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DETECTION PRECOCE DU CANCER DU SEIN Dr. Nabila KADDOUR NAILI MEDECIN DE TRAVAIL.

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1 DETECTION PRECOCE DU CANCER DU SEIN Dr. Nabila KADDOUR NAILI MEDECIN DE TRAVAIL

2 INTRODUCTION Premier cancer de la femme en Tunisie Premier cancer de la femme en Tunisie Augmentation de son incidence Augmentation de son incidence Découverte à un stade avancé pose un problème de santé majeur Découverte à un stade avancé pose un problème de santé majeur En raison du cout excessif du dépistage de masse organisé par mammographie, la Tunisie a retenu la stratégie de dépistage basée sur lexamen clinique des seins (ECS) des femmes de plus de plus de 40 ans et réservant la mammographie aux femmes à risque. En raison du cout excessif du dépistage de masse organisé par mammographie, la Tunisie a retenu la stratégie de dépistage basée sur lexamen clinique des seins (ECS) des femmes de plus de plus de 40 ans et réservant la mammographie aux femmes à risque.

3 ANATOMIE DU SEIN Le sein est soutenu par la peau et un ligament suspenseur : la travée fibro- glandulaire. Au niveau inférieur, le sillon sous-mammaire est formé par un épaississement de ces travées qui tire la peau en profondeur. Le sein est soutenu par la peau et un ligament suspenseur : la travée fibro- glandulaire. Au niveau inférieur, le sillon sous-mammaire est formé par un épaississement de ces travées qui tire la peau en profondeur. La limite supérieure dimplantation du sein se situe à la 2 ou 3e côte, sa limite inférieure entre la 6e ou 7e côte. La limite supérieure dimplantation du sein se situe à la 2 ou 3e côte, sa limite inférieure entre la 6e ou 7e côte.

4 Sur le plan profond, on distingue 3 muscles : le grand pectoral sur lequel glisse la glande mammaire, le petit pectoral et le sous- clavier. Sur le plan profond, on distingue 3 muscles : le grand pectoral sur lequel glisse la glande mammaire, le petit pectoral et le sous- clavier.

5 1: cage thoracique 2: muscles pectoraux 3: lobules 4: mamelon 5: aréole 6: canaux galactophores 7: tissu adipeux 8: peau

6 Le sein est richement vascularisé. Le sein est richement vascularisé. Au niveau du système lymphatique, le sein est divisé en 4 cadrans, 2 externes, 2 internes. Les cadrans externes sont drainés vers l'artère thoracique externe, le creux axillaire (ganglion de Sorgius) et le ganglion sus claviculaire. Les cadrans internes sont drainés sous le sternum par le ganglion intra thoracique puis le relais sus claviculaire. Au niveau du système lymphatique, le sein est divisé en 4 cadrans, 2 externes, 2 internes. Les cadrans externes sont drainés vers l'artère thoracique externe, le creux axillaire (ganglion de Sorgius) et le ganglion sus claviculaire. Les cadrans internes sont drainés sous le sternum par le ganglion intra thoracique puis le relais sus claviculaire.

7 vascularisation

8 Réseau lymphatique

9 La glande mammaire est constituée de lobes, séparés par des cloisons conjonctives, qui sont des ensembles de bourgeons glandulaires ou acini développés en période dallaitement, drainés par des canaux galactophores pourvus vers leurs extrémités dun sinus galactophore et débouchant séparément au niveau du mamelon. La glande mammaire est constituée de lobes, séparés par des cloisons conjonctives, qui sont des ensembles de bourgeons glandulaires ou acini développés en période dallaitement, drainés par des canaux galactophores pourvus vers leurs extrémités dun sinus galactophore et débouchant séparément au niveau du mamelon.

10 Glande mammaire saine

11 Sa forme, son volume et son contenu se modifient avec l'âge, sous l'effet des stimulations hormonales, physiologiques ou iatrogènes et du vieillissement tissulaire normal. Pour comprendre l'évolution de l'aspect mammographique de la glande mammaire de l'enfance à la sénescence, la connaissance sommaire du développement embryologique, de l'anatomie et de l'histologie du sein est nécessaire. Sa forme, son volume et son contenu se modifient avec l'âge, sous l'effet des stimulations hormonales, physiologiques ou iatrogènes et du vieillissement tissulaire normal. Pour comprendre l'évolution de l'aspect mammographique de la glande mammaire de l'enfance à la sénescence, la connaissance sommaire du développement embryologique, de l'anatomie et de l'histologie du sein est nécessaire. Modifications physiologiques

