Synthèse Faut-il traiter le CMV au cours de la prise en charge de la RCH corticorésistante? Savoye, Rouen.

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1 Synthèse Faut-il traiter le CMV au cours de la prise en charge de la RCH corticorésistante? Savoye, Rouen

2 Le CMV n’est pas Clostridium difficile…
Un CMV n’est pas un EBV, un HSV ni un HHV-6… Une RCH n’est pas une maladie de Crohn… Un patient avec une RCH corticodépendante n’est pas un transplanté ni un patient HIV…

3 Lichtiger et al, N Engl J Med 1994; 330: 1841-5
RCH cortico-résistante Steroid refractory UC n=20 IV ciclosporine 4 mg/kg/d n=11 Success n=9 Colectomy n=2 Placebo n = 9 n=0 Failure n=5 Randomization Jarnerot G et al, Gastroenterology 2005;128: Lichtiger et al, N Engl J Med 1994; 330:

4 Des outils avec une sensibilité de 10 à 100 !

5 Le CMVomètre IgG positifs IgM positifs Charge virale modérée
Immunohistochimie - Pas d’inclusion IgG positifs IgM positifs Charge virale modérée Immunohistochimie + Pas d’inclusion IgG négatifs IgM positifs Charge virale élevée sang et biopsies Immunohistochimie + Inclusions + IgG positifs IgM positifs Charge virale négative dans le sang PCR positive sur les biopsies Immunohistochimie - Pas d’inclusion Le CMVomètre

6 Lawlor et al. Inflamm Bowel Dis. 2010

7 RCH résistance aux corticoïdes et CMV
Une histoire naturelle pas si simple… Kambham N et al Am J Surg Pathol 2004

8 Evolution au cours du temps SANS traitement anti-viral
Charge virale sanguine + 100% 64% 9% 0% Temps en semaines S0 S2 S4 S6 S8 Matsuoka et al. Am J Gastroenterol : 331-7

9 Une histoire naturelle pas si simple…
PCR tissue Roblin X et al Am J Gastroenterol :2001-8

10 Le CMVomètre IgG positifs IgM positifs Charge virale modérée
Immunohistochimie + Pas d’inclusion Charge virale modérée Immunohistochimie - Pas d’inclusion Les réactivations simples IgG négatifs IgM positifs Charge virale élevée sang et biopsies Immunohistochimie + Inclusions + PCR tissue positive Immunohistochimie - Pas d’inclusion Les réactivations avec lésions Les réactivations différentes des réactivations avec lésions??? Le CMVomètre

11 Une littérature assez pauvre…
72 patients 51 corticosensibles 21 Corticorésistants 17 CMV + 14 CMV+ 72 patients CMV + N=31 CMV - N=41 Cts N=14 corticorésistants N=7 P<0.05 KIM et al. J Clin Gastroenterol 2012

12 Lichtiger et al, N Engl J Med 1994; 330: 1841-5
RCH cortico-résistante Steroid refractory UC n=20 IV ciclosporine 4 mg/kg/d n=11 Success n=9 Colectomy n=2 Placebo n = 9 n=0 Failure n=5 Randomization Jarnerot G et al, Gastroenterology 2005;128: Lichtiger et al, N Engl J Med 1994; 330:

13 Une stratégie « CMV dépendante »
Statut CMV KIM et al. J Clin Gastroenterol 2012

14 non une étude cas témoin...
L’essai contrôlé... N=6 N=8 N=2 N=3 Kambham N et al Am J Surg Pathol 2004 non une étude cas témoin... Quiescent colitis Proctocolectomy steroid refractory UC CMV+ No anti-viral Therapy Anti-viral Proctocolectomy Quiescent colitis

15 Une stratégie « RCH dépendante »
16 malades réfractaires aux corticoïdes « avec PRC tissue + » Traiter la RCH d’abord Niveaux de preuve+++ PCR tjs négative en muqueuse saine Roblin X et al Am J Gastroenterol :2001-8

16 Infliximab et RCH cortico résistante
Il n’ y avait aucune recherche de CMV à l’inclusion… Jarnerot G et al, Gastroenterology 2005;128:

17 Est-ce dangereux de privilégier le traitement premier de la RCH?
Traitement par Ciclosporine Minami et al. World J Gastroenterology 2007

18 Est-ce efficace de « réserver » le traitement du CMV à l’échec
du traitement de seconde ligne de la RCH? Roblin X et al Am J Gastroenterol :2001-8

19 Traiter un CMV : c’est long, c’est cher, c’est pas dénué d’effets secondaires…
Si vous avez décidé de traiter c’est là contactez votre infectiologue… (10 mg/kg/jour en 2 fois) Lévèque et al Journal of Medical Virology :1694–1700

20 En conclusion Quand traiter alors? Encéphalite ou réactivation sévère
ttt et Arrêt des IS - D’emblée si preuve « histologique ou si charge virale élevé >10000 copies En dessous ou si doute répétez les mesures Vous avez le temps - Après échec du traitement de la RCH avant la décision chirurgicale Surveiller la littérature: Essai de stratégie… centré sur le CMV centré sur la RCH Vraie valeur de la PCR tissue qui tient le corde actuellement