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. AUTISMES ET TROUBLES ENVAHISSANTS DU DEVELOPPEMENT Nouvelles classifications - conséquences FMC Psychiatres FC BESANCON le 02/12/2010 HISTORIQUE CADRE.

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1 . AUTISMES ET TROUBLES ENVAHISSANTS DU DEVELOPPEMENT Nouvelles classifications - conséquences FMC Psychiatres FC BESANCON le 02/12/2010 HISTORIQUE CADRE NOSOLOGIQUE ACTUEL RECHERCHES MODES DE PRISES EN CHARGE Professeur Paul BIZOUARD, Pédopsychiatrie CHU Besançon

2 REPERAGE CLINIQUE ANCIEN CHEZ CERTAINS ENFANTS D'UN COMPORTEMENT PARTICULIER ASSOCIANT UN ISOLEMENT DU MONDE ÜDES ANOMALIES PERDURANTES AU COURS DU DEVELOPPEMENT : - de la communication -du langage sans surdité - des relations sociales Ü ET LA REPETITION DE COMPORTEMENTS STEREOTYPES gestes -mots

3 EVOLUTION DES CONCEPTS -Après ITARD, PINEL, ESQUIROL, SEGUIN, BOURNEVILLE, BINET…… -Après la démence précocissime de HELLER -LE «SYNDROME AUTISTIQUE » DECRIT DANS LA SCHIZOPHRENIE DE LADULTE (BLEULER 1911) EST ETENDUE A LENFANT (POTTER) -LAUTISME DE KANNER (1943) : « MALADIE »SPECIFIQUE A LENFANT dans le cadre des PSYCHOSES INFANTILES accessibles à la psychothérapie : époque des rivalités entre Mélanie KLEIN et Anna FREUD - Puis retour aux « SYNDROMES AUTISTIQUES » dans le DSM (1960) puis aux « TROUBLES ENVAHISSANTS DU DEVELOPPEMENT » (DSM IV 1980) : Approches comportementales - Tandis quen France MISES (1988) propose la CFTMEA

4 DEFINITION Le terme « autisme » est actuellement utilisé pour désigner : « un trouble précoce et spécifique du développement de lenfant, entravant durablement ses relations, en premier lieu avec sa famille, risquant ainsi de perturber considérablement son épanouissement personnel et ses relations sociales ».

5 CLASSIFICATIONS Depuis 1980, les classifications internationales (DSM – CIM) utilisent le terme «Troubles envahissants du développement » TED± typiques TED ± typiques pour désigner ce qui est appelé Autisme et troubles apparentés (TED) et DysharmoniesEn France «Psychoses précoces » dont font partie Autisme et troubles apparentés (TED) et Dysharmonies (= MCDD ? ) dans la CFTMEA

6 CFTMEA -R (2000) : psychoses précoces = TED dont Autisme CIM 10 : Troubles envahissants du développement (1993) DSM IV : Troubles envahissants du développement (1994) Autisme typique Autisme Kanner Autres formes de lautismeAutisme atypiqueTED non autrement spécifié Psychose précoce déficitaire Syndrome dAsperger Dysharmonie psychotique Syndrome de Rett Trouble désintégratif de lenfance (dont syndrome de Rett) Autre trouble désintégratifTrouble désintégratif Hyperactivité avec retard mental et stéréotypies Autres psychoses précoces ou autres TED Autres TEDTED non autrement spécifié Psychoses précoces ou TED non spécifié TED sans précision

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8 FREQUENCE de 4 à 5 pour pour les formes les plus « typiques » en 1980 de 9 à 20 pour pour lautisme « au sens large » = TED en pour en 2009 = 1 pour 150 efts selon Fonbonne en 2009 de à en France (60 millions hbts) environ à en Franche-Comté (1,1 million hbts)

9 EXPLOSION DE LA FREQUENCE ? Liée à Diagnostic meilleur, plus précoce ? Éventail clinique plus large ?

10 RAPPEL SEMIOLOGIE TYPIQUE Constituée vers lâge de 2 – 3 ans Une triade de symptômes, qui deviennent des « troubles » - De la Socialisation - De la Communication dont langage ± altéré - Du Comportement Qui varient dun cas à lautre Le Développement lui-même peut être retardé

11 RAPPEL Le diagnostic de lautisme et des TEDLe diagnostic de lautisme et des TED est clinique est clinique : repérer sur des personnes des signes de fonctionnement autistique * Il nexiste aucun marqueur biologique et aucun test diagnostique absolument spécifiques connus à ce jour.