12 Les structures mammaires qui contribuent à la formation de l'image mammographique sont intriquées et plus ou moins superposées. Les structures mammaires qui contribuent à la formation de l'image mammographique sont intriquées et plus ou moins superposées. L'épithélium et le tissu conjonctif ont des densités très voisines et le contraste est d'autant meilleur que le sein est plus riche en tissu graisseux. L'involution adipeuse de la glande mammaire facilite la lecture des clichés. Inversement un cancer furtif peut exister dans un sein dense, d'aspect radiologique eutrophique. L'épithélium et le tissu conjonctif ont des densités très voisines et le contraste est d'autant meilleur que le sein est plus riche en tissu graisseux. L'involution adipeuse de la glande mammaire facilite la lecture des clichés. Inversement un cancer furtif peut exister dans un sein dense, d'aspect radiologique eutrophique.

13 35 ans Grossesse et lactation 65 ans

14 Sein déshabité 65 ans

15 Sein semi-dense 45 ans

16 Sein dense 30 ans

17 LE CANCER DU SEIN DANS LE MONDE nouveaux cas ( AN 2002) - Premier cancer nouveaux cas ( AN 2002) - Premier cancer Augmentation Annuelle de 5% Augmentation Annuelle de 5% Différences Importantes entre 3 Régions: Différences Importantes entre 3 Régions: * Amérique du Nord – Europe Occidentale – Australie (80 / femmes) * Amérique du Nord – Europe Occidentale – Australie (80 / femmes) * Europe Est, Amérique Latine, Certains pays dAsie (50/ femmes) * Europe Est, Amérique Latine, Certains pays dAsie (50/ femmes) * Majorité pays Africains, pays dAsie 20/ femmes) * Majorité pays Africains, pays dAsie 20/ femmes)

18 INCIDENCE I.brute I.stand I.brute I.stand ORAN (Algérie) 29,7 36,9 JAPON 57,7 36,7 FRANCE 149,7 94,9 NORD TUNISIE 31, 6 29,6 ( )

19 LE CANCER EN TUNISIE nouveaux malades / an (99-03) nouveaux malades / an (99-03) Un Institut du Cancer (2700 nouveaux cas/an) Un Institut du Cancer (2700 nouveaux cas/an) 2 Unités Régionales 2 Unités Régionales Services chirurgie, gastro,… Services chirurgie, gastro,… Secteur privé Secteur privé Une bombe Cobalt / habitants Une bombe Cobalt / habitants

20 EN TUNISIE AGE JEUNE DES MALADES: MOYENNE : 50,7 ans (décalage de 10 ans) MOYENNE : 50,7 ans (décalage de 10 ans) INF A 35 ANS : 8,9 % (EN EUROPE 3%) INF A 35 ANS : 8,9 % (EN EUROPE 3%)

21 AGE JEUNE : 3 problèmes DEPISTAGE CRITERE DAGE ENTRE 49 et 69 ANS ? (densité mammaire) MAIS 50% des tumeurs ne seront pas concernées !! DEPISTAGE CRITERE DAGE ENTRE 49 et 69 ANS ? (densité mammaire) MAIS 50% des tumeurs ne seront pas concernées !! PROBLEMES DE PRISE EN CHARGE : maladie souvent plus agressive … PROBLEMES DE PRISE EN CHARGE : maladie souvent plus agressive … REPERCUSSIONS: VIE GENITALE SEXUELLE ET PROFESSIONNELLE - PERTE DESPERANCE DE VIE ++ REPERCUSSIONS: VIE GENITALE SEXUELLE ET PROFESSIONNELLE - PERTE DESPERANCE DE VIE ++

22 CLINIQUE TAILLE TUMORALE TAILLE TUMORALE DIAMETRE MOYEN : 4,5 Cm DIAMETRE MOYEN : 4,5 Cm TNM TNM T1T2 : 49% T1T2 : 49% T3 : 15 % T3 : 15 % T4B : 16 % T4B : 16 % T4D : 8 % T4D : 8 % N2 : 13% N2 : 13% M+ : 13 % M+ : 13 %

23 EVOLUTION NB DE CAS & INCIDENCE STANDARDISEE Le nombre de nouveaux cas est passé de 414 en 1994 à 707 en 2003 soit une augmentation de 70,7% qui explique à, elle seule, 50% de laugmentation globale de lincidence des cancers chez la femme Le nombre de nouveaux cas est passé de 414 en 1994 à 707 en 2003 soit une augmentation de 70,7% qui explique à, elle seule, 50% de laugmentation globale de lincidence des cancers chez la femme Le Taux Annuel Moyen dEvolution de lIncidence Standardisée (population mondiale) : +2,1%. Le Taux Annuel Moyen dEvolution de lIncidence Standardisée (population mondiale) : +2,1%.

