EXAMEN CLINIQUE DU GENOU

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1 EXAMEN CLINIQUE DU GENOU
Journées de médecine du sport EVDG Décembre2012 MC ROGEZ MPR HIA Percy MC RONGIERAS Chir Ortho HIA DESGENETTES

2 Introduction L’examen du genou est :
Systématique : devant la richesse séméiologique et la diversité des pathologies, une méthode rigoureuse est indispensable pour ne rien omettre Logique : comprendre la physiopathologie permet de comprendre les signes de l’examen Comparatif et bilatéral

3 PLAN Rappels anatomiques Interrogatoire Examen clinique Exemples
Debout Marche Couché sur le dos Exemples

4 Rappels anatomiques

5 Rappels anatomiques

6 Ménisques Description: Ancrages: Composition:
Ménisque médial (MM) en forme de C Ménisque latéral (ML) en forme de O Reliés par le ligt jugal Ancrages: Osseux Capsulo-ligamentaire Composition: Eau (60-80%) MEC, protéoglycanes, glycoprotéines, élastine

7 Ménisques : biomécanique
Rôles : Améliorer la congruence articulaire Répartition et transmission des contraintes Lubrification Proprioceptivité

8 Ligament croisé antérieur
Intra-articulaire et extra-synovial 2 faisceaux : Antéro-médial Postéro-latéral Insertions : Face axiale CE fémur Surface pré-spinale

9 LCA : biomécanique Résistance mécanique : 750 à 2500 N
Elasticité : 20-30% d’allongement Rôles : Contrôle la TTA Contrôle la rotation médiale Proprioception

10 Ligament croisé postérieur
Intra-articulaire, extra-synovial Insertions: Face axiale du condyle médial fémoral En arrière de la surface rétrospinale tibiale 2 Faisceaux: Antéro-latéral (+volumineux, tendu en flexion) Postéro-médial (fin, tendu en extension)

11 INTERROGATOIRE

12 INTERROGATOIRE Histoire de la maladie Mode de vie Symptomatologie
Niveau d’activité Symptomatologie

13 INTERROGATOIRE : Histoire de la maladie
Quand ? Début précis : accident initial = genou traumatique ou post-traumatique Début flou : cause microtraumatique, dégénérative ou inflammatoire Comment ? Circonstances du début Mécanisme de l’accident Mode de survenue d’une décompensation progressive Prise en charge antérieure ? Traitements Rééducation Résultats ?

14 INTERROGATOIRE : Symptômes
Douleur : Mode d’apparition Caractère Intensité Siège désigné par le doigt ou la main du patient

15 INTERROGATOIRE : Symptômes
Instabilité : Déboîtement : décrit comme une véritable « luxation du genou », « déplacement des os » (rupture LCA, luxation patellaire) Dérobement : « genou qui lâche », « genou faible », surtout dans les escaliers ou terrain accidenté Par interposition: présence d’une 3ème structure entre les cartilages entraînant un réflexe de protection articulaire, relâchement du quadriceps, déverrouillage du genou Par altération cartilagineuse Par insuffisance musculaire: amyotrophie quadricipitale, post-opératoire, …

16 INTERROGATOIRE : Symptômes
Blocage du genou : Blocage méniscal (= blocage vrai) : flessum passif, impossibilité au patient d’avoir une extension complète du genou ; obstacle mécanique (anse de seau, corps étranger, battant de cloche du moignon de LCA) ; durée > plusieurs minutes Blocage rotulien (= pseudo-blocage) : accrochage au cours d’une flexion-extension, blocage dans les 2 sens ; durée fugace ; altération cartilage patellaire

17 INTERROGATOIRE : Symptômes
Epanchements : Hydarthrose : jaune clair, réaction d’une irritation synoviale Mécanique : lésion cartilagineuse, méniscale, ligt, CE, … Inflammatoire ou infectieux Hémarthrose : sanglant Traumatique +++ Arthropathie hémophilique Synovite villo-nodulaire hémopigmentée

18 INTERROGATOIRE : Symptômes
Impression de dérangement interne : Sensation d’élément migrant dans le genou (« souris articulaire ») CE, lésion méniscale Bruits articulaires : Craquements : peu audibles, tactiles, passage flexion-extension +++ Claquements : audibles, lésion méniscale +++

19 INTERROGATOIRE : Mode de vie/niveau d’activité
Profession Sports pratiqués Niveau Loisir Compétition Capacité à Courir Sauter Changer brusquement de direction Modification entraînement ou matériel

20 EXAMEN CLINIQUE Debout À la marche Couché

21 EXAMEN CLINIQUE : debout
Axe mécanique du MI dans le plan frontal Genu varum en DEHORS Distance intercondylienne Surcharge compartiment médial Mise en tension structures latérales Normoaxé Genu valgum en DEDANS Distance intermalléolaire

22 EXAMEN CLINIQUE : debout
Axe mécanique du MInf dans plan sagittal Recurvatum = extension > 0° Bilatéral > 15° = hyperlaxité Unilatéral = patho Normal Flessum = extension < 0° Toujours patho

23 EXAMEN CLINIQUE : à la marche
Angle du pas (physiologique) Ouvert en dehors 10-15° Symétrique Boiterie Bascule du genou en appui monopodal (pathologique) Précoce : lésion ligamentaire Atteintes : Interne : en varus, ext° Externe : en valgus, flex° Tardive : arthrose

24 EXAMEN CLINIQUE : couché
Flessum À 10 cm du plan de table Réductible ? Epanchement articulaire : choc rotulien/ signe du glaçon

