LES TRAUMATISMES DE LA CHEVILLE

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1 LES TRAUMATISMES DE LA CHEVILLE
MC JF GONZALEZ Chirurgie orthopédique et traumatologie, HIA Ste ANNE, TOULON Paris, le 1er décembre 2015

2 LES ENTORSES DE CHEVILLE
1 pour habitants 15 à 20% des traumatismes sportifs 1 consultation sur 10 SAU 95 % de bilan radiographique 50% des traumatismes de la cheville sont des entorses latérales Coût estimé en France : Euros/ jour

3 ENTORSES ? DEFINITIONS:
Inversion du pied DEFINITIONS: • Mouvement au-delà des amplitudes physiologiques  Entorse • Lorsque la perte de contact entre les surfaces articulaires est permanente  luxation

4 HISTOLOGIE: Ligament Faisceau de fibrilles Fibrille

5 ENTORSE BÉNIGNE – Lésion nerveuse – Lésion vasculaire
• Distension  Rupture de qq fibrilles: – Lésion nerveuse – Lésion vasculaire – Lésion cellulaire  Douleurs  Hématome  Inflammation

6 ENTORSE MOYENNE • Rupture de quelques faisceaux de fibrilles:
Douleurs Œdème - Hématome - Inflammation

7 ENTORSE GRAVE • Rupture de la totalité d’un ligament • Œdème • Douleur
– Craquement • Œdème – Hématome ++ – Inflammation ++ • Douleur – Variable  Jamais de cicatrisation ad integrum

8 L’ARTICULATION DE LA CHEVILLE
Les lésions latérales Faisceau postérieur Talo-fibulaire post. Faisceau moyen Calcanéo-fibulaire Faisceau antérieur Talo-fibulaire ant.

9 LE BILAN CLINIQUE Palpation laxité latérale Tiroir antérieur
Contributif dans les minutes (heure) qui suivent l’accident Réévaluation de J 2 à J 6 Palpation laxité latérale Tiroir antérieur

10 Réduction des radios 30 à 40%
LES CRITÈRES D’OTTAWA - Impossibilité de se mettre en charge et de faire 2 pas sur chaque pied dans l’heure qui suit le traumatisme et aux urgences. Patient de plus de 55 ans ou de moins de 18 ans - Douleur à la palpation osseuse du bord postérieur de la fibula ou du tibia ou au niveau de la pointe d'une des malléoles. Sensibilité 100% Réduction des radios 30 à 40%

11 INCIDENCES DE FACE Face stricte Face modifiée RI

12 INCIDENCES DE PROFIL Profil strict Profil modifié RI

13 INCIDENCE OBLIQUE PIED 3/4

14 LE TRAITEMENT Appui Laxité Palpation Traitement Bénigne possible
aucune Sensibilité sur le trajet du faisceau ant. du LCL Type 1 Moyenne Gène à la marche (boiterie) Douleur sur le trajet du faisceau ant. (+/- moyen) du LCL Type 2 Grave Très difficile ou impossible Présente Les 3 faisceaux sont douloureux Type 3

15 AU TOTAL • Importance du bilan initial et, si doute, de la
révision précoce (J 2 à 6) • Bilan radio non systématique mais orienté par la clinique • Traitement à adapter à l’entorse et au patient • Importance du travail proprioceptif

16 ! DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS • Autres lésions ligamentaires :
!8888 DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS • Autres lésions ligamentaires : – du médio pied – Syndesmose • Fractures ! – Médiale: malléole interne Latérale: malléole externe Pilon tibial Talus • Ostéochondrales (dôme talien) • Tendineuse

17 LE MÉDIO PIED CHOPART LISFRANC

18 LE DIAGNOSTIC • “On ne les trouve que si on les cherche”
• Y penser devant une cheville douloureuse atypique: – Dans son mécanisme – Dans la localisation de la douleur

19 LA DOULEUR • Localisée au niveau du coup de pied
• Localisée à la voute plantaire • Provoquée par des torsions avant pied