24 CONCLUSION PREMIER CANCER CHEZ LA FEMME EN AUGMENTATION PREMIER CANCER CHEZ LA FEMME EN AUGMENTATION A lHORIZON 2030 : véritable problème de santé publique A lHORIZON 2030 : véritable problème de santé publique DIAGNOSTIC TARDIF: grève le pronostic DIAGNOSTIC TARDIF: grève le pronostic PROBLEMES PRISE EN CHARGE :+++ PROBLEMES PRISE EN CHARGE :+++

25 DEFINITION DU CANCER DU SEIN Il nexiste pas de définition simple du mot cancer. Il nexiste pas de définition simple du mot cancer. Le cancer correspond à la multiplication anarchique de certaines cellules normales de lorganisme, qui échappent aux mécanismes normaux de différenciation et de régulation de leur multiplication. En outre, ces cellules sont capables denvahir le tissu normal avoisinant, en le détruisant, puis de migrer à distance pour former des métastases. Le cancer correspond à la multiplication anarchique de certaines cellules normales de lorganisme, qui échappent aux mécanismes normaux de différenciation et de régulation de leur multiplication. En outre, ces cellules sont capables denvahir le tissu normal avoisinant, en le détruisant, puis de migrer à distance pour former des métastases.

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27 DIFFERNTS TYPES CANCER DU SEIN Il existe différents types de cancer du sein. Les plus fréquents (95 %) se développent à partir des cellules des canaux (cancer canalaire) et des lobules (cancer lobulaire). On les appelle des adénocarcinomes : Lorsque les cellules cancéreuses ont infiltré le tissu qui entoure les canaux et les lobules, on parle de cancer ou carcinome infiltrant. Le cancer canalaire est le cancer infiltrant le plus fréquent. Huit cancers sur dix sont des cancers canalaires infiltrants. Le cancer lobulaire infiltrant est plus rare. Les cancers infiltrants peuvent se propager vers: - les ganglions : ganglions axillaires - dautres parties du corps : métastases

28 Cellules normales Cellules cancéreuses Carcinome in situ Carcinome infiltrant

29 Il s'agit essentiellement d'un cancer de la femme. I. PREDISPOSITION GENETIQUE 5 à 10 % des cancers du sein diagnostiqués sont des cancers du sein à prédispositions génétiques,. En 2008, dix gènes sont connus comme étant associés à un risque accru de cancer du sein, quand ils portent des mutations. Parmi eux, neuf sont liés au système de réponse aux dommages de l'ADN. Le dixième code une protéine qui inhibe laction de lenzyme AKT1 (enzyme dont l'inhibition joue aussi un rôle dans les cancers non- génétiques). Deux de ces dix gènes (dits BRCA1 et BRCA2) sont à eux- seuls responsables de la moitié des cancers du sein familiaux FACTEURS DE RISQUE

30 Mode de transmission Il est de type autosomique dominant ; par transmission d'un gène anormal dit « muté ». Chez une femme, la présence d'une seule mutation du gène expose à un risque de 80% d'avoir un cancer de sein au lieu de 10% en l'absence de mutation. Si elle na pas le gène, son risque est le même que celui des autres femmes, Le problème est semblable pour les risques de cancer des ovaires ou du côlon. Dans certaines familles on peut observer l'ensemble de ces cancers chez les femmes en ligne directe (grand-mère, mère, fille) ou chez des parentes proches (tante, sœur, cousine germaine). Ces cancers surviennent en règle générale dans la première partie de leur vie. Un examen génétique peut mettre en évidence ce risque,

31 Caractéristiques Le plus souvent ce type de cancer du sein apparaît chez une femme sans problème de santé particulier. Plusieurs signes peuvent faire penser à un cancer du sein à prédisposition génétique : - Âge jeune de la patiente (moyenne de 43 ans au lieu de 60 ans dans les formes non transmissibles) - Antécédents familiaux de cancer du sein ; - Cancer survenant au niveau des deux seins de manière successive ou simultanée ; - Apparition d'un second cancer au niveau de l'ovaire ; - Type histologique médullaire du cancer

32 Gènes en cause Deux gènes sont identifiés : BRCA1 sur le chromosome 17. Plus de 500 mutations ou variations de séquence ont déjà été décrites. BRCA2 sur le chromosome 13. Plus de 100 mutations différentes ont été dénombrées.

