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Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013.

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1 Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

2 Présentation de cas Patient de 26 ans RC: Douleur MSD

3 HMA Bouton apparu il y a 3 jours sur lavant- bras droit Depuis 24h, oedème et hyperémie progressives sur lavant-bras Depuis 6h, douleur progressive et exquise

4 Examen physique Avant-bras D : oedème + hyperémie + chaleur Induration de lavant-bras droit Furoncle et abcès sous-jacent Pâleur de la main, neurovasculaire par ailleurs intact Pas de crépitants

5 Tests FSC GB 17000, neutros Créatinine 94 Lactate 1,1 ; CK 119 VS 32 CRP 89

6 Scan MSD Du coude au 1/3 distal de lavant-bras: liquéfaction des tissus graisseux sous- cutanés avec effet de masse sur extenseurs et fléchisseurs Pas de bulle dair

7 Infections cutanées

8 Anatomie de la peau

9 Infections

10 Folliculite Infection dun follicule pileux

11 Furoncle Nodule unique profond impliquant le follicule pileux (épiderme), souvent suppuratif

12 Anthrax Collection de furoncles drainant à travers plusieurs ouvertures dans la peau (épiderme)

13 Erysipèle Infection du derme supérieur avec atteinte lymphatique

14 Cellulite Infection du derme profond et de lhypoderme

15 Abcès Collection de pus dans le derme +/- hypoderme

16 Erysipèle vs Cellulite CelluliteErysipèle ApparitionGraduelleAbrupte Sx associésImmuno- supprimés: T Prodrome: T, malaise, No ApparenceDiffuse Peau dorange Bien définie Milian ear sign Papillon Stries toxiques Peau dorange

17 Erysipèle vs Cellulite CelluliteErysipèle AgentsStrep B hémolytique (80%) S. aureus Bacilles gram nég. Strep B hémolytique Bulleux: souvent SARM

18 Investigation Cultures de plaies et hémocultures: Immunocompromis Extensif Comorbidités sous-jacentes Morsures danimaux

19 Traitement Élévation du membre Traitement de la cause sous-jacente sècheresse tinea pedis lymphoedème insuffisance veineuse Antibiotiques Admission si Db, immunosupprimé, ROH ou atteinte systémique Si traitement domicile, conseils de revenir si pas damélioration en 2-3 jours

20 Traitement CelluliteErysipèle Traitement po (si bonne santé) - Cephalexine - Cloxacilline - Clindamycine Traitement IV -Céphazolin -Cloxacilline Traitement IV (si prodrome classique) Ceftriaxone Céfazolin très léger: une dose iv puis Amoxicilline ou Penicilline

21 Infections nécrosantes

22 Classification LocalisationProfondeurPathogène Gangrène de Fournier (périné, scrotum) Adiposite Fasciite Myosite Type 1 : Polymicrobienne Type 2: Monomicrobienne (Strep B hémolytique) Type 3: Vibrio vulnificus

23 Cellulite nécrosante Classification Anaérobes Clostridium perfringens ou C. septicum Autres anaérobes (Bacteroides, peptostreptocoque,...) avec un anaérobe facultatif (strep, bacille, staph) Gangrène de Meleney post-op : ulcération progressant lentement sur le fascia superficiel Staph et strep

24 Cellulite à anaérobes Cause : Trauma, chirurgie, infection GI Clinique: Début graduel, mais dissémination rapide Drainage de pus opaque et malodorant Formation de gaz Faible : douleur, oedème, toxicité Crépitants confinés à la peau

25 Fasciite nécrosante Type 1: Polymicrobienne 1 ou + anaérobes (bacteroides, clostridium, peptostreptocoque) + 1 ou + streptocoques anaérobes facultatifs (autres que strep A) et enterobactéries (e coli, enterobacter, klebsiella, proteus) Type 2 : Strep A ou autre strep B hémolytique +/- autre pathogène (souvent S. aureus)

26 Facteurs de risque Type 1: Db MVAS Immunocompromis Chirurgie récente Type 2: Trauma cutané (plaie, brûlure) Chirurgie récente Accouchement Drogues IV Varicelle

27 Manifestations cliniques Aigu (rarement subaigu) Hyperémie sans marges précises Oedème Chaleur Brillance Douleur hors de proportion à lexamen

28 Évolution Rouge devient bleu-grisâtre J3-5: Gangrène cutanée Bulles remplies de liquide rose-mauve Anesthésie cutanée Syndrome du compartiment Toxicité systémique (T, tachycardie, hypotension)

29 Gangrène de Fournier Infection du périné Surtout hommes âgés, ou femmes en début de diabète Début abrupt Dissémination rapide au mur abdominal, aux muscles fessiers, au scrotum et au pénis

30

31 Myosite nécrosante Strep A ou autre B hémolytique Causes: Abrasion cutanée Trauma/contusion Exercice intense

32 Manifestations cliniques Fièvre Douleur exquise Oedème et induration musculaire Puis signes cutanés: Hyperémie Chaleur Pétéchies Bulles, vésicules Pas de formation de gaz Hypotension, IRA, toxic choc syndrome

33 Investigations FSC - neutrophilie CK, lactate, créatinine Culture de plaie Hémocultures Scan Exploration chirurgicale

34 Traitements Support hémodynamique Antibiotiques Chirurgie Fièvre Élévation CK Douleur exquise Toxicité Avec ou sans trouvailles radiologiques de fasciite

35 Chirurgie Fasciotomie Débridement des tissus nécrotiques ad tissu viable Réévaluation 24h plus tard en salle dop

36 Antibiotiques Piptazo ou Ceftriaxone/flagyl ou Cipro/flagyl ou Carbapenem Clindamycine Vancomycine

37 Antibioprophylaxie Chez immunocompromis ou récemment opérés vivant sous le même toît: péni 250 mg po qid 24-48h

38 Syndrome du compartiment

39 Définition Hausse de la pression dans un compartiment musculaire entravant la circulation et la fonction musculaire

40 Causes Trauma (brûlure circonférentielles, contusion, écrasement, compression) Fracture Ischémie prolongée Hématome Immobilisation Infection Drogues IV Extravasation fluide IV Syndrome néphrotique

41 Localisations Surtout membres (avant-bras et jambe) Main Pied Fesses Abdomen Thorax Orbite

42 Manifestations cliniques Douleur hors de proportion aux trouvailles à lexamen Paresthésies (30 minutes, ischémie nerveuse) Pâleur (rare) Tension (bois) Hypoesthésie Faiblesse (1-4h) Paralysie (tardif)

43 Diagnostic Clinique : douleur à la palpation Stretch test : douleur à létirement passif Mobilisation active difficile

44 Mesure de la pression Valeur seuil > 30 mm Hg (ou moins de 30 mm Hg avec TAd)

45 Traitement Fascitomie (en < 6 heures)

46 Retour sur cas présenté

47 Prise en charge Drainage de labcès Appel à lorthopédiste Tazocin/Clindamycine/Vancomycine Chirurgie stat

48 Chirurgie Décompression loges antérieure et dorsale Débridement de labcès Lavage Pas de nécrose musculaire 2 drains posés

49 Loges avant-bras

50 Exploration 2 jours plus tard Débridement et lavage des caillots Fermeture de la plaie (sauf le trou pour le drain)

51 Traitement médical Hémoc - Culture de plaie : s. aureus R pénicilline Cloxacilline IV x 2 semaines

52 Médiagraphie Tintinallis Emergency Medicine, 7th Edition, McGraw-Hill, UptoDate


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