Infections nosocomiales chez les dialysés

Infections nosocomiales chez les dialysés
DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 Infections nosocomiales chez les dialysés DU année 2011/2012 Dr Michel Tolani Polyclinique Saint-Côme - Compiègne

DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse
22/02/2012 Avant toute chose Visite guidée en dialyse Et l’actualité ? 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Guide du ministère et des pays de la Loire
DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 Guide du ministère et des pays de la Loire Hygiène autour du générateur et du patient Différents modes de défaillance identifiés et propositions de solutions Grilles d’autoévaluations 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 SFHH 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 BEH avril 2003 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 AJIC décembre 2003 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 Préambule La définition des IN en dialyse La reconnaissance des infections nosocomiales (IN) Les causes, les mécanismes à l’origine des IN La prévention des IN 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Les nouvelles définitions des IN - 2007
DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 Les nouvelles définitions des IN Redire l’importance des IN Morbidité et mortalité des patients Préjudice, incapacité temporaire ou permanente, indemnisation Surcoût et perte d’image pour les ETS Antibiotiques, reprise chirurgicale, traitements invasifs complémentaires Prévalence 2006: 4.97% des patients 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Les nouvelles définitions des IN
DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 Les nouvelles définitions des IN Actualisation de la définition de l’IN (infection contractée dans un ETS) par la DGS mai 2007 Ouvrir le champ à l’ensemble des infections associées au système de santé ou aux soins (IAS) qu’elles soient contractées ou non dans un ETS Actualiser en fonction de l’évolution des connaissances les définitions des IN 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Propositions du CTINILS Elargissement du champ: terminologie
22/02/2012 Propositions du CTINILS Elargissement du champ: terminologie Utilisation du concept d’infection associée aux soins (IAS) qui englobe tout évènement infectieux en rapport plus ou moins proche avec un processus, une structure, une démarche de soins L’IAS comprend donc l’IN (au sens de contractée dans un ETS) et couvre également les soins délivrés en dehors des ETS 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse DU Amiens EER et IN

Propositions du CTINILS Elargissement du champ: terminologie
DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 Propositions du CTINILS Elargissement du champ: terminologie Le CTINILS propose que les IAS concernent les patients, malades ou non, des structures dans lesquelles sont délivrés les soins, mais également les professionnels de santé et les visiteurs Les critères à prendre en considération pour reconnaître le caractère associé aux soins d’une infection survenue chez un professionnel de santé sont: Une infection documentée chez le professionnel de santé, dont le développement survient dans un délai compatible avec le délai d’incubation de la pathologie Associée à Un contage documenté avec un patient source connu porteur d’une infection avec le même germe Ou la notion de la prise en charge par le professionnel de santé de patients atteints par le même germe que celui dont il est atteint Ou le fait que le professionnel de santé ait travaillé dans un secteur prenant en charge de tels patients, même s’il ne les a pas directement pris en charge, sous réserve que le mode de transmission du germe considéré soit compatible avec la contamination du professionnel de santé 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Propositions du CTINILS Elargissement du champ: éligibilité
DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 Propositions du CTINILS Elargissement du champ: éligibilité Les IAS peuvent ne pas être hospitalières, contrairement à ce qui était le cas pour les IN au sens classique. Lieux dans lesquels des soins peuvent être délivrés: Les hôpitaux de jour et de nuit Les consultations ambulatoires … Les centres d’hémodialyse Les services ou établissements d’hospitalisation à domicile (HAD) et les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ou réseaux de soins Les cabinets ds professionnels de santé libéraux (médecins, infirmiers, chirurgiens dentistes, sages-femmes, kinésithérapeutes, cabinets de radiologie…) Les ambulances, SAMU et SMUR Le domicile des patients (consultation à domicile) ou tout autre lieu public (AVP) ou privé au sein duquel peut être régulièrement, occasionnellement ou exceptionnellement délivré un acte de soins. 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Propositions du CTINILS Elargissement du champ: éligibilité
DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 Propositions du CTINILS Elargissement du champ: éligibilité La détermination de la personne qui délivre ces soins est au cœur de ces critères. Il peut en effet s’agir: D’un professionnel de santé D’une personne encadrée par un professionnel de santé, dans le cadre de protocoles ambulatoires, de soins auto administrés…:il peut s’agir d’un patient lui-même ou de membres de sa famille ou d’un proche D’une personne sans encadrement: il ne peut s’agir alors que de soins « auto prescrits » auquel cas il ne s’agit pas d’une infection entrant dans le cadre des IAS Le CTINILS propose que pour les IAS aucune distinction ne soit faite quant au lieu où est contractée l’infection du fait de la fréquence actuelle du continuum hospitalier et extrahospitalier dans la dispensation des soins Le CTINILS propose que les critères d’éligibilité d’une IAS reposent sur la délivrance d’un acte de soins au sens large (à visée diagnostique, thérapeutique, de dépistage ou de prévention primaire) par un professionnel de santé ou le patient ou son entourage encadré par un professionnel de santé dans un contexte de soins auto dispensés ou de protocole ambulatoire 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 Propositions du CTINILS Elargissement du champ: bornes de la définition Le CTINILS propose que n’entrent pas dans la définition des IAS: Les colonisations asymptomatiques: urinaires, cathéter sans symptôme, isolement d’un micro-organisme sur une cicatrice, un escarre ou un ulcère sans signe inflammatoire, colonisation bronchique chez un malade ventilé sans fièvre et sans image radiologique, Les infections présentes ou en incubation lors du contact avec le système de santé Les infections materno-fœtales sauf dans certains cas Le CTINILS propose la définition suivante: Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient, et si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge. 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 Le schéma 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse DU Amiens EER et IN

22/02/2012 Les axes du programme 2009/2013 Décliné en objectifs nationaux, locaux et régionaux Améliorer la prévention des infections associées aux actes invasifs Maîtriser la diffusion des BMR et l’émergence de phénomènes infectieux à potentiel épidémique Améliorer l’organisation du dispositif de prévention des IAS Promouvoir une culture partagée de qualité et sécurité des soins Optimiser le recueil et l’utilisation des données de surveillance Anticiper et détecter l’émergence d’agents pathogènes à potentiel épidémique Maintenir l’usager au centre du dispositif Promouvoir la recherche sur les IAS 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