20 BILAN D’IMAGERIE • Systématique pour les radios standards:
– Avant pied de face et de ¾

21 TDM RX NORMALES ET… SI • Douleur exquise à la palpation
• Marche impossible • Hématome plantaire

22 QUE VOYEZ VOUS ?

23 LÉSION BÉNIGNE : • Douleur modérée • Pas de lésion radiologique
 Décharge 3 semaines et immobilisation par botte amovible

24 LÉSION MOYENNE : • Douleur modérée à forte
• Présence d’un ou plusieurs arrachements osseux Décharge 6 semaines et immobilisation par botte

25 LÉSION GRAVE = DÉPLACEMENT :
 Réduction chirurgicale puis fixation 

26 AU TOTAL : • Lésions souvent méconnues qui non traitées
sont responsables de douleurs chroniques et d’une incapacité sportive. • Une douleur importante même sans lésion radiologique doit entrainer une décharge et le recours à des examens complémentaires (TDM  os ; IRM  éléments capsulo-ligamentaires) • Ne pas hésiter à recourir à un avis spécialisé.

27 LES LÉSIONS DE LA SYNDESMOSE
Face RI

28   Patho si d < 1 mm Patho si d > 4 mm Face RI
Face Stricte Talus centré sous tibia Talus excentré / tibia Rechercher une fracture de la fibula Patho si d > 4 mm

29 LES FRACTURES Lésions latérales Lésions médiales Le pilon tibial
Le talus

30 LÉSIONS LATÉRALES Fracture malléole latérale Fracture de Jones CFL
Fracture arrachement Fracture malléole latérale Fracture de Jones CFL

31 LÉSIONS MÉDIALES

32 LA FRACTURE DU TUBERCULE DE TILLAUX-CHAPUT

33 Profil Strict Profil traumato

34 L’ APOPHYSE LATÉRALE DU TALUS

35

36 LES TUBERCULES POSTÉRIEURS DU TALUS
M Tubercule médial L Tubercule latéral Le tubercule latéral peut être coiffé par os trigone

37 FRACTURE D’UN OS TRIGONE
M L

38 LES LÉSIONS DU DÔME DU TALUS « LODA »
Ostéchondrite V médial et Post Microtraumatismes Apparition retardée Fracture V latéral et Ant Macrotraumatisme Apparition immédiate

39 Stade 2 Stade 4

40 LUXATION DES TENDONS COURT ET LONG FIBULAIRES
Étude dynamique en échographie

41 TENDON CALCANÉEN • Rupture : toujours totale
Perte de l’équin physiologique (Signe de BRUNET – GUEDJ) Signe de THOMPSON Perception d’un espace DIAGNOSTIC CLINIQUE !

42 LE RESTE • Fracture du calcanéus  Cliché retro tibial
• Le ligament médial  attention à la fibula • La lésion sous-talienne

43 BILAN COMPLÉMENTAIRE • Radio oui mais attention aux incidences: être exigeant sur réalisation – Face en RI – Profil – Pied de ¾ – A la demande • Echo oui mais entre des mains expertes • TDM pour l’os • IRM pour ligament ou tendon

44 CONCLUSION • Interrogatoire • Examen clinique • Dans le doute
– Expérience – On ne trouve que ce que l’on cherche • Dans le doute – Immobilisation – Décharge - réévaluation

45 SEQUELLES DES TRAUMATISMES DE LA CHEVILLE
MC JF GONZALEZ Chirurgie orthopédique et traumatologie, HIA Ste ANNE, TOULON Paris, le 1er décembre 2015

46 PROBLEMATIQUE DOULEUR INSTABILITE ? RAIDEUR

47 ! PRISE EN CHARGE Identifier le Maître symptôme
Faire préciser en détail l’histoire de la maladie Examen clinique Examens complémentaires (choix / hiérarchie)

48 • Plainte la plus fréquente
INSTABILITE • Plainte la plus fréquente – Ligamentaire – Proprioceptive – Anatomique – Mixte