12 A propos de la clinique Et de létiopathogénie… Les conceptions de lautisme ont considérablement évolué. Il est maintenant admis correspond à divers facteurs neurodéveloppementaux –quil correspond à divers facteurs neurodéveloppementaux troubles cognitifs et affectifs –quil sexprime par des troubles cognitifs et affectifs spécifiques la génétique joue un rôle – que la génétique joue un rôle dans la pathogénie. La recherchedétablir les correspondancesainsi que les liens La recherche sefforce aussi détablir les correspondances entre les différents approches, ainsi que les liens entre facteurs étiologiques et aspects phénoménologiques des troubles autistiques

13 DIFFICULTES DES RECHERCHES NECESSAIRES DANS LA DUREE (plusieurs années) plus souvent RETROSPECTIVES que PROSPECTIVES TABLEAUX CLINIQUES VARIES, ATYPIQUES, HETEROGENES CENTREES SUR DES SYMPTOMES COMPORTEMENTAUX plus faciles à mesurer, mais réducteurs MULTIPLICATION, ASSOCIATION DES FACTEURS ETIOLOGIQUES POTENTIELS : - PSYCHOLOGIQUES ET SOMATIQUES - CONSTITUTIONNELS ET ACQUIS

14 ROLE DES INTERACTIVITES GENOMES ENVIRONNEMENT PSYCHE SOMA AUTISME ENFANT PSYCHODYNAMIQUE DEPRESSION FAMILIALE

15 AVANCEES DE LA RECHERCHE 1 - DANS LA MISE EN EVIDENCE DE PATHOLOGIES ASSOCIEES : neurologique, métabolique, suites périnatales MARQUEURS DE LAUTISME 2 - DANS LA MISE EN EVIDENCE DE MARQUEURS DE LAUTISME - en génétique - en neurobiochimie - en neurophysiologie, neuroimagerie - en fonctionnement cognitif - en carences nutritionnelles DANS lINTERACTIVITE 3 - DANS lINTERACTIVITE DES DIFFERENTS PROCESSUS EN CAUSE DANS LORGANISATION OU FONCTIONNEMENT AUTISTIQUE

16 INTERÊTS DE LORIENTATION DIAGNOSTIQUE PRECOCE Limiter lerrance Limiter lerrance et le stress des familles et leur permettre davoir accès à linformation et à des conseils pratiques. en charge plus précoce Permettre la prise en charge plus précoce de lenfant avec sa famille les risques Limiter pour lenfant les risques de survenue de surhandicaps surhandicaps (troubles du comportement, dépression maternelle) Permettre la prise en charge des troubles associés

17 ARTICULATION ENTRE INVESTIGATIONS COMPLEMENTAIRES, DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE la nécessité des consultations de neuropédiatrie et de génétique clinique Dès le temps de la démarche diagnostique clinique, les parents doivent être informées sur la nécessité des consultations de neuropédiatrie et de génétique clinique pour rechercher les anomalies associées et orienter les investigations complémentaires. pas retarder la mise en place de prises en charge Mais la réalisation dinvestigations complémentaires ne doit pas retarder la mise en place de prises en charge. Elles nen sont pas le préalable. Elles nont pas besoin dêtre effectuées dans le même temps, en urgence.

18 ARTICULATIONS ENTRE INVESTIGATIONS COMPLEMENTAIRES, DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE des professionnels disponibles Les investigations complémentaires doivent être réalisées par des professionnels disponibles, à même daménager les conditions dexamen en fonction des particularités des enfants répéter dans le temps Les investigations sont à répéter dans le temps à un rythme qui doit prendre en compte les avancées des connaissances et des techniques ainsi que lévolution de lenfant.

19 INFORMATION AUX PARENTS Information avant létablissement du diagnostic Eviter dannoncer un diagnostic avant les résultats dune évaluation pluridisciplinaire. ne pas utiliserles termes Il est préférable de ne pas utiliser les termes dautisme ou de TEDmoins de dautisme ou de TED chez un enfant de moins de 2 ans 2 ans En cas de doute En cas de doute diagnostique, il est préférable trouble du développement dutiliser la notion de trouble du développement dont la nature est à préciser

20 INFORMATION AUX PARENTS Information après létablissement du diagnostic exhaustives et les plus précises possibles Les informations données doivent être les plus exhaustives et les plus précises possibles. Dans les cas où il est difficile donner un cadre Dans les cas où il est difficile détablir avec précision le diagnostic, il est important de donner un cadre diagnostique, tel que « TED non spécifiés » ou « troubles du développement ». Une explication doit être donnée aux parents sur les raisons de ces imprécisions et une évaluation ultérieure doit être proposée.

