Pr. El Idrissi Dafali Safi 2013

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1 Pr. El Idrissi Dafali Safi 2013
Cancers colo rectaux Pr. El Idrissi Dafali Safi 2013

2 Introduction 1/2 3éme de tous les cancers
la 2e cause de mortalité par cancer en France et la 1ére après 85 ans. Sujets de plus de 50 ans dans 95 % des cas. Facteurs de risques +++ Rectorragies +++ coloscopie totale avec biopsie+++ Progrès de l’imagerie IRM,Echo endoscopie Traitement: chirurgie: colon haut rectum Radio chimiothérapie + chirurgie reste du rectum

3 Introduction 2/2 Traitement curatif des métastases hépatiques pulmonaires Pronostic: fonction stade diagnostique : la survie à 5 ans est de 91 % stades localisés 11 % dans les situations métastatiques DECISION THERAPEUTIQUE = REUNION CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE

4 Epidémiologie: Incidence
Male 39.8 Female 29.0 Male 25.3 Female 18.5 Male 39.5 Female 24.6 Male 45.8 Female 34.8 Male 5.0 Female 3.8 Male 6.0 Female 4.2 Male 11.2 Female 8.5 Male 8.8 Female 7.9 Male 44.3 Female 32.8 Eastern Europe Japan Australia/ New Zealand South Central Asia Northern Africa Southern Central America Western North

5 Première cause de cancer tous sexes confondus
Epidémiologie: Première cause de cancer tous sexes confondus 15 % des cancers en France Incidence H = 57 / 105 F = 35 / 105 Sex ratio H/F: Colon ~ 1 Rectum 1,5 à 2,0

6 Epidémiologie: Registre Marrakech
Les cancers digestives dans la région de Marrakech2009, Boutraih, H.El Idrissi

7 Epidémiologie: Registre Marrakech
Les cancers digestives dans la région de Marrakech2009, Boutraih, H.El Idrissi

8 Epidémiologie: Registre Marrakech
RECTUM COLON Les cancers digestives dans la région de Marrakech2009, Boutraih, H.El Idrissi

9 Facteurs de risques Sporadiques dans 80 % des cas ;
Contexte familial dans 15 % des cas ; Prédisposition génétique: 5 % : type polypose adénomateuse familiale (1 %), type syndrome de Lynch (HNPCC) (3-5 %).

10 Facteurs de risque Les facteurs de risque clairement identifiés sont :
Exercice physique insuffisant Alimentation (surpoids, viande rouge, boissons alcoolisées, charcuterie); Tabagisme; Antécédent de cancer ; Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) : la maladie de Crohn La rectocolite hémorragique +++

11 Facteurs de risque: sporadiques
60 à 80 % des cancers du colon se développent à partir d'une lésion pré-cancéreuse : polype Taille < 1 cm RR = 5 > 2 cm RR = 20 Morphologie : sessile > pédiculé Nombre RR avec le nombre de polypes Histologie villeux > tubulo-villeux > tubuleux Dysplasie bas grade (6 %) < haut grade (35 %)

12 Polypes: Règle des 10% 10% de tous les polypes sont adénomateux
10% des polypes adénomateux sont > 1cm 10% des polypes adénomateux > 1 cm sont cancéreux

13 Facteurs de risque 3 groupes en fonction du niveau de risque:

14 Bases anatomiques: colon

15 Bases anatomiques: rectum

16 Bases anatomiques: rectum
bas rectum : 0 à 5 cm ou mieux < 2 cm du bord supérieur du sphincter moyen rectum : 5 à 10 cm ou mieux 2 à 7 cm du bord supérieur du sphincter haut rectum : 10 à 15 cm ou mieux plus de 7 cm du bord supérieur du sphincter côlon : >15 cm ou au dessus du corps de la 3e vertèbre sacrée.

17 Bases anatomiques: rectum
Feuillet viscéral (ou fascia recti) du fascia pelvien ; feuillet pariétal du fascia pelvien 3. espace vasculonerveux en dehors du feuillet pariétal ; 4. mésorectum ; 5. Cavité péritonéale (cul-de-sac de Douglas).