49 INSTABILITE LIGAMENTAIRE
• Comparative • Le plus souvent latérale

50 INSTABILITE LIGAMENTAIRE

51 INSTABILITE LIGAMENTAIRE
• Testing comparatif • Désagréable mais indolent • Rechercher également un tiroir antérieur

52 Les examens complémentaires
INSTABILITE LIGAMENTAIRE Les examens complémentaires • Radiographies standards • Clichés dynamiques: – Varus forcé – Mesure du tiroir • Arthro-TDM

53

54 Clichés de type Telos A proscrire en urgence

55 ARTHRO TDM

56 L’instabilité proprioceptive

57 L’instabilité anatomique
Varus de l’arrière-pied

58 L’instabilité anatomique

59 INSTABILITE • Kiné • + / - Orthèses plantaires • Et chirurgie TOUJOURS PARFOIS RAREMENT

60 LA DOULEUR • Très souvent présente • Rarement isolée • Faire préciser:
– Siège, Irradiation, Rythme, Évolution, Facteur déclenchant … • Refaire l’imagerie….

61 LA DOULEUR Précoce Un ligament non cicatrisé Une lésion négligée

62 Fractures ostéochondrales du dôme du Talus
LA DOULEUR PRECOCE Lésions associées : Fractures ostéochondrales du dôme du Talus Pôle supéro-latérale : contact avec la malléole latérale Pôle supéro-médial : contact avec le pilon tibial

63 LA DOULEUR Plus Tardivement • SDRC de type 2 (Algodystrophie):
– Clinique : alternance phase chaude et froide – Imagerie ( radio, scinti) • Impingement syndrome (conflit antéro-latéral): – Diagnostic d’élimination – Parfois visible à l’IRM – Arthroscopie (diagnostic et thérapeutique)

64 Corps étrangers (surtout si blocages)

65 Lésion du dôme du Talus

66 Traitement arthroscopique

67 LA DOULEUR Autres causes • Tendinopathies • Suite au traumatisme
– Fibulaires – Tibial postérieur – Achiléenne • Suite au traumatisme • Suite à l’immobilisation • Suite à la rééducation… Insertion du jambier postérieur

68 La Douleur : Traitement
• Symptomatique: – Poursuite ou reprise de l’immobilisation – Ablation d’un CE – Shaving arthroscopique d’une incarcération ligamentaire – Traitement d’une tendinopathie – Traitement d’une algodystrophie • Kiné incontournable

69 Sur quelle articulation ?
LA RAIDEUR Réelle ou ressentie Examen comparatif Sur quelles mobilités ? Sur quelle articulation ?

70 La mobilité de la cheville 1
Flexion dorsale et plantaire 30° 50° Flexion dorsale jusqu’à 30° Flexion plantaire jusqu’à 50°

71 La mobilité de la cheville 2
Mouvements de la cheville et du pied Éversion Inversion Eversion le V éme vers l’Extérieur Inversion le V éme vers l’Intérieur

72 LA RAIDEUR • Précocement: • Plus tard: – Induite par l’immobilisation
– Retard dans la rééducation – Séquelle de l’algodystrophie – Cause mécanique….

73 …. Cause mécanique Ostéophytes

74 La Raideur : Traitement
• 9 fois sur 10: – Kinésithérapie • Pour les problèmes mécaniques: – Repos + / - chirurgie

75 Arthrose :séquelle ultime
Parfois nécessité de faire une arthrodèse ou une arthroplastie

76 LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Toujours Rx simples Si instabilité: Clichés dynamiques Bilan lésionnel : IRM, ArthroIRM Si douleurs: IRM, ArthroIRM, ArthroTDM Echographie si pathologie tendineuse Si raideurs: TDM, ArthroTDM

77 • Instabilité, Douleur, Raideur = 95% des problèmes
CONCLUSION • Instabilité, Douleur, Raideur = 95% des problèmes • Trouver le problème = Trouver la solution • Bonne prise en charge initial = moins de séquelles • Beaucoup de Kiné et peu de chirurgie…

78 MERCI POUR VOTRE ATTENTION