La définition des infections
22/02/2012 La définition des infections L’homme sain Le corps humain compte 1013 cellules, chaque personne est porteuse de germes; selles : 1012 /g, salive : 108 /g , peau : 104 /g On peut donc dire que « ce sont les bactéries qui nous portent ». Pour lutter contre les agressions microbiennes, l’homme dispose de 3 systèmes de défense Des barrières cutanéo-muqueuses, Un mécanisme de réaction inflammatoire, Un système immunitaire. Il y a infection lorsqu’une faille apparaît dans un de ces systèmes de défense. 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse DU Amiens EER et IN

22/02/2012 La définition des infections Contamination Processus entraînant la présence de micro-organismes pathogènes ou potentiellement nocifs sur le matériel ou la personne. On peut donc dire que « ce sont les bactéries qui nous portent ». Inoculation Introduction de micro-organismes susceptibles de se multiplier dans les tissus, notion microbiologique et non clinique (Recommandation R N° CE) Colonisation Multiplication localisée de germes qui peut dériver d’une contamination ou d’une inoculation, sans réaction tissulaire et qui devient partie de la flore du sujet 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse DU Amiens EER et IN

22/02/2012 La définition des infections Epidémiologie de l’infection nosocomiale Elle provient De la flore du malade lui-même : infection endogène ou autre infection D’une source étrangère aux patients : infection exogène ou infection croisée La propagation de l’infection répond au schéma Contamination Inoculation Colonisation Infection 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse DU Amiens EER et IN

22/02/2012 Au total Représentation d’un schéma de l’infection Les réservoirs Le soigné L’environnement Les dispositifs médicaux Le soignant 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Les modes de transmission
DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 Les modes de transmission La transmission aéroportée : les micro-organismes sont transportés par et sur des supports, poussière de toutes origines, gouttes salivaires. La transmission par contact avec le matériel : le matériel est toujours une source potentielle d’infection. La transmission manuportée : reconnue par tous, elle est à l’origine de 40 à 70 % des infections nosocomiales. 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 Quelques réflexions Particularité de l ’insuffisant rénal chronique exposé aux infections par l ’altération de son immunité par l ’exposition aux risques La prévention des IN c’est la maîtrise des contaminations Il est impératif d'agir sur les réservoirs Ce travail se fait en collaboration avec le CLIN 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Maîtriser les contaminations
DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 Maîtriser les contaminations Assurance qualité • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • De l’environnement air, eau surfaces, linge aliments, déchets Des soignants précautions standard Surveillance de l’I.N. CLIN Eléments pour la prévention Des soignés asepsie antisepsie isolement antibioprophylaxie Des dispositifs médicaux nettoyage désinfection, stérilisation usage unique Boucle de rétroaction • • • • Sécurité des soins INFORMATION FORMATION EVALUATION 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 L’insuffisant rénal L’insuffisant rénal chronique, hémodialysé, est sujet aux infections Cause de mortalité non négligeable :14 à 38 % Facteurs favorisants multiples : La malnutrition, Le diabète, La surcharge en fer augmente la virulence de certains germes. 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 L’insuffisant rénal Facteurs favorisants multiples Les anomalies de l’immunité non spécifique (complément, polynucléaires neutrophiles, monocytes, macrophages) ou spécifiques (lymphocytes T, lymphocytes B). L’ensemble des mécanismes de coopération cellulaire est touché. L’interruption des barrières de protection : anomalies cutanées sièges de surinfection, perforation répétée de la peau par des aiguilles, présence d’un cathéter veineux profond (matériau inerte). 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 L’insuffisant rénal L’exposition aux risques La membrane de dialyse : altération de la phagocytose des polynucléaires neutrophiles, activation du complément, L’eau de dialyse (production et circulation) : 500 ml /mn soit 30 L/h soit 120 L/séance soit pour 156 séances par an: L/an L’environnement et le matériel partagé Les autres patients Le personnel Fréquence importante: 156 séances par an Une insuffisance d’épuration 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 L’insuffisant rénal L’exposition aux risques Les matériaux inertes utilisés peuvent être contaminés : Les voies d’acheminement du dialysat L’organisation microbienne évolue vers le biofilm La voie d’abord vasculaire Les hospitalisations itératives 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