33 II. CANCERS SPORADIQUES ( non familiaux ) II. CANCERS SPORADIQUES ( non familiaux ) De nombreuses molécules ou cocktails de molécules semblent pouvoir faciliter le cancer du sein ; On sait depuis peu que la protéine AKT1 est surexprimée dans 50% des cancers du sein sporadiques, ce qui laisse penser qu'elle pourrait prédisposer au cancer du sein et être impliquée par d'autres processus (environnementaux et non génétiques).

34 Causes hormonales (hyperoestrogénémie) 1. Causes hormonales (hyperoestrogénémie) Le cancer du sein est un cancer hormono- dépendant : les facteurs augmentant le taux d'œstrogènes sont donc à risque. Schématiquement le risque de cancer du sein croit avec le nombre de cycles menstruels qu'ils soient artificiels (pilule estroprogestative) ou naturels. Facteurs favorisants

35 2. Non-fécondité ou fécondité tardive Les femmes qui n'ont pas eu d'enfant, ou qui ont eu leur première grossesse tardivement (après 30 ans) ont un risque sensiblement augmenté de développer un cancer du sein, par rapport à celles ayant eu au moins un enfant avant 30 ans. La grossesse protège le sein par la modification des cellules mammaires dans le sens d'une plus grande différentiation. Les cellules différenciées sont moins sensibles aux carcinogènes en particulier hormonaux. La grossesse agit donc comme un vaccin vis à vis des œstrogènes. Le plus tôt elle survient, le mieux elle agit

36 3. Obésité et surpoids L'obésité, de par l'augmentation de la quantité de tissu graisseux, augmente le taux d'œstrogène sanguin via une activation d'une enzyme appelée aromatase. Celle-ci transforme en effet les hormones de type androgène en œstrogène. Une étude a montré l'augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes ménopausées en fonction de leur prise de poids L'obésité doublerait le risque de cancer du sein.

37 4. Alimentation Une étude (Inserm-Gustave Roussy, ) a prouvé que le risque de cancer du sein augmente de près de 50 % chez les femmes ayant un taux sanguin élevé dacides gras trans, produits utilisés dans les aliments industriels tels que pains et biscuits industriels, viennoiserie, gâteaux, chips, pâtes à pizzas.. 5. Consommation d'alcool L'augmentation du risque et de la fréquence du cancer du sein est au moins pour une partie liée à l'augmentation de la consommation d'alcool des femmes

38 6. Ménopause tardive, Ménarche précoce La ménopause tardive et la puberté précoce agissent par augmentation du nombre de cycles menstruels et donc des taux d'œstrogènes. 7. Non allaitement Allaiter agit comme un protecteur vis à vis du cancer du sein, notamment par mise en sommeil des ovaires et diminution du nombre de cycles. 8. Traitement par œstrogènes Le traitement substitutif hormonal de la ménopause augmente sensiblement le risque de survenue d'un cancer du sein.

39 9. Irradiations du thorax Historiquement, il avait été mis en évidence chez des femmes ayant subi de nombreuses radioscopies à l'époque où la tuberculose pulmonaire était très répandue. Ce risque avait aussi été retrouvé chez des japonaises qui avaient été irradiées à des doses non mortelles lors des explosions nucléaires d'Hiroshima et de Nagasaki. Actuellement il s'agit essentiellement des cas de radiothérapie du thorax lors du traitement de certains cancers (Maladie de Hodgkin en particulier) chez la jeune femme chez qui le risque de cancer du sein augmente substantiellement. le scanner coronaire peut conduire à une irradiation suffisante pour augmenter le risque de cancer du sein des décennies après la réalisation de l'examen.

40 10. Mastopathies On le réserve en général à des anomalies bénignes qui peuvent prêter à confusion avec une tumeur et pour cela justifient un prélèvement (biopsie) permettant de les identifier précisément. Certaines peuvent favoriser un cancer ultérieur et justifient une surveillance régulière: - hyperplasies avec atypies cellulaires - papillomes Un aspect dense à la mammographie, surtout s'il est étendu, augmenterait très sensiblement le risque de développer un cancer du sein.

