Douleur thoracique HENON Pierre, CCA USIC.

Présentation au sujet: "Douleur thoracique HENON Pierre, CCA USIC."— Transcription de la présentation:

1 Douleur thoracique HENON Pierre, CCA USIC

2 Urgence ? Douleur thoracique aiguë Douleur thoracique chronique
Signe de gravité Analyse sémiologique Examens complémentaires 2PIED Les autres Douleur thoracique chronique

3 Ce qui fait mal La paroi (côtes, muscles)
Les enveloppes (plèvre, péricarde) Les organes (cœurs, œsophage, aorte) Bronches Parenchyme pulmonaire

4 Recherche signes de gravité
Hémodynamiques Hypotension artérielle État de choc Asymétrie tensionnelle Respiratoires Cyanose Signes de luttes Tachy / bradypnée Neurologiques Agitation Syncope Trouble de vigilance

5 Analyse sémiologique Terrain Description de la douleur Signes associés
Atcd perso et familiaux FDRCV / intoxication Description de la douleur Type Localisation / irradiation Facteur déclenchant Soulagement de la douleur Rapport avec la respiration Signes associés Fièvre, Respi, CV , Neuro, Dig

6 Analyse sémiologique Examen clinique Bilan minimal
Appareil cardiovasculaire Appareil respiratoire Le reste Bilan minimal ECG 12 dérivations (+/- 6 dér) Radiographie de thorax Saturation

7 Etiologies ?

8 Pneumothorax compressif Péricardite : tamponnade Ischémie Cardiaque
Les urgences 2 P I E D Pneumothorax compressif Péricardite : tamponnade Ischémie Cardiaque Embolie pulmonaire Dissection aortique

9 D I E P 2 Dissection aortique Ischémie Cardiaque Embolie pulmonaire
Les urgences D I E P 2 Dissection aortique Ischémie Cardiaque Embolie pulmonaire Pneumothorax Tamponnade

10 Dissection aortique Déchirure dans la média de l’aorte
Rare mais grave (1% de mortalité par heure pendant 48 premières heures) Terrain : HTA, FDRCV, Marfan, ehlers-danlos, bicuspidie aortique, maladie inflammatoire Clinique Douleur intense, brutale, antérieure et migratrice Signes ischémies ! Asymétrie tensionnelle

11 Traitement chirurgical
Dissection aortique Traitement médical Traitement chirurgical

12 Dissection aortique Traitement médical Traitement chirurgical
Mortalité pré-hospitalière = 20% En l’absence de traitement 10% de survie à 1 an Après TTT chirurgical Mortalité hospitalière = 20 – 25% Survie à 1 an : 52 à 69 % Survie à 2 ans : 48 à 50 % En l’absence de traitement 60% de survie à 1 an Après TTT Survie à 1 an : 70 % Survie à 2 ans : 48 à 50 % Traitement médical Traitement chirurgical

13 Dissection aortique ETT / ETO Performant Visualise les valves
ECG / Enzymes cardiaques Radio de thorax (peu sensible et peu spécifique) ETT / ETO Performant Visualise les valves Invasif / extension / disponible? AngioTDM thoracique Performant / disponible / non invasif Valves non visualisées Angiographie aortique Extension aux valves Invasif / risque d’aggravation

14 Dissection aortique Signes de gravités Manifestations ischémiques
Coronaires, cérébrales, médullaires, digestives, rénales, membres Syndrome de compression médiastinal Etat de choc Hémorragique, cardiogénique

15 Dissection aortique TTT médical initial (si Stanford type B)
CI aux anticoagulants Repos Antalgiques Bétabloquants +/- inhibiteurs calciques Objectif PAS entre 100 et 120 mmHg Surveillance en Chir Cardio-Thoracique TTT chirugical En urgence +++ si Stanford type A (sous CEC) Différé si Stanford type B compliqué

16 D I E P 2 Dissection aortique Ischémie Cardiaque Embolie pulmonaire
Les urgences D I E P 2 Dissection aortique Ischémie Cardiaque Embolie pulmonaire Pneumothorax Tamponnade

17 Contre une douleur coronarienne En faveur d’une douleur coronarienne
SCA ST+ / ST- Fréquent (1/3 des DT aux urgences) Pronostic vital et fonctionnel = délai jusque revascularisation Terrain ATCD perso / familiaux FDRCV Contre une douleur coronarienne En faveur d’une douleur coronarienne Pas d’ATCDT coronarien Irradiation aux mâchoires Douleur en coup de poignard Irradiation aux 2 bras Douleur reproductible à la palpation Irradiation au MSG Douleur variant avec position ou respiration Amélioré par la TNT

18 SCA ST+ / ST- + miroir

19 SCA ST- TTT médical Rapide Revascularisation précoce ou retardée
Anticoagulation efficace en Bolus Héparine (HNF, Lovenox, Arixtra) Double AAP en dose de charge Aspirine 250mg IV Clopidogrel (300 ou 600 mg) Bétabloquant PO Dérivés nitrés Antalgique : morphine Revascularisation précoce ou retardée

20 AAP et Anticoagulants

21 SCA ST- Recommandation ESC 2010 : SCA ST-

22 URGENCE = REVASCULARISATION
IDM : SCA ST+ URGENCE = REVASCULARISATION Thrombolyse intraveineuse Angioplastie coronaire transluminale Pontage Recommandation ESC 2010 : SCA ST+

23 IDM : SCA ST+ Conférence consensus CFMU / SFC : novembre 2006

24 Thrombolyse intraveineuse
IDM : SCA ST+ Thrombolyse intraveineuse

25 IDM : SCA ST+ Revascularisation : URGENCE +++++ TTT médical Héparine
HNF 60 UI/kg en bolus IV puis relai IVSE +/- Lovenox 1mg/kg soit 0,1ml/ 10 kg *2/Jour Aspirine 250mg IV Clopidogrel Bolus de 600 mg puis 75 mg/Jour Bétabloquant PO Antalgique : morphine Revascularisation : URGENCE +++++