LES INFECTIONS DE L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE
DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 LES INFECTIONS DE L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Les infections bactériennes Les infections du site d’accès vasculaire chez l’hémodialysé Incidence de ces infections reste élevée (2.6 à 6.7 infections pour 100 mois de dialyse). Risque maximal en cas de dialyse sur cathéter (11%), intermédiaire sur FAV prothétique (3.1%) et beaucoup plus faible sur FAV native (1.6%) Le plus souvent bactériémie due au staphylocoque doré, germe qui fait partie de la flore microbienne normale de la peau et des muqueuses, rôle du portage nasal chronique du staphylocoque doré 11 % chez les individus normaux 21 % chez les insuffisants rénaux chroniques 62 % chez les insuffisants rénaux chroniques dialysés 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 LES INFECTIONS DE L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Doit-on décoloniser ? : MUPIROCINE (BACTROBAN*) en pommade nasale l’efficacité l’émergence de souches résistantes coût immédiat supplémentaire à mettre en balance avec la perte de l’accès vasculaire et la peau ? Et la recolonisation 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Le staphylocoque doré (aureus)
DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 Le staphylocoque doré (aureus) Germe multirésistant = BMR Bactéries multi-résistantes Staphylocoque aureus (doré) résistant à la méthicilline (chef de file des pénicillines de type M essentiellement anti-staphylococcique) – le labo teste l’oxacilline Résistance à la méthicilline : SARM Sensibilité intermédiaire à la vancomycine : GISA Résistance à la vancomycine : VRSA 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Le staphylocoque doré (aureus)
DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 Le staphylocoque doré (aureus) Facteurs de dissémination : Patients infectés et porteurs asymptomatiques Portage prolongé : SARM survit 4 à 5 jours sur des surfaces inertes Matériel : lit, brassards PA, balance, adaptable Tenue du personnel : blouse de médecins avec SA sur les manches, blouse des IDE s’occupant d’un malade infecté 30% + Portage chez le personnel : transmission croisée par les mains du personnel; portage nasal rare; le risque vient des lésions cutanées colonisées à SARM 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 LES INFECTIONS DE L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Les infections bactériennes Les infections du site d’accès vasculaire chez l’hémodialysé Prévention des infections du site d’accès vasculaire La FAV Education des patients et du personnel permettant le respect d’une hygiène rigoureuse. Exiger le nettoyage du bras et de l’avant-bras du patient porteur de la fistule, à l’eau et au savon doux, non irritant, avec essuyage par des feuilles de papier absorbant, avant la séance de dialyse, en refusant le branchement d’un patient n’acceptant pas cette discipline. 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 LES INFECTIONS DE L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE La Prévention des infections de la FAV Eviter les pommades irritantes. Reconnaître et éliminer les allergènes (sparadrap, pansements hémostatiques...) facteurs d’excoriation cutanée favorisant les greffes bactériennes ultérieures. Faire porter un masque au patient auto-contaminateur lors de la ponction 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 LES INFECTIONS DE L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Prévention des infections du site d’accès vasculaire La FAV Le cathéter L’implantation du cathéter : asepsie rigoureuse L’utilisation du cathéter, réservée à l’hémodialyse La contamination du cathéter se fait lors des manipulations flore cutanée l’adhésion bactérienne exopolysaccharide ou slime nature du matériel : l’adhésion moindre avec le polyuréthanne et le silicone et l’enrobage externe par des manchons de nitrate d’argent, l’utilisation de « solutions verrou » Une fiche technique rédigée et validée 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Incidence des infections locales
DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 Incidence des infections locales Cathéters de dialyse: - 6 à 63 % 1 à 5/1000 jours-cathéter Autres cathéters: -1,6 à 11% - 1 à 8 /1000 jours-cathéter 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Le cathéter : voies de contamination
DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 Le cathéter : voies de contamination Cutanée Endoluminale Hématogène 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 Thrombose La perte de la perméabilité entraine : Interruption des séances Diminution de l’efficacité de la dialyse Pour résoudre les problèmes inhérents aux cathéters : les thromboses... 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Infections des cathéters
DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 Infections des cathéters Un problème universel Principale cause de morbidité pour les patients «cathéter dépendants » Provoquées par le biofilm intraluminal et sa colonisation par des agents pathogènes Causées par une large gamme de bactéries et de champignons Favorise l’apparition des souches bactériennes antibio résistantes Peuvent causer l’interruption du traitement Et surtout les infections. L’apparition d’infections récurrentes entraîne l’apparition de souches antibiorésistantes car des antibiothérapies répétées sont mises en place et donc possibilité d’apparition de résistances. Ces infections sont causées par une large gamme de microorganismes, qui colonisent le cathéter par l'intermédiaire du biofilm intraluminal qui se forme. 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Intérêt d’une solution verrou concentrée en citrate
DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 Intérêt d’une solution verrou concentrée en citrate 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 Taurolock® Une efficacité théorique démontrée Élimination des bactéries et des champignons en quelques heures Prévention de la formation du biofilm intraluminal du cathéter (ou de la chambre implantable) Dans l’attente d’études à grande échelle Les principes actifs: Taurolidine mg/ml Citrate de sodium % Début de la présentation des études. 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 Citralock® Neutrolin données in vivo Images SEM de la surface interne de cathéters Neutrolin: activité antimicrobienne Surface interne de la lumière d’un cathéter « Neutrolin » 5 mois après implantation : aucun biofilm Héparine: activité anticoagulante Surface interne de la lumière d’un cathéter « Héparine » 7 mois après implantation : important biofilm de S. epidermidis Dans l’attente d’études à grande échelle Images de biofilm en microscopie électronique. Le temps d’implantation entre ces 2 cathéters est un peu différent, mais cela n’a pas de signification. Le biofilm commence à se former dès les premiers instants du contact. Ce n’est pas après 5 mois et en 2 mois que le biofilm apparaîtra. La différence s’explique par l'action de la Neutrolin et non par la différence de temps d’implantation. La taurolidine possède une activité optimale à pH de 5,4 et a besoin d’un temps de contact de 3 à 4 h pour atteindre son efficacité maximale. Ce qui limite ses indications et c’est la raison pour laquelle elle a obtenu le marquage CE. 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Activité microbienne S. aureus / Verrou Héparine
DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 Activité microbienne S. aureus / Verrou Héparine On constate sur cette boîte de Pétri que l’héparine n’a aucune activité antimicrobienne: les taches jaunes sur la gélose correspondent aux colonies de staphylocoque doré 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Activité microbienne S. aureus / Verrou Neutrolin
DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 Activité microbienne S. aureus / Verrou Neutrolin La neutroline possède une activité antimicrobienne marquée puisque aucune pousse bactérienne n’apparaît sur cette boîte de Pétri après ensemencement du verrou contenant de la neutroline 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 Recommandations pour la prévention des infections lors de dialyse sur cathéter central Situation Recommandations Hygiène du patient bon niveau d’hygiène quotidienne, tenue propre et adaptée Port d’un masque chirurgical lors des phases de branchement et restitution 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 Recommandations pour la prévention des infections lors de dialyse sur cathéter central Situation Recommandations Personnel Préparation cutanée Travail en binôme Personnel formé Préparation cutanée large en 4 temps (détersion, rinçage, antisepsie, séchage) selon les recommandations en vigueur dans le service 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Les infections, ça se surveille
22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 DIALIN Étude en incidence des infections associés aux soins chez le patient hémodialysé chronique KT FAV 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse DU Amiens EER et IN