41 La cellule est lunité de base de la vie. Une cellule normale devient cancéreuse à la suite dimportantes modifications, progressives et irréversibles. Le cancer est une maladie due à la multiplication désordonnée de ces cellules modifiées. Le cancer du sein se développe à partir des canaux ou des lobules du sein. Les mécanismes par lesquels un cancer du sein se développe sont connus. Cependant, on ne sait pas exactement pourquoi un cancer survient chez une femme. Chaque cancer du sein est différent. Il en existe plusieurs types, à des stades dévolution variés. Chaque cancer nécessite donc un traitement approprié. En résumé

42 LES SYMPTOMES Des anomalies de la peau, comme par exemple des fossettes ou une ride à sa surface. Un changement de forme ou de taille et de forme des seins. Un mamelon qui devient rentrant. Lapparition dune rondeur. Une petite boule palpable à partir de 1 cm, qui nétait pas là auparavant. Une grosseur sous laisselle. Un écoulement par le mamelon ou une rougeur sur le mamelon (rare) Des anomalies de la peau, comme par exemple des fossettes ou une ride à sa surface. Un changement de forme ou de taille et de forme des seins. Un mamelon qui devient rentrant. Lapparition dune rondeur. Une petite boule palpable à partir de 1 cm, qui nétait pas là auparavant. Une grosseur sous laisselle. Un écoulement par le mamelon ou une rougeur sur le mamelon (rare) La douleur nest pas, en soi, un symptôme du cancer du sein. En effet, de nombreuses femmes ressentent des douleurs aux seins à lapproche de leurs règles. La douleur nest pas, en soi, un symptôme du cancer du sein. En effet, de nombreuses femmes ressentent des douleurs aux seins à lapproche de leurs règles.

43 Seins normaux symétriques Mamelon inversé

44 Cancer ulcéré Modification de la peau des seins et mamelon

45 Rétraction de la peau et du mamelon Augmentation volume des seins par un nodule

46 Nodule du Q S E Sein droit Nodule du Q S E Sein gauche

47 Maladie Paget mamelon Rétraction complète du mamelon Ecoulement sanguinolent

48 Peau dorange Sein gauche enflammé épaississement de de laréole

49 DETECTION PRECOCE DEFINITION DEFINITION Détecter et traiter les tumeurs quand elles sont très petites (moins d'un centimètre de diamètre) est possible, ceci permet de : - réduire le risque de mortalité,, la chirurgie "mutilante" (ablation ) - des traitements moins lourds et moins traumatisants que la chimiothérapie, la chirurgie "mutilante" (ablation ) - diminuer le nombre de nouveaux cas - diminuer le nombre de nouveaux cas

50 Détection précoce Deux possibilités: 1. Détecter à l aide d un test avant l apparition des symptômes = phase préclinique 1. Détecter à l aide d un test avant l apparition des symptômes = phase préclinique -Dépistage (Screening, tamisage) 2. Détecter dès l apparition des symptômes -Diagnostic précoce -Diagnostic précoce

51 Histoire Naturelle des cancers (Pré-M) M. pré- Clinique symptômes aggravation complications Dépistage Diagnostic précoce temps

52 Conditions defficacité de la détection précoce Existence, accessibilit é et qualit é des moyens de : Existence, accessibilit é et qualit é des moyens de : - diagnostic - traitement - suivi pour toute la population qui le n é cessite

53 DEPISTAGE Rechercher par un test (examen ou autre procédure), d'une anomalie, marqueur de cancer potentiel dans une population apparemment non malade. Rechercher par un test (examen ou autre procédure), d'une anomalie, marqueur de cancer potentiel dans une population apparemment non malade. Le test de dépistage n'est pas un test diagnostique. Le test de dépistage n'est pas un test diagnostique. Il permet de classer la population en deux groupes: un groupe de personnes présentant lanomalie (positif) et un groupe de personnes ne présentant pas lanomalie (négatif). Il permet de classer la population en deux groupes: un groupe de personnes présentant lanomalie (positif) et un groupe de personnes ne présentant pas lanomalie (négatif).