21 LES MODES DE PRISES EN CHARGE DIVERS MAIS COMPLEMENTAIRES RELATIONNELLES – PSYCHOTHERAPIQUES – EDUCATIVES En famille et / ou dans un contexte institutionnel sanitaire ou médico-éducatif En famille et / ou dans un contexte institutionnel sanitaire ou médico-éducatif MEDICAMENTEUSES – SYMPTOMATIQUES – MOMENTANEES Ni systématiques, ni systématiquement exclues REEDUCATIVES : PSYCHOMOTRICITE ORTHOPHONIE (dont MAKATON, PECS) PEDAGOGIQUES : SCOLARISATION à temps (très) partiel, classe spécifique ? Proposées au bon moment, Non dépourvues dimpact relationnel. Non dépourvues dimpact relationnel.

22 FONCTIONNEMENT INSTITUTIONNEL ET FAMILIAL « au quotidien » Utilisant des recommandations de la méthode TEACCH Structurer les Espaces, les Temps et les Activités, les Différencier dans linstitution Faciliter la Communication par des moyens alternatifs augmentatifs : Pictogrammes PECS et Makaton Veiller à préserver la Continuité tout en aménageant les Discontinuités, les changements Segmenter et articuler les Activités Articuler aussi les Passages, les Transitions entre Institution et Extérieur, la Famille AUTONOMISER ? !....

23 RELATIONNELLES - PSYCHOTHERAPIQUES Dont lobjectif est daméliorer : –Les aptitudes relationnelles de lenfant. –Ses représentations de Soi et de lAutre. –Ses capacités, sa flexibilité de penser. –Sa conscience et lexpression de sa vie émotionnelle. –Le récit de son histoire dans linstitution, dans la famille. (Jacques Hochmann)

24 RELATIONNELLES - PSYCHOTHERAPIQUES Elles peuvent être individuelles ou groupales. Dinspiration psychanalytique modèles théoriquesDinspiration psychanalytique : en tant que source de modèles théoriques - du fonctionnement subjectif de lenfant, - des soignants, des parents, de linstitution soignante face aux symptômes de lenfant (contre transfert,thérapie institutionnelle). en donnant du sensPour guider la pratique du soin,en donnant du sens aux comportements actuels. Plutôt queexplication causalePlutôt que pour donner une explication causale de lAutisme.

25 LES REEDUCATIONS Orthophoniste expérimentés Psychomotricien selon méthodes spécifiques Thérapie déchange et de développement (Tours) à base neurophysiologique, en vue de développer les perceptions sensorielles déficientes, en fonction des intérêts de lenfant, par un thérapeute serein, disponible, réciproque, en plusieurs séances de 20 à 30 minutes par semaine, sous supervision déquipe, dans une perspective intégrative

26 LES TECHNIQUES COMPORTEMENTALES ABA (Lovas) : plus structurées plus faciles à définir, plus séduisantes au 1 er abord pour les parents, les éducateurs, car centrées sur lacquisitions de compétences notamment au niveau des comportements sociaux manifestes, plus faciles à évaluer dans une optique de recherche. Inspirées de la théorie de lapprentissage des réflexes conditionnés : acquisitions liées aux récompenses. Complexifiées, affinées par les approches cognitives. Impliquant une participation active des parents, de la famille élargie, de bénévoles, damis….

27 CONTROVERSE: EDUCATION / SOINS PROBLEMATIQUE ANCIENNE SEGUIN BOURNEVILLE ANNA FREUD KLEIN ASPERGER KANNER DIFFERENCE DE POINTS DE VUE SUR LAUTISME MALADIE OU HANDICAP ? = GUERISON = COMPENSATION CHANGEMENT – ADAPTATION DU SUJET ADAPTATION DE LENVIRONNEMENT RIVALITES PROFESSIONNELLES - IDEOLOGIQUES ACUTISEES PAR LA SOUFFRANCE DES PARENTS

28 INTERET DE CONSIDERER LES DIFFERENCES NON COMME DES OPPOSITIONS NON COMME DES OPPOSITIONS OU CHACUN EXCLU LAUTRE MAIS COMME DES COMPLEMENTARITES MAIS COMME DES COMPLEMENTARITES OU CHACUN TROUVE SA PLACE, EN DEFINISSANT CLAIREMENT LES BUTS ET LES MODES DAPPROCHE DE CHACUN

29 DANS LA PRATIQUE ACTUELLE LOPPOSITION NEST PAS ENTRE LES DIFFERENTES THEORIES MAIS ENTRE UN MODE DAPPROCHE UNIQUE EXCLUSIF ET DES MODES DAPPROCHES COMPLEMENTAIRES PLURIDISCIPLINAIRES PARTICIPATION ACTIVE DES PARENTS UTILISATION DE TOUS MOYENS POUR RETABLIR UNE COMMUNICATION


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