25 Morphotype couché Étude de la mobilité
Réduction en position couchée : origine articulaire ++ Absence de réduction : origine osseuse, extra-articulaire Étude de la mobilité 3 chiffres : 1er = recurvatum, 2ème = extension complète , 3ème = flexion Exemple: 5/0/130 = 5° recur, 130° de flexion Exemple: 0/10/120 = flessum de 10°, 120° de flexion

26 Examen de l’appareil extenseur
Signe de la baïonnette (instabilité patellaire) Strabisme des rotules Convergent : sd douloureux rotulien ++ Divergent : instabilité rotulienne objective ++

27 Palpation des points douloureux

28 Tests rotuliens Manœuvre de SMILIE (IRO ++) Signe du rabot
Course rotulienne À 30° de flexion (position la + haute de la rotule dans la trochlée)

29 Douleur réveillée à la pression
Examen des ménisques Examen en flexion Douleur réveillée à la pression PDMM PDML

30 Douleur MM en RL / ML en RM
Grinding test (compression + rotation) Test de Mc Murray (flexion forcée + rotation) Douleur MM en RL / ML en RM

31 Tests de laxité Laxité médiale en extension (LCM)
Toujours pathologique Valgus sec → bâillement médial Causes : Lésion ligamentaire médiale Usure fémoro-tibiale médiale Rupture pivot central

32 Laxité latérale en extension (LCL)
Varus → bâillement externe physiologique Asymétrie = pathologique Laxité frontale à 30° de flexion Laxité médiale : VALFE (valgus + flexion + rotation externe) → lésion LCM Laxité latérale : VARFI (varus + flexion + rotation interne) → lésion LCL

33 Laxité antérieure Test de Lachman-Trillat Genou à 20° de flexion
Mouvement de tiroir antérieur Apprécier la course (comparatif) et l’arrêt dur (normal) ou mou (rupture LCA)

34 Les arrêts Appréciation en fin de course Mou = rupture LCA
Dur = normal Dur retardé : Cicatrisation partielle lésion LCA Greffe du LCA distendue Rupture LCP

35 When I Pivote, my knee shifts !!
Les ressauts Ressaut = rupture LCA Ressaut en extension (test de Dejour) Le pivot shift de Mac Intosh When I Pivote, my knee shifts !!

36 Tiroir antérieur direct
90° de flexion Lésions associées : ménisque médial, ligt ménisco-tibial La présence d’un tiroir antérieur signe une rupture de LCA MAIS Toute rupture de LCA ne s’accompagne pas de tiroir antérieur

37 Tiroir postérieur  rupture LCP
À 90° de flexion Tiroir postérieur direct , avalement de la TTA Test de Godfrey

38 Laxité latérale RE à 20° flexion RE à 90° flexion

39 Laxité postéro-latérale
recurvatum asymétrique rupture d’un LC + lésion postéro-latérale Test de Hughston Hypermobilité latérale 90° flexion RL

40 Rechercher une raideur musculaire
Si examen normal Rechercher une raideur musculaire Chaînes antérieures : distance talon-fesse Chaînes postérieures : angle poplité

41 Cas des lésions bicroisées
Tableau évident : Genou luxé Douleurs +++ Œdème État vasculo-nerveux Radios simples

42 Tableau peu évocateur : genou réduit
Douleurs « acceptables » Œdème modéré Suspecter une lésion bicroisée jusqu’à preuve du contraire

43 EXAMEN Inspection cutanée, œdème Etat vasculo-nerveux ++
Testing ligamentaire : doux, progressif, qualitatif sans caractère quantitatif Système extenseur ++

44 En résumé Interrogatoire et inspection Palpation Mobilité Appareil extenseur Ménisques Ligaments (laxité) Raideur

45 Genou traumatique aigu

46 Sur le terrain Mécanisme lésionnel : violence du trauma (grande vitesse/appuyé), choc direct ou indirect, réception de saut, pivot, … Recherche de signes de gravité : craquement/claquement++, déboîtement, instabilité, impotence fonctionnelle +++, intensité de la douleur ; épanchement rapide  hémarthrose, points douloureux osseux +++ Réduction de luxation (si possible) Immobilisation / attelle Glaçage +/- antalgiques Bilan radiologique : éliminer une fracture Examen détaillé dans un 2ème temps après antalgie du sportif

47 Principales causes d’hémarthrose
Fracture (rotule, plateaux tibiaux ou ostéochondrale) Rupture LCA (LCP) Luxation rotule Désinsertion méniscale

48 SIGNES DE GRAVITE + Craquement, déboîtement, impotence, douleur vive
Déformation, points douloureux osseux, complication NV Attelle, glace, antalgiques Evacuation, SAMU Epanchement, points douloureux osseux et ligamentaires, laxité +++ Evacuation, décharge

49 Surveiller au vestiaire Si doute ou symptômes persistants Evacuation
SIGNES DE GRAVITE : 0 Surveiller au vestiaire Si doute ou symptômes persistants Evacuation Disparition symptômes Examen normal Reprise / vigilance

50 Au cabinet dans les 48 heures
Interrogatoire : idem (signes de gravité ++) + soins prodigués Examen clinique Tuméfaction, disparition reliefs Ecchymose, hématome Axe rotule Points douloureux osseux Points douloureux ligamentaires Points douloureux tendineux Mobilité active et passive : recurvatum (LCA) / limitation de flexion douloureuse (ménisque / épanchement) Tests rotuliens (méniscaux peu valables en aigu) Laxités (médiale en extension : LCA !) Le reste !! Hanche, pied, neurovasculaire

51

52 Merci de votre attention