18 Bases anatomiques: rectum
Innervation du rectum et génito-urinaire 1.Aponévrose prostatopéritonéale de Denonvilliers ; 2. feuillet pariétal du fascia pelvien 3. feuillet viscéral (ou fascia recti) du fascia pelvien ; 4. fascia présacré (de Waldeyer)f 5. nerf érecteur(d’Erkardt) ; 6. « ailerons » ou ligaments latéraux du rectum

19 Bases anatomiques: rectum
Plexus hypogastrique supérieur ; 2. plexus présacré ; 3. nerfs hypogastriques ou pelviens 4. plexus hypogastrique inférieur.

20 Anatomie-pathologique
Siège: colon: + sigmoïde et la jonction recto-sigmoïdienne 65 % + caeco-ascendant +plus rarement du colon transverse. Rectum: Haut moyen et bas Macroscopie: Ulcéro-bourgeonnante Sténosante (virole), entraînant un rétrécissement sur le colon gauche Bourgeonnante:caecum il s’agit surtout d’une masse tumorale.

21 Anatomie-pathologique
Microscopie: Adénocarcinomes 94 % : L’adénocarcinome colloïde ou mucineux 17 %: larges plages de mucus parsemées de cellules tumorales indépendantes adénocarcinomes en bague à chatons 4% font suspecter un cancer gastrique associé. carcinomes épidermoïdes exceptionnels 0,1 % Lymphomes malins non hodgkiniens 2 %. Lléiomyosarcomes plus souvent le rectum que le côlon. Tumeurs endocrines TD:

22 Anatomie-pathologique
Extension: Les cellules cancéreuses (malignes) prolifèrent La tumeur se développe d’abord dans la paroi de l’intestin Puis les cellules cancéreuses migrent éventuellement : Dans les ganglions lymphatiques (disposés le long d’un vaisseau lymphatique) Dans l’ensemble de l’organisme pour constituer les métastases

23 Classification UICC Tis : intra-épithéliale ou intramuqueuse,
T1 : sous-muqueuse, T2 : musculeuse, T3 : sous-séreuse, T4 : tumeur perforant le péritoine viscéral ou infiltrant un organe de voisinage, N0 : pas de métastase ganglionnaire, Nx : ganglions non évaluables, N1 : 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux, N2 : 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus, M0 : pas de métastase, M1 : métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires).

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25 Circonstances de découverte
Diagnostic clinique Circonstances de découverte Dépistage systématique (antécédents familiaux) Rectorragies et/ou anémie Alternance diarrhée-constipation Altération de l'état général Occlusion Localisations secondaires

26 Exploration complémentaires
La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

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28 Bilan d'extension locale
Endoscopie sténose ? Scanner abdomino-pelvien Echoendoscopie endorectale IRM pelvienne pour le rectum

29 Bilan d'extension à distance
Clinique : aires ganglionnaires Métastases : hépatiques : *transaminases *échographie abdominale *scanner abdominal pulmonaires : *radiographie thorax *scanner thorax

30 Bilan d’extension: Sites fréquents de métastases Foie 40 à 60 %
Adénopathies profondes 40 % Poumons 40 % Péritoine 30 % Ovaires % Surrénales % Plèvre % Os % Cerveau 10 %

31 Bilan d’extension Examen clinique
La TDM thoracoabdomino- pelvienne avec injection PDC une échographie hépatique ; une IRM hépatique, si présence de métastases scintigraphie osseuse ou TDM cérébrale: en fonction des symptômes. La TEP-TDM n’est pas systématique et n’est indiquée qu’après discussion en RCP. l’IRM pelvienne est systématique, sauf en cas de petite tumeur où l’échographie endorectale sera privilégiée, en cas de cancer du bas ou du moyen rectum,

32 Bilan pré opératoire identifie les comorbidités et évalue l’état général Un bilan nutritionnel clinique et biologique (perte de poids). Une évaluation cardiologique (ECG, échocardiographie), pulmonaire bilan biologique comportant protidémie et albuminémie Bilan complémentaire : si une chimiothérapie cardiotoxique (Epirubicine, 5-FU) est envisagée, une consultation en cardiologie. Un examen neurologique avant l’administration de cisplatine ou d’Oxaliplatine (risque de neuropathie).