Réseau DIALIN DIALIN c’est : 1ère étude prospective en (6 centres de la région Rhône Alpes) Entre 2000 et 2005 : études de faisabilité 2005 : lancement du Réseau DIALIN (6 centres de la région Rhône Alpes) 2009  30 centres en France Documents de référence Rapport 2009 du Réseau DIALIN Veille bibliographique comité de pilotage 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Quel réseau en 2010 ? 2005 2006 2007 2008 2009 2010 6 12 24 28 30 32 Centre de dialyse, Centre Hospitalier Général, Annonay Centre de dialyse, ATIRRA, Gleize Centre de dialyse AGDUC Les Eaux-Claires, Grenoble Centre de dialyse CALYDIAL, Vienne Centre Hospitalier Agduc Montélimar Centre de Dialyse Rénale AGDUC, Grenoble Aural, Bourgoin Jallieu Centre de dialyse, Clinique du Tonkin, Villeurbanne Centre de dialyse, AGDUC, Romans Centre de dialyse, AIRBP, Chateaudun Centre de dialyse, Centre Hospitalier Général, Chartres Centre de dialyse, Hôpital National, Saint-Maurice Centre de dialyse, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite Hémodialyse ATIR Rhône Durance, Avignon Hémodialyse ambulatoire ATIR, Carpentras Hémodialyse ATIR, Orange Centre de dialyse, AURA, Chamalières Centre de dialyse Saint Guilhem, Sète Centre de dialyse, AIRBP, Chartres Centre de dialyse, AIRBP, Vernouillet Unité d'autodialyse ASS BEAUCE, Etampes Centre de Dialyse Rénale AGDUC, Valence Centre de dialyse, Polyclinique Saint Côme, Compiègne Autodialyse et dialyse DOM ATIR, Avignon Centre de dialyse, CHR Pontchaillou, Rennes Unité d’autodialyse Aural, Annonay Unité autodialyse St Charles (AURAL), Roussillon Hôpital Privé Jean Mermoz, Lyon Centre de dialyse AGDUC, Centre Hospitalier, Aubenas AURAL (unité médicalisée), Lyon AURAL (unité autodialyse), Lyon Centre hospitalier de Roanne, Roanne 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

DIALIN 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Pour quelle surveillance ?
effectif Patients surveillés 2532 Patients nouvellement inclus 783 Patients sortant de la surveillance 636 dont décès 293 dont départs du centre 245 dont récupération de la fonction rénale 84 Séances de dialyse surveillées Mois de dialyse surveillés 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Patients surveillés 664 966 1920 2183 2315 2532 Séances de dialyse surveillées 71688 105177 202168 238756 252693 279095 Mois de dialyse surveillés 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

DIALIN Facteurs de risque à l’inclusion-2008
Age des patients Moyen : 69 /70 ans Médian : 72/71 ans Ancienneté Dialyse Moyenne : 50/45 mois Médiane : 24/21 mois Diabète traité 30/33 % des patients Immuno suppression 14/13.3 % des patients Niveau d’hygiène 14/10.4 % des patients 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

DIALIN Facteurs de risque à l’inclusion-2008
Toxicomanie 0.6/0 % des patients Sérologie HIV 0.6 % des patients Infections SAMR ou SAMS (<1 an) 6/8.8 % des patients Bactériémies (<1 an) 8 % des patients Sérologie HVC 3.6 % des patients 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Réseau DIALIN Réseau de surveillance des Infections en Hémodialyse initié, piloté et géré par le CLIN SUD-EST Produire des informations objectives sur les infections en Hémodialyse Taux de base, et taux spécifiques par facteurs de risque (facteurs endogènes liés aux patients et facteurs exogènes liés aux techniques). Comparaisons entre centres de l'inter région participant au réseau (bench-marking sur données standardisées). Réalisation d'études épidémiologiques concernant les infections et les évaluations de pratiques (études embarquées). Améliorer et entretenir la qualité des soins Connaître les infections prédominantes et mettre en place une politique prioritaire de prévention. Evaluer les changements survenus par l'intermédiaire d'une nouvelle période de surveillance et apporter d'éventuelles modifications de pratiques (suivi de l'évolution temporelle), et en cela, rester conforme à l’esprit de l’accréditation en santé. Standardiser la surveillance Sur un nombre minimal de critères permettant une surveillance pragmatique. Déterminer et/ou valider des critères spécifiques et prédictifs d'infection. 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Le RSIA: ratio standardisé d’infections acquises

Les 3 années de surveillance

DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 LES INFECTIONS DE L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Les infections bactériennes Les infections du site d’accès vasculaire chez l’hémodialysé : la Prévention Les infections péritonéales chez le dialysé péritonéal : L’infection péritonéale : le rhume péritonéal 3 maxi la prévention La tunnellite Les autres infections bactériennes: les infections respiratoires, urinaires, de la peau et des tissus mous (5,7 infections pour 100 mois de dialyse) 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 LES INFECTIONS DE L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Les infections bactériennes liées à la prise en charge en dialyse (non liées à l’abord vasculaire) Contamination du dialysat Conséquences en fonction de l’importance: Massive: fièvre liée à la présence d’endotoxines bactériennes Plus faible: syndrome inflammatoire chronique Transfert des substances bactériennes du dialysat à travers la membrane de dialyse par le phénomène de rétrofiltration Origines de la contamination: dialysat = eau pour HD + concentré acide + concentré bicarbonate Pharmacopée européenne: microbes < 100 UFC/ml; endotoxine < 0,250 UI/ml Recommandations européennes de BP d’HD: eau « ultrapure » microbes < 0,1 UFC/ml; endotoxine: 0,03 UI/ml 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 ENCORE FAUT-IL CULTIVER LES BACTÉRIES AVEC LA MÉTHODE ADÉQUATE EN CONTRÔLE QUALITÉ ! 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 IMPORTANCE DU MILIEU ET DE LA DURÉE DE CULTURE 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Analyse de l’eau: résultats

DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 LES INFECTIONS DE L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Les infections bactériennes liées à la prise en charge en dialyse (non liées à l’abord vasculaire) Contamination du dialysat Contamination des solutions médicamenteuses Solutions antiseptiques ou médicaments administrés au cours ou au décours de la séance Contamination lié à des spécificités techniques de générateurs Système WHO (waste handling option) élimination du liquide de rinçage de la CEC directement à l ’égout avant branchement 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 LES INFECTIONS DE L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Les infections bactériennes Les infections virales Les virus à tropisme hépatique sont à l’origine de la majorité des infections virales reconnues chez l’insuffisant rénal chronique dialysé et / ou transplanté mode de transmission de ces virus (parentérale et sporadique), Liée aux besoins transfusionnels (anémie, protocole transfusionnel en préparation à la transplantation), Liée à la promiscuité avec des patients infectés dans les unités de dialyse et de transplantation (rôle de la transmission dite horizontale, c’est à dire par l’entourage immédiat). 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Le risque transfusionnel
DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 Le risque transfusionnel 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 LES INFECTIONS DE L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Le virus de l’hépatite B Positionnement du problème : La séparation des hémodialysés porteurs chroniques de l’antigène HBs dans les centres de dialyse L’introduction de la vaccination en début d’insuffisance rénale contre le virus de l’hépatite B (VHB) vers 1980, ont permis une diminution marquée de la fréquence des infections virales B dans cette population. Tout relâchement dans l’identification des patients porteurs et dans les mesures à prendre, est à l’origine de la multiplication des cas Attention à l’hépatopathie chronique et au carcinome hépato-cellulaire. 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 LES INFECTIONS DE L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Le virus de l’hépatite B Prévention du VHB : = vaccination réponse vaccinale à vérifier Les vaccins utilisables sont les vaccins recombinant (GENHEVAC B de chez Pasteur ; ENGERIX B de chez SKF et RECOMBIVAX HB de chez MSD) dose et voie d’administration 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 LES INFECTIONS DE L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Les infections virales Le virus de l’hépatite B Le virus de l’hépatite C Importance de cette maladie virale en néphrologie et en particulier chez l’hémodialysé chronique Infection inapparente dans plus de 60% des cas 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 LES INFECTIONS DE L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Le virus de l’hépatite C Positionnement du problème Quelle est la fréquence de séropositivité ? de 5 % pour le DANEMARK à 60 % pour la CHINE dans la population générale :1 % prévalence augmente avec le nombre de transfusions et la durée de la dialyse. Pour les transplantés, le greffon est une source de contamination possible. En France 25 % des patients ont des anticorps anti VHC l’ARN du VHC dans le sérum : PCR positive chez 85 % d’entre eux Ces patients sont-ils infectants ? l’ARN du virus par technique de PCR : OUI la quantité de particules virales est faible : limite les risques de contamination 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 LES INFECTIONS DE L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Le virus de l’hépatite C Positionnement du problème L’hépatite à virus C est-elle une infection nosocomiale pour les hémodialysés ? L’hémodialyse est certainement une voie de transmission étude des génomes viraux Peut-on retrouver le virus dans l’ultrafiltrat ? travaux contradictoires fonction du type de membrane utilisé 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 LES INFECTIONS DE L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Quel est le mode de transmission du virus entre les patients ? les patients entre eux directement et par l’intermédiaire de la machine rôle du capteur de pression le partage d’instrument, de matériel, de surfaces, le personnel soignant peut-il servir d’intermédiaire ? Ceci reste néanmoins à établir la prévalence de séropositivité VHC parmi le personnel de dialyse est comparable aux autres services de soins 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 LES INFECTIONS DE L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Faut-il isoler les patients séropositifs ? plusieurs types de virus, pas d’immunité croisée, sérologie anti-VHC négative avec PCR positive considérer chaque patient comme potentiellement contaminant. Prévention du VHC Respect de précautions dites universelles. La place et le rôle de la désinfection du matériel 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 LES INFECTIONS DE L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Les infections virales Le virus de l’hépatite B Le virus de l’hépatite C Le virus de l’hépatite D Positionnement du problème Le virus delta n’est pathogène que s’il existe une hépatite B active Sa prévalence est faible Sa prévention est celle de l’hépatite B Le virus de l’hépatite G Assez proche du VHC; prévalence de 3,1% à 50% L’association à une maladie hépatique aiguë ou chronique n’est pas clairement démontrée Le TTV: Transfusion Transmitted Virus Prévalence de 20 à 60% Rôle pathogène? 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 LES INFECTIONS DE L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Les infections virales Le virus de l’immuno-déficience humaine (VIH) Positionnement du problème La séroprévalence de l’infection à VIH dans la population des dialysés en France est de 0.67 % en 2002 contaminations sont sexuelles (de l’ordre de 60%) post-transfusionnelles, et enfin par échange de seringue (15%) pas de contamination croisée démontrée de patient à patient par l’intermédiaire du générateur Dans le monde, la séropositivité est inférieure à 2.1 % sauf dans certains centres de dialyse des États-unis (75% toxicomanie) Prévention du VIH Respect de précautions dites universelles. 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 LES INFECTIONS DE L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Les infections bactériennes Les infections virales Le risque lié aux agents transmissibles non conventionnels (ATNC) ATNC = prions à l’origine des ESST encéphalopathies spongiformes subaiguës transmissibles, maladie de Creutzfeldt Jakob et sa variante vMCJ liée à la maladie de la vache folle La possibilité de transmission de la maladie par le sang reste une hypothèse (octobre 2004 identification de donneurs de sang vMCJ), qui n’est toujours pas formellement démontrée, et n’a pas conduit à la modification des recommandations AFSSAPS circulaire 2001, actualisée février 2004 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Les infections, ça se signale

Le signalement En interne En externe 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Critères de signalement des IN aux autorités administratives
22/02/2012 Le signalement (décret n° du 26 juillet 2001) Circulaire DHOS\E2 - DGS\SD5C N° 21 du 22 janvier 2004 relative au signalement des infections nosocomiales et à l’information des patients dans les établissements de santé. Critères de signalement des IN aux autorités administratives Exemples en HD 1-IN à caractère rare ou particulier a) Agent pathogène en cause b) Localisation de l’infection c) Utilisation d’un dispositif médical d) Procédures ou pratiques pouvant exposer ou avoir exposé d’autres personnes au même risque infectieux lors d’un acte invasif - Entérocoque résistant à Vancomycine - Staphylococcus Aureus: VISA; VRSA - VHB ou VHC acquise en HD - Cas groupés infections sur KT (épidémie) - Inf suspectes liées au générateur (WHO) - Cas groupés d’infections liées à un défaut d’application des précautions d’hygiène 2- Décès lié à une IN 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse DU Amiens EER et IN

Critères de signalement des IN aux autorités administratives
22/02/2012 Le signalement Critères de signalement des IN aux autorités administratives Exemples en HD 3-IN suspecte d’être causée par un germe présent dans l’eau ou dans l’air environnant - Aspergillose (souvent liée à travaux) Infections liées à des micro-organismes d’origine hydrique (mycobactéries, pseudomonadacées…) 4- maladie devant faire l’objet d’une transmission obligatoire de données individuelles à l’autorité sanitaire et dont l’origine nosocomiale peut être suspectée Tuberculose nosocomiale, TIAC… 5- autres Cas groupés d’infections 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse DU Amiens EER et IN

Comment prendre soin des patients ?

