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Mise à jour: mars 2011 Tolérance des médications pour laide à larrêt du tabac.

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1 Mise à jour: mars 2011 Tolérance des médications pour laide à larrêt du tabac

2 Mise à jour: mars 2011 Section Tolérance ChairNeal BenowitzUniversity of California San Francisco, USA Carolyn DreslerArkansas Department of Health, USA Steve S HechtUniversity of Minnesota, USA John HughesUniversity of Vermont, USA Anne M JosephMinneapolis VA Medical Center, USA Jacques Le HouezecFreelance consultant (France), and University of Nottingham, UK Cheryl OnckenUniversity of Conneticut, USA Maxine StitzerJohns Hopkins University, USA

3 Mise à jour: mars 2011 Nicotine vs. fumée de tabac Le principal effet indésirable de la nicotine est dentretenir la dépendance au tabac 1-2 Dautres substances toxiques que la nicotine, présentes dans la fumée de tabac, sont responsables de la majorité des effets néfastes sur la santé 3,4 –> 4000 produits chimiques différents –goudrons, monoxyde de carbone, gaz irritants et oxydants –> 80 carcinogènes (11 carcinogènes de groupe 1) 5 La dépendance à la nicotine conduit à une exposition continue aux substances toxiques de la fumée de tabac 1 USDHHS. The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addition Royal College of Physicians. London: Benowitrz. In Nicotine Safety and Toxicity; pp 185–195 NY: OUP. 4 Hoffman and Hoffman. J Toxicol Environ Health 1997; 50: 307–64. 5 Smith et al. Food Chem Toxicol 2003; 41: 807–817.

4 Mise à jour: mars 2011 Nicotine et cancer En soi, la nicotine nest pas une cause de cancer connue 1-2 Le risque de cancer provoqué par un TNS est négligeable par rapport au risque lié à un tabagisme persistant Les autres constituants de la fumée de tabac sont principalement responsables des cancers 3,4 1 US Department of Health and Human Services, Bethesda, MD, Surgeon General's report Hoffman and Hecht. IN Handbook of Experimental Pharmacolgy, pp 63–102; 1990 Heidelberg: Springer-Verlag 4 Hecht J Natl Cancer Inst 1999;91:1194–1210.

5 Mise à jour: mars 2011 Nicotine et cancer Des études menées sur des rongeurs ont montré que, dans des conditions normales, la nicotine nest pas carcinogène 1 Des nitrosamines cancérigènes dérivées de la nicotine peuvent se former dans le corps dans certaines conditions 2–4 –les niveaux seraient faibles et représenteraient un risque insignifiant en cas dutilisation de TNS à court terme –dautres recherches sont nécessaires pour établir tout risque associé à lutilisation à long terme de TNS La nicotine peut inhiber lapoptose (mort cellulaire) et induire une angiogenèse dans des systèmes expérimentaux (cellulaires et animaux) 5-9 En théorie cela peut induire la dissémination de cancers. Cependant, ce risque na pas été démontré chez lHomme 1 US Department of Health and Human Services, Bethesda, MD, Benowitz et al. J Pharmacol Exp Ther 1994; 268: 296– Hecht et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2000; 97: Carmella et al. Carcinogenesis 1997; 18: 101– Porubin et al. J Agric Food Chem, 2007; 55: Stepanov et al. Cancer