33 Au terme du bilan pré thérapeutique
Critères d'opérabilité et de résécabilité: Opérabilité: bilan en fonction de la consultation d'anesthésie Résécabilité: conditionnée par l’extension T, N et M : Stades localisés Stades localement avancés Stades métastatiques STRATEGIE THERAPEUTIQUE DECIDÉE EN RCP

34 Traitements des cancers coliques 1-Chirurgie
Principes : « règles de carcinologie » exérèse du cancer avec une marge distale et proximale d’au minimum 5 cm (sur pièce fraiche), Une exérèse en bloc du méso côlon avec repérage du pédicule vasculaire (pour les tumeurs de la charnière recto-sigmoïdienne il faut enlever 5 cm de mésorectum sous le pôle inférieur de la tumeur). La technique « no-touch » et la ligature première des vaisseaux sont optionnelles En cas de tumeur T4, l'exérèse chirurgicale doit être monobloc Voie: laparotomie ou laparoscopie

35 Traitements des cancers coliques 1-Chirurgie
Types de réséction côlon droit : hémicolectomie droite avec anastomose iléo-transverse,

36 Traitements des cancers coliques 1-Chirurgie
Types de réséction Sigmoïde et côlon gauche : colectomie segmentaire ou hémi-colectomie gauche et anastomose colorectale

37 Traitements des cancers coliques 1-Chirurgie
Cas particuliers: Cancers coliques compliqués de sténose ou d’hémorragie ou perforation: Colon gauche et rectum Résections avec stomies Stomies premiéres Coléctomies totales Résection avec lavage péritonéale en pér opératoire Colon droit Idem non compliqué

38 Traitements des cancers coliques 1-Chirurgie
Curage ganglionnaire: Colon droit: origine des branches droite de l’AMS et VMS Colon gauche et rectum: Origine de l’AMI Après naissance de l’Art colique sup gauche Mésoréctum Nombre de ganglions recommandée est 12 Gg

39 Traitements des cancers coliques 2-Endoscopique
La résection endoscopique d’un cancer in situ ou intra muqueux peut être un traitement suffisant la résection endoscopique suffisante si: : - limite de résection saine - absence de foyer de carcinome indifférencié - absence d’emboles vasculaire ou lymphatique - Marge de sécurité > 1mm

40 Traitements des cancers coliques 3-Chimiothérapie
Chimiothérapie adjuvante des cancers coliques But = diminuer les récidives et la mortalité Association 5 Fluoro-Uracile + acide folinique + oxalliplatine FOLFOX = 48 heures tous les 15 jours Durée : 6 mois Thérapies ciblées: (bevacizumab et ant-EGFR…)

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42 Traitements des cancers coliques 3-Chimiothérapie
INDICATIONS Sup T2 N+ M+

43 Traitements des cancers du rectum 1-Chirurgie
Principes: La qualité de l’exérèse chirurgicale facteur pronostic le chirurgien facteur pronostic L’exérèse totale du mésorectum ( TME ): réduit significativement les récidives locorégionales limite les séquelles urinaires et sexuelles La marge de sécurité distale : sup à 1 cm la marge circonférentielle (clairance) de la résection: sup a 1mm

44 Traitements des cancers du rectum 1-Chirurgie
la conservation des nerfs pelviens pour préserver les fonctions urinaires et sexuelles est un critère de qualité dérivation temporaire du flux fécal est recommandée en cas d’anastomose colo-anale et d’anastomose colo-rectale basse fermeture de la stomie par voie élective se fait au 2ème-3ème mois post-opératoire, après contrôle radiologique de l’anastomose. Chirurgie laparoscopique : la faisabilité technique possible

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46 Traitements des cancers du rectum 1-Chirurgie
Types de résection Protectomie partielle voie abdominale Anastomose colo rectale manuelle ou mécanique Protectomie totale Voie abdomino périnéale Résection intersphincter Anastomose colo anale Amputation abdomino per Stomie définitive

47 Traitements des cancers du rectum 1-Chirurgie
Indications: Haut rectum : exérèse du rectum et du mésorectum jusqu'à 5 cm sous le pôle inférieur de la lésion, anastomose colo-rectale mécanique a priori non protégée. Moyen rectum : exérèse complète du mésorectum anastomose colo-rectale basse ou colo-anale protégée Bas rectum : exérèse complète du rectum et du mésorectum. Si une marge distale de 1 cm au moins est obtenue d'emblée ou après dissection inter-sphinctérienne +anastomose colo-anale protégée