54 Dépistage = Tamisage Actioncollective Diagnostic Traitement * ** Test

55 Diagnostic précoce symptômes Diagnostic Traitement Action individuelleAction individuelle

56 Dépistage par mammographie Toutes les femmes 50 ans (OMS) Toutes les femmes 50 ans (OMS) Examen clinique systématique Examen clinique systématique Une mammographie tous les 2 ans Une mammographie tous les 2 ans 2 incidences ± incidences complémentaires 2 incidences ± incidences complémentaires Clichés normaux: Relecture centralisée = double lecture Clichés normaux: Relecture centralisée = double lecture Si anomalie: Bilan diagnostic immédiat Si anomalie: Bilan diagnostic immédiat Traitement en adéquation avec le stade Traitement en adéquation avec le stade - Evaluation en routine des processus et des résultats

57 Chaine radiologique Mammographie: 2 foyers petit et grand dédiés à la mammographie de dépistage Mammographie: 2 foyers petit et grand dédiés à la mammographie de dépistage Echographie: moyen et haut de gamme, sonde 7à 13 MH Echographie: moyen et haut de gamme, sonde 7à 13 MH Développeuse dédiée à la mammographie Développeuse dédiée à la mammographie Négatoscope haute lumière et écrans Négatoscope haute lumière et écrans Matériel de contrôle de qualité des films Matériel de contrôle de qualité des films

58 LASSURANCE DE QUALITE une mammographie performante une mammographie performante une chaine radiologique de qualité avec une chaine radiologique de qualité avec control régulier des installations selon les control régulier des installations selon les recommandations (OMS) : recommandations (OMS) : 500 lectures/an /radiologue formé. 500 lectures/an /radiologue formé. double lecture par un radiologue extérieur. double lecture par un radiologue extérieur. troisième lecture en cas de discordance entre les deux premières. troisième lecture en cas de discordance entre les deux premières.

59 L unit é de mammographie

60 La meilleure façon de lire la mammographie est d interpréter les cliches de façon symétrique comme avec dans un miroir La meilleure façon de lire la mammographie est d interpréter les cliches de façon symétrique comme avec dans un miroir

61 Détection par examen clinique des seins Participation de toutes les femmes (de 40 à 69 ans = incidence tunisienne), au moins 70%: Participation de toutes les femmes (de 40 à 69 ans = incidence tunisienne), au moins 70%: Formation des professionnels de santé de niveau 1 à lexamen clinique des seins (peau, palpation) Formation des professionnels de santé de niveau 1 à lexamen clinique des seins (peau, palpation) Contrôle de qualité: double palpation ( x% des cas) taux de faux positifs et de faux négatifs Contrôle de qualité: double palpation ( x% des cas) taux de faux positifs et de faux négatifs Accès aux moyens diagnostiques: mammographie et/ou échographie et /ou cyto- histologie ( nombre de structures et formation des professionnels) Accès aux moyens diagnostiques: mammographie et/ou échographie et /ou cyto- histologie ( nombre de structures et formation des professionnels) Accès aux traitements Accès aux traitements

62 Dépistage par palpation systématique Examen clinique systématique par personnel formé, Examen clinique systématique par personnel formé, Bilan diagnostic, si possible immédiat, pour les « suspectes », Bilan diagnostic, si possible immédiat, pour les « suspectes », Traitement des cancers confirmés Traitement des cancers confirmés Evaluation des processus et des résultats selon protocole pour confirmation de lefficacité Evaluation des processus et des résultats selon protocole pour confirmation de lefficacité

63 Un examen performant Par du personnel formé. Par du personnel formé. Avec une évaluation régulière des performances Avec une évaluation régulière des performances Accessible à toutes les femmes Accessible à toutes les femmes Un suivi par mammographie ou échographie ou cytologie de diagnostic pour les lésions détectées. Un suivi par mammographie ou échographie ou cytologie de diagnostic pour les lésions détectées.

64 Examen clinique INTERROGATOIRE recherche de : recherche de : - Facteurs génétiques:. - Facteurs hormonaux: - Facteurs alimentaires - Mastopathies - irradiation

65 inspection Malade dévêtue jusquà la ceinture Malade dévêtue jusquà la ceinture Assise,bon éclairage Assise,bon éclairage élévation des bras ( rétraction ) élévation des bras ( rétraction ) Modifications : Modifications : - peau - peau -Mamelon -Mamelon -Asymétrie -Asymétrie -Ecoulement mamelonna ire ( pression) -Ecoulement mamelonna ire ( pression)

66 palpation - Seins + aires ganglionnaires - Méthodique, comparative - Main à plat: extrémité de lindex et du médius, - mouvements circulaires avec pression de la glande sur le muscle pectoral : *Q. Internes: bras relevés *Q. Internes: bras relevés *Q. Externes: bras le long du corps *Q. Externes: bras le long du corps

67 Q S I Q S E Q I I Q I E


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