26 IDM : SCA ST+ Recommandation ESC 2010 : SCA ST+
Antiagrégant / anticoagulation

27 D I E P 2 Dissection aortique Ischémie Cardiaque Embolie pulmonaire
Les urgences D I E P 2 Dissection aortique Ischémie Cardiaque Embolie pulmonaire Pneumothorax Tamponnade

28 Embolie pulmonaire Cf item 198 : dyspnée aiguë et chronique
Terrain / Contexte Douleur thoracique + dyspnée Examen clinique normal ou signe TVP Radio de thorax normale Proba pré-test : faible ou intermédiaire => D-dimères + : AngioTDM (EDVMI, scinti VQ) D-dimère - : VPN > 95% Proba pré-test forte : AngioTDM (EDVMI, scinti VQ) Cf item 198 : dyspnée aiguë et chronique

29 D I E P 2 Dissection aortique Ischémie Cardiaque Embolie pulmonaire
Les urgences D I E P 2 Dissection aortique Ischémie Cardiaque Embolie pulmonaire Pneumothorax Tamponnade

30 Pneumothorax (compressif)
Présence pathologique d’air entre les 2 feuillets pleuraux => collapsus pulmonaire Terrain Sujet jeune, longiligne et fumeur ATCD perso ou familial de PNO Clinique Début brutal / effort à glotte fermé ou trauma SF : douleur pleurale unilat / dyspnée / toux sèche SP : immobilité d’1 hémithorax / abolition MV-VV / tympanisme

31 Pneumothorax (compressif)
Radiographie de thorax de face en inspiration Expiration si non visualisé TDM sans IV Avant drainage si bride

32 Pneumothorax (compressif)
Signes de gravité Désaturation Signes de luttes Hypotension PNO compressif PNO bilat Épanchement associé / trauma

33 Pneumothorax compressif
PNO avec fistule à soupape Asphyxie Bas débit cardiaque Tamponnade gazeuse TTT Décompression à l’aiguille

34 D I E P 2 Dissection aortique Ischémie Cardiaque Embolie pulmonaire
Les urgences D I E P 2 Dissection aortique Ischémie Cardiaque Embolie pulmonaire Pneumothorax Tamponnade

35 Péricardite (tamponnade)
Présence pathologique de liquide entre les 2 feuillets péricardiques Terrain Contexte viral / BK / néoplasie Clinique SF : douleur médiane : ↗inspiration ↘antéflexion frottement péricardique si minime BDC assourdis si important

36 Péricardite: Tamponnade
ECG Microvoltage Trouble diffus de la repolarisation Sous-décalage PQ Radio de thorax Élargissement de la silhouette cardiaque (calcif si chronique) ETT

37 Péricardite: Tamponnade
Signe de gravité : tamponnade (2%) Tachypnée Pouls paradoxal Signes droits+++ ETT ( Swinging Heart et compression des cavités droites) Traitement : drainage en urgence

38

39 En résumé Urgence ? Différents diagnostiques à éliminer !

40 Orientation diagnostique devant une douleur thoracique aiguë
1 2

41

42 Les autres étiologies : Douleurs rythmées par la respiration
Syndrome de Tietze Pariétal post-traumatique Atteinte musculo-squelettique ou nerveuses tumeur costale (métastase, Pancoast-Tobias) Lésions vertébrales (bénignes, malignes) Névralgies cervico-brachiales

43 Les autres étiologies : Douleurs rythmées par la respiration
Pneumopathie +/- pleurésie Douleur si atteinte pariétale Signes infectieux +++ Foyer de crépitants Syndrome pleural Radiographie de thorax Trachéobronchite aiguë « brûlure respiratoire » à chaque mouvement Contexte viral

44 Les autres étiologies : Douleurs rythmées par la respiration
Epanchement Pleural Douleur latérothoracique majorée à l’inspiration Syndrome pleural Aspect macroscopique Liquide clair : transsudat / exsudat Séro-hématique : exsudat Chylothorax : purulent

45 Les autres étiologies : Douleurs rythmées par la respiration
Transudat Macro : liquide clair Bioch : Rapport protides plèvre / sérum < 0,5 Rapport LDH plèvre / sérum < 0,6 Cytologie < 1000 cellules Etiologie Insuffisance cardiaque G (bilat ++/Dt) Cirrhose hépatique Syndrome néphrotique Hypoprotidémie Atélectasie Syndrome de Desmons-Meigs Exsudat Macro : liquide clair, sérohématique Bioch : Rapport protides plèvre / sérum > 0,5 Rapport LDH plèvre / sérum > 0,6 Cytologie > 1000 cellules Etiologie Pleurésie métastatique (panachée) Tuberculose (lymphocytaire, glycopleurie basse , ADA) Mésothéliome (amiante, acide hyaluroniqure) Pleurésies infectieuses Pleurésies asbestosiques bégnigne Pleurésie des maladies de système Pleurésie fébrile = ponction exploratrice en urgence

46

47 Les autres étiologies : Douleurs non rythmées par la respiration
Digestives +++ RGO +/- œsophagite / spasme œsophagien Clinique FOGD +/- pH-métrie +/- manométrie œsophagienne Syndrome de mallory-Weiss Vomissement Puis douleur œsophagienne + hématémèse Autres Pancréatite aiguë, UGD, Cholécystite aiguë Zona Psychogène diagnostic d’élimination

48 Références Collège des enseignants de pneumo :
Société française de cardiologie : Collège des enseignants de cardio : Cours Damien BASILLE CCA, pneumo