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Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn Dr Philippe de Saussure gastroentérologie et hépatologie F.M.H. 16 mars 2011.

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1 Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn Dr Philippe de Saussure gastroentérologie et hépatologie F.M.H. 16 mars 2011

2 Quel est mon risque d'être opéré ? et réopéré ?

3 Maladie de Crohn, risque d'être opéré (1e op.) Solberg, CGH 2007; 5: 1430 Cohorte d'inclusion danoise (IBSEN study), n=197/237, suivi 10 ans

4 Maladie de Crohn, risque d'être réopéré (résections intestinales) Landsend, SJG 2006; 41 : 1204 Rétrospectif, n= 53 ( ), Norvège

5 opération examen pièce op récidive endoscopique précoce récidive clinique réopération

6 Facteurs de risque de récidive postop

7 arrêt du tabagisme et réopération Ryan, Am J Surg 2004; 187: 219 (méta-analyse)Reese, Int J Colorectal Dis 2008; 23: 1213 ns *

8 la plexite myentérique sur la pièce opératoire comme facteur risque définition de la plexite myentérique : >= 3 mastocytes /ggl ss-muqueux* Ferrante, GE 2006; 130: 1595 *Sokol Gut 2009; 58: 1218 Ac anti- CD117

9 plexite myentérique marges macro < 5 cm tabagisme postop étude Lariboisière 2009 : 3 facteurs de risque Sokol Gut 2009; 58: 1218 n= 164, critère étudié = récidive clinique postop

10 étude Lariboisière 2009 : 3 facteurs de risque combinés Sokol Gut 2009; 58: plexite - tabac - marges <5cm

11 effet du type d'anastomose ?

12 Récidive postopératoire Crohn : facteurs de risque "habituellement reconnus" Bas risque Crohn ancien ("froid") 1e chirurgie résection courte Risque moyen Crohn < 10 ans longue sténose inflammation Haut risque Mal. perforante > 2 opérations tabac complications postop Regueiro, IBD 2009; 15: 1583

13 La "magnitude" du risque postopératoire est un produit : du risque de récidive[odds] de l'enjeu de récidive[stakes] Marc Lémann

14 prévision 6-12 mois postop : score endoscopique de Rutgeerts

15 i0 : absence de lésions

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17 i1 : ulcérations iléales aphtoïdes peu nombreuses (= max. 5)

18 i2 : ulcérations aphtoïdes multiples (> 5) avec muqueuse intercalaire normale ou zones isolées de lésions plus larges ou lésions confinées à l'anastomose (sur moins de 1 cm de long)

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20 i3 : iléite aphtoïde diffuse avec muqueuse intercalaire inflammatoire

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22 i4 : iléite diffuse avec ulcérations plus larges, nodules et/ou sténose

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24 Maladie de Crohn 1 an postop i0 pas de lésions i1 < 5 ulc. aphtoïdes i2 > 5 ulc. aphtoïdes muqu normale ou ulc. aphtoïdes larges ou ulc. aphtoïdes anastomotiques i3 ulc. aphtoïdes diffus muqu inflamm i4 grands ulcères ou sténose Rutgeerts, Gastro 1990; 99: 956 Récidive clinique postopératoire, en fonction du stade endoscopique 1 an postop (n=89) 39% 17% 44%

25 étude Lariboisière 2009 : confirme Rutgeerts Sokol Gut 2009; 58: 1218

26 médicaments anti-récidive

27 prophylaxie médicamenteuse de la récidive interventions inefficaces : budésonide probiotiques Doherty, Cochrane Database Syst Reviews 2009; (4) N° CD

28 effet de l'ornidazole sur la récidive clinique postop Rutgeerts, GE 2005; 128: 256

29 effet de l'ornidazole sur la récidive endoscopique postop Rutgeerts, GE 2005; 128: 256

30 effet de l'ornidazole sur la récidive postop : tolérance Rutgeerts, GE 2005; 128: 256 ornidazole (Tibéral) 500 mg 2x/j

31 prophylaxie de la récidive postop : le doute.... Velayos, AJG 2009; 104: 2097 Dayton, Arch Surg 2010; 145: 47

32 infliximab et prophylaxie de la récidive postop n = 24 patients avec anastomose iléocolique (résection iléo-caecale) Rémicade 5 mg/kg ou placebo Regueiro, GE 2009; 136: 441 % récidive endoscopique à 12 mois

33 IFX à doses croissantes pour lésions de récidive postopératoire sevrage - reprise après 3 ans de rémission sous IFX Sorrentino, CGH 2010; 8: mg/kg 2 mg/kg 3 mg/kgrien

34 et pour conclure... (revue) Regueiro IBD 2009; 15: 1583

35 prophylaxie de la récidive postop Crohn on le savait déjà... récidive très fréquente, mais très variable, partiellement prévisible le risque individuel peut être prédit par coloscopie 6 mois postop AZA et 5-asa sont relativement inefficaces, bien que très souvent prescrits nouveautés la "plexite", un critère nouveau de prévision de récidive métronidazole et ornidazole : semblent efficaces mais mal tolérés l'IFX semble très efficace, même à "dose réduite" 3 mg/kg.

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