48 Traitements des cancers du rectum 2-Endoscopique
Carcinome in situ Carcinome intra muqueux

49 Traitements des cancers du rectum 3-Radiochimiothérapie
A-Standard: Les adénocarcinomes rectaux modérément radiosensibles. l’association à une chimiothérapie sensibilisante concomitante La RT préopératoiret préférée à la RT postopératoire La RTpréop diminue de 1/2 la fréquence récidives locales Deux types: type longue délivrant 45 Gy en 5 semaines type courte délivrant 25 Gy en fractions de 5 Gy en 5 jours

50 Traitements des cancers du rectum 1-Radiochimiothérapie
B-Indications Moyen et Bas Rectum ( sous péritonéal ) Stade 0 = Tis-T1sm1 Stade I = T1-2 N0 M0 Stade II et III:T3, N0, M0 et T1-T3N+ résécable:RCTH+Cxie Stade IV : stade métastatique Résection chirurgicale

51 Traitements des métastases hépatiques
La résection chirurgicale: le seul traitement permettant des guérisons, les critères : le terrain : compatible avec résection de métastases carcinologiques : pas de localisation tumorale extra hépatique ou pulmonaire non résécable en totalité anatomiques : envahissement vasculaire (pédicule portal, veines sus-hépatiques), techniques : possibilité de laisser en place un volume résiduel > 25 % à 40 % de foie sain. chimiosensibilité : absence de progression sous chimiothérapie

52 Traitements des métastases hépatiques: 1-Chirurgie
Modalités du traitement: une chirurgie combinée une chirurgie séquentielle (éventuellement séquentielle « inversée ») La chirurgie séquentielle de la tumeur primitive et des métastases hépatiques synchrones est recommandée en cas d’exérèse hépatique et colorectale majeures Embolisation portale droite préopératoire puis chirurgie Hépatectomie en 2 temps

53 Traitements des métastases hépatiques: 1-Chirurgie
Principes: La résection est indiquée seulement si une exérèse complète (R0) ou R1 "de nécessité" est possible (en 1 ou 2 temps). hépatectomie réglée ou non réglée (wedge résection) marge de sécurité au mieux 1 cm et d’au moins 5 mm en conservant le maximum de tissu sain: > 25 % à 40 %

54 Types d’hépatectomies

55 Traitements des métastases hépatiques: 1-Chirurgie
Indications: En cas de métastases synchrones :résection hépatique 2 à 3 mois après l’exérèse colique sauf si métastase connue en pré-opératoire d’accès facile avec exérèse mineure (classe I) et tumeur primitive non compliquée En cas de résécabilité de classe II : Prise en charge dans un centre expérimenté

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57 Indications

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59 Traitements des métastases hépatiques: 2-Chimiothérapie
Conditionne la prise en charge Administrée entre les différents temps Réponse ou non critère de PEC chirurgicale Thérapies ciblées

60 Traitements des métastases hépatiques: 3- radio-fréquence
Destruction par radio-fréquence per-opératoire ou per-cutanée: pour des lésions < 3 cm et à plus de 1cm des voies biliaires

61 Pronostic Facteurs pronostiques: Classification TNM
Degré d'envahissement transpariétal Envahissement ganglionnaire Nombre de ganglions envahis Envahissement des organes de voisinage Existence de métastases Différentiation cellulaire Présentation symptomatique: Perforation ou Occlusion Chirurgien: qualité de l’exérèse, R1 et R2 ACE élevé Aspect infiltrant de la tumeur Envahissement vasculaire veineux, lymphatique,péri-nerveux

62 Pronostic Survie à 5 ans: Colon Rectum Stade I (93%) Stade I (72%)
Stade II (70-80%) Stade III (45-75%) Stade IV (8%) Rectum Stade I (72%) Stade II (52%) Stade III (37%) Stade IV (4%)

63 Surveillance: Buts Veiller à la qualité de vie
Détecter les récidives locales ou à distance Détecter des effets indésirables tardifs liés au traitement Organiser les soins de support nécessaires Permettre un accompagnement social et une aide à la réinsertion professionnelle lorsque cela est pertinent Détecter un éventuel second cancer

64 Surveillance: rythme

65 Conclusion Importance du dépistage / prévention
Progrès de la génétique et de la biologie moléculaire Prise en charge thérapeutique multidisciplinaire Rôle majeur de la chirurgie Meilleure connaissance des facteurs pronostiques Progrès importants des traitements médicaux Meilleure sélection des traitements Prise en compte de la qualité de vie