22/02/2012 LES SOIGNÉS Antisepsie de la peau saine Mise en évidence des patients porteurs de BMR et / ou de virus « Isolement » technique plus que géographique : le poste de dialyse ne peut être unique « précautions contact » à l’origine de transmission directe « précautions gouttelette » par la salive, les sécrétions, et aussi par l’aérosolisation Pour empêcher la transmission à des individus non porteurs et non infectés mais réactifs 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 LES SOIGNÉS L’application des « précautions » passe par l’organisation des soins fondée sur : La connaissance des contraintes imposées La gestion du service, des malades, du personnel L’analyse des tâches La planification des actions à risque à mener Une exacte évaluation des besoins matériels est nécessaire Gants à usage unique, surblouses, savon, essuie mains en papier à usage unique, SHA 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 LES SOIGNÉS L’application des « précautions » passe aussi par : La formation de l’ensemble des professionnels L’information des professionnels et la diffusion de données périodiques L’information des patients L’évaluation annuelle du programme de lutte contre les infections nosocomiales Ne pas oublier la transmission de l’information : En cas de changement de centre En cas d’hospitalisation En cas d’examens complémentaires 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 Maîtriser les contaminations Assurance qualité • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • De l’environnement air, eau surfaces, linge aliments, déchets Surveillance de l’I.N. CLIN Eléments pour la prévention Des soignés asepsie antisepsie isolement antibioprophylaxie Boucle de rétroaction • • • • Sécurité des soins INFORMATION FORMATION EVALUATION 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Tout d’abord, l’eau et son circuit

L’eau: les critères à respecter
Pourquoi l’eau ? Parce qu’elle est un élément fondamental du dialysat Parce que le dialysat peut être utilisé comme liquide de substitution Programme de qualification des performances Programme de suivi des performances CIRCULAIRE N°DHOS/E4/AFSSAPS/DGS/2007/52 du 30 janvier 2007 relative aux spécifications techniques et à la sécurité sanitaire de la pratique de l’hémofiltration et de l’hémodiafiltration en ligne dans les établissements de santé. 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Principe d’osmose 22/02/2012 DU Amiens EER et IN
DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse DU Amiens EER et IN

Rôle du biofilm dans l’infection
DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 Rôle du biofilm dans l’infection Réservoir protégeant les germes pathogènes Forme une barrière à l’action des antibiotiques Il existe une relation directe entre le nombre de bactéries et le taux d’infection Voici la photo d’un biofilm en microscopie électronique. Le biofilm commence à se former dès qu’il y a contact avec la circulation sanguine. Dans le cas présent il s'agit d'un biofilm de Staphylococcus epidermidis, sur un cathéter retiré d'un patient. 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 Voici un schéma de la formation d'un biofilm, réalisé par le Dr Bill Costerton qui a monté un énorme laboratoire, spécialisé uniquement dans l'étude des biofilms. La surface interne d’un cathéter est schématisée, une partie est déjà recouverte de cellules circulantes, des bactéries sont présentes dans le sang où elles peuvent être interceptées par des antibiotiques, des anticorps ou des macrophages. B Certaines se fixent sur la surface plastique et commencent à sécréter un polymère pour se protéger. Dans le biofilm, les bactéries sont à l’abri des antibiotiques et des anticorps. Elles sont toujours vivantes et actives car les nutriments peuvent passer par certains canaux à l’intérieur du biofilm. C Des phagocytes sont activés et attaquent le biofilm. D Certaines bactéries sont relarguées dans la circulation par action des enzymes phagocytaires, vont s’y multiplier car le patient étant alors asymptomatique, elles ne rencontrent pas ou pas assez d’antibiotiques et entraînent une infection. 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 Le biofilm Le biofilm se forme dans le temps pour aboutir à un conglomérat de divers organismes d’autant plus difficiles à nettoyer 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN
22/02/2012 Le biofilm Longtemps, l’idée d’un biofilm compact a été retenue. 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 Le biofilm On s’oriente désormais vers une structure « aérée », perforée de canaux 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 Le biofilm L’image se passe de tout commentaire 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Le biofilm : sa prévention
DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN 22/02/2012 Le biofilm : sa prévention Longtemps, l’idée d’un biofilm compact a été retenue. 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Et puis l’environnement

22/02/2012 L’ENVIRONNEMENT Les surfaces Le matériel partagé Le sol Les murs Le générateur Le linge 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 L’ENVIRONNEMENT Les déchets Containers à aiguilles usagées (COPTS) Après un tri sélectif à l’intérieur du service et de l’établissement, respectant le code couleur Élimination à l’extérieur par les filières autorisées L’ensemble étant décrit dans une procédure insérée dans un « cahier d’hygiène » Les aliments 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 Maîtriser les contaminations Assurance qualité • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • De l’environnement air, eau surfaces, linge aliments, déchets Surveillance de l’I.N. CLIN Eléments pour la prévention Des soignés asepsie antisepsie isolement antibioprophylaxie Des dispositifs médicaux nettoyage désinfection, stérilisation usage unique Boucle de rétroaction • • • • Sécurité des soins INFORMATION FORMATION EVALUATION 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Le matériel 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

LES DISPOSITIFS MÉDICAUX
DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 LES DISPOSITIFS MÉDICAUX Usage unique pour l’ensemble des dispositifs médicaux Set de branchement Aiguilles Dialyseur Lignes Le générateur Principe de désinfection entre 2 séances Circuit hydraulique y compris les composants externes Couplée à la désinfection de la boucle Concept de « maintenance sanitaire » 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Quel produit pour le générateur ?
Action objectif Désinfection Destruction des micro organismes Détartrage Destruction des minéraux Nettoyage Élimination des dépôts organiques 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Quel produit pour le générateur ?
Nettoyage Détartrage Désinfection Acide peracétique x xxx Aldéhyde Hypochlorite de Na Chaleur Acide citrique 50% Acide acétique 30% xx 0: efficacité nulle x: efficacité modérée xx: efficace xxx: très efficace Le meilleur produit doit associer une efficacité dans les 3 actions 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

LES DISPOSITIFS MÉDICAUX
DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 LES DISPOSITIFS MÉDICAUX La stérilisation et son maintien jusqu’au moment de l’utilisation des dispositifs médicaux occupe, dans les établissements de santé, une place primordiale dans la lutte contre l’infection, rappelée par la circulaire du 20 octobre 1997 Les établissements doivent mettre en place un système qualité en stérilisation, basé sur des référentiels normatifs (normes ISO 9001, 9002). Matériovigilance à exercer sur les dispositifs médicaux qui définit l’obligation de déclarer les incidents ou les risques d’incidents survenus avec des dispositifs médicaux, et notamment ceux liés à la stérilisation. 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 Maîtriser les contaminations Assurance qualité • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • De l’environnement air, eau surfaces, linge aliments, déchets Surveillance de l’I.N. CLIN Eléments pour la prévention Des soignants précautions standard Des soignés asepsie antisepsie isolement antibioprophylaxie Des dispositifs médicaux nettoyage désinfection, stérilisation usage unique Boucle de rétroaction • • • • Sécurité des soins INFORMATION FORMATION EVALUATION 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Et puis l’environnement

22/02/2012 L’ENVIRONNEMENT Les surfaces Le matériel partagé Le sol Les murs Le générateur L’air Pas de règle actuelle en dehors du bloc opératoire Le linge 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse DU Amiens EER et IN

22/02/2012 L’ENVIRONNEMENT Les déchets Containers à aiguilles usagées (COPTS) Après un tri sélectif à l’intérieur du service et de l’établissement, respectant le code couleur Élimination à l’extérieur par les filières autorisées L’ensemble étant décrit dans une procédure insérée dans un « cahier d’hygiène » Les aliments 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse DU Amiens EER et IN

22/02/2012 Maîtriser les contaminations Assurance qualité • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • De l’environnement air, eau surfaces, linge aliments, déchets Surveillance de l’I.A.S. CLIN Eléments pour la prévention Des soignants précautions standard Des soignés asepsie antisepsie isolement antibioprophylaxie Des dispositifs médicaux nettoyage désinfection, stérilisation usage unique Boucle de rétroaction • • • • Sécurité des soins INFORMATION FORMATION EVALUATION 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse DU Amiens EER et IN

Et enfin, nous 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 LES SOIGNANTS Le respect des obligations vaccinales de tout professionnel de santé En France, dès 1982, une circulaire a recommandé la vaccination contre l'hépatite B chez le personnel de santé. Cette recommandation a été transformée en obligation pour les professionnels de santé des établissements ou organismes publics ou privés de prévention ou de soins « exerçant une activité professionnelle l'exposant à des risques de contamination » par la loi n° du 18 janvier 1991 Le respect des précautions standard La mise en œuvre avec le comité du médicament et des dispositifs médicaux de protocoles écrits concernant La gestion de l’environnement dans son concept de développement durable La prescription des antibiotiques 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse DU Amiens EER et IN

22/02/2012 PRECAUTIONS STANDARD (Circulaire DGS/DH n° du 20 avril 1998 Circulaire interministérielle N°DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 ) Lavage et/ou désinfection (solutions hydro-alcooliques) des mains - Systématiquement entre deux patients, deux activités - Immédiatement en cas de contact avec des liquides potentiellement contaminants. Port de gants LES GANTS DOIVENT ÊTRE CHANGES ENTRE DEUX PATIENTS, DEUX ACTIVITÉS - Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit d'origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment à l'occasion de soins à risque de piqûre et lors de la manipulation de tubes de prélèvements biologiques, linge et matériel souillés... - Systématiquement lors des soins, lorsque les mains du soignant comportent des lésions. 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse DU Amiens EER et IN

PRECAUTIONS STANDARD Circulaire DGS/DH n° du 20 avril 1998 Circulaire interministérielle N°DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 22/02/2012 Port de lunettes, masques +/- surblouses - Si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou d'aérosolisation de sang, ou tout autre produit d'origine humaine (intubation, aspiration, endoscopie, actes opératoires, autopsie...). Matériel souillé - Matériel piquant / tranchant à usage unique : ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main, déposer immédiatement après usage sans manipulation ce matériel dans un conteneur adapté, situé au plus près du soin et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié. - Matériel réutilisable : manipuler avec précautions ce matériel souillé par du sang ou tout autre produit d'origine humaine. 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse DU Amiens EER et IN

PRECAUTIONS STANDARD Circulaire DGS/DH n° du 20 avril 1998 Circulaire interministérielle N°DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 22/02/2012 Surfaces souillées Nettoyer puis désinfecter avec de l'eau de Javel à 9° diluée extemporanément au 1/5ème avec de l’eau froide (ou tout autre désinfectant approprié) les surfaces souillées par des projections de sang, ou tout autre produit d'origine humaine. Transport du linge et matériels souillés Le linge et les instruments souillés par du sang ou tout autre produit d'origine humaine doivent être évacués du service dans un emballage étanche, fermé. 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse DU Amiens EER et IN

PRECAUTIONS STANDARD Circulaire DGS/DH n° du 20 avril 1998 Circulaire interministérielle N°DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 22/02/2012 Au laboratoire - Les précautions déjà citées doivent être prises systématiquement pour tous les prélèvements (l’identification de prélèvements “ à risque ” est une mesure qui peut être dangereuse, car apportant une fausse sécurité) ; ceux-ci doivent être transportés dans des tubes ou flacons hermétiques, sous emballage étanche. - Ne jamais pipeter “ à la bouche ”, port de gants. Au bloc opératoire - Changer régulièrement de gants, porter deux paires de gants, notamment pour l’opérateur principal, lors de la suture des plans pariétaux. - Porter des masques à visière ou des lunettes de protection. - Utiliser des techniques opératoires limitant les risques (coordination, protection de la main controlatérale, aiguilles à bout mousse quand c’est possible,...). 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse DU Amiens EER et IN

22/02/2012 Lavage des mains Vient en complément de l ’hygiène du personnel hygiène corporelle : rôle d ’exemple tenue vestimentaire : intérêt des manches courtes Élément primordial de lutte contre les IN Lavage simple mais aussi solution hydro alcoolique POLITIQUE ZERO BIJOU 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse DU Amiens EER et IN

SOYONS PRÊTS POUR L’ÉVALUATION !

Les nouveaux indicateurs
22/02/2012 Les nouveaux indicateurs Novembre 2011 DU Amiens EER et IN

Tableau de bord des infections nosocomiales : 6 indicateurs
ICALIN indice composite des activités de lutte contre les IN ICSHA2 indice de consommation de produits hydro-alcooliques version 2 SURVISO indicateur de réalisation d’une surveillance des infections du site opératoire ICATB indice composite de bon usage des antibiotiques Indice SARM indice de taux de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline Score agrégé à partir des résultats de chacun des indicateurs. 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Les nouveaux indicateurs
ICALIN V2 2011 ICSHA V2 2010 ICALISO ou ICA-CHIR 2011 Taux triennal de SARM ICAL-BMR ICA Hémodialyse 2011 ICATB V2 en 2012 Score agrégé en 2012 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

ICSHA Principe : comparer une consommation réelle a une consommation théorique calculé à partir de l’activité de l’etablissement En pratique : 1 friction = 3 ml, estimation du nombre de friction après étude théorique ou observationnelle Etudes spécifiques à certaines activités (U44) L’hémodialyse : 20 FHA par séance 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

ICSHA2 versus ICSHA Décisions déjà prises il y a 1 an …pour 2011 Ajout de certaines disciplines Bloc opératoire, bloc obstétrical (accouchements par voie basse, césariennes), USI-USC HDJ médecine, de chirurgie, gynécologie, obstétrical, de soins de suite et de réadaptation Séances de chimiothérapie, de transfusion sanguine Augmentation du nombre de frictions pour certaines Activités de médecine, d’obstétrique, de rééducation, de soins de suite d’hémodialyse, HAD Changement des modalités de classe de performance : progression linéaire 20%-40%-60%-80% 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 122

Évolution du nombre de frictions par jour (par séance) et par patient
Spécialités Bilan 2009 Bilan 2010 Bilan 2011 Bilan 2012 Bilan 2013 Médecine 7 7,5 8 Bloc opératoire 2 4 6 USI-USC 14 21 28 Obstétrique 9 10 11 12 Accouchement par voie basse 3 Césarienne Soins de suite* 5 Rééduc. Fonctionnelle* 5,5 6,5 Hémodialyse (séance)* HAD (visite)* 2,5 3,5 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Calcul de l’objectif ICSHA2

Calcul de l’objectif ICSHA2
2010 13593 séances 7 frictions par séance de 3 ml chacune Soit 286 litres 2011 Nombre sensiblement égal 8 frictions par séance de 3 ml chacune Soit 326 litres 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Indicateur Hémodialyse
Indicateur sur 100 points Un classement en ABCDE 3 domaines : Organisation ~ 20 points ? Moyens ~ 28 points ? Actions ~ 52 points ? Prévention Surveillance Evaluation 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Organisation pts ? L'EOH est destinataire des données de surveillance des infections et bactériémies sur voies d'abord vasculaire = fistule artério-veineuse (FAV) et cathéter veineux central (CVC) Les résultats de cette surveillance sont rendus à la CME Une information au patient relative au risque infectieux lié au port d'une fistule artério-veineuse ou d'un CVC pour épuration extra-rénale est organisée pour tout patient DGOS/PF2/2ème réunion AS DGOS/12/10/2011 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Moyens 28 pts ? Le suivi de la Protéine C Réactive est réalisé Une surveillance des sérologies VHB et VHC des patients dialysés est réalisée La proportion de FAV parmi les patients dialysés à 6 mois est connue et renseignée 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Actions de prévention Il existe un protocole de branchement/débranchement sur FAV pour épuration extra-rénale actualisé dans les 5 ans Il existe un protocole de branchement/débranchement sur CVC pour épuration extra-rénale actualisé dans les 5 ans Il existe un protocole concernant l'hygiène du bras pour les patients porteurs de FAV avant la séance actualisé dans les 5 ans Il existe un protocole de désinfection des générateurs de dialyse actualisé dans les 5 ans 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Actions de Surveillance
Il existe une surveillance des infections et bactériémies sur voies d’abords vasculaires (fistules arterio-veineuses et CVC) pour les patients dialysés Cette surveillance s'effectue dans le cadre d'un réseau Les résultats sont rendus au service 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Actions d’évaluation Une évaluation des pratiques relative au branchement et/ou débranchement sur FAV ou CVC a été réalisée dans les 5 dernières années Une évaluation des pratiques relative à l'information du patient ou relative à l'hygiène du bras pour les patients porteurs de FAV avant la séance a été faite dans les 5 ans 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Alors ? 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

22/02/2012 En conclusion C ’est bien de prévention dont il s ’agit La prévention, c ’est la maîtrise des contaminations Un schéma global à retenir Une démarche et une responsabilité collectives à adopter Des recommandations existent L’évaluation des pratiques professionnelles par la réalisation d’audits permet de savoir où on en est. 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 Maîtriser les contaminations Assurance qualité • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • De l’environnement air, eau surfaces, linge aliments, déchets Surveillance de l’I.N. CLIN Eléments pour la prévention Des soignants précautions standard Des soignés asepsie antisepsie isolement antibioprophylaxie Des dispositifs médicaux nettoyage désinfection, stérilisation usage unique Boucle de rétroaction • • • • Sécurité des soins INFORMATION FORMATION EVALUATION 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

Merci pour votre attention!!!!
DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse 22/02/2012 Merci pour votre attention!!!! Et pensez aux indicateurs… 22/02/2012 DU Hygiène hospitalière et lutte contre les IN en dialyse

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