 derniers mois Oui vs Non2,33 (1,11 – 4,85) 0,0246

58 Discussion  Les patients de 60 ans et plus représentent 14.5% de la file active hospitalière, ils ont un âge médian de 64 ans.  Ce sont plus souvent des hommes, 80% Ils sont moins souvent en situation de précarité.  Ils présentent plus souvent une pathologie chronique associée, sans que ce soit une co- infection virale VHB ou VHC. 58

59 Discussion Leur parcours de soins est marqué par – Une plus grande fréquence de consultation avec un spécialiste de ville dans les 6 derniers mois, – Sans différence en terme de levée de l’annonce du VIH – Sans différence en terme de proposition de séances d’ETP, a lors qu’ils ont plus de pathologies chroniques associées 59

60 Exploration N°X Parcours de soins des femmes, des migrants, des jeunes homosexuels Existe-t-il un seuil de précarité clivant les parcours de soins? Et autres analyses : – Mercredi 7 octobre NANTES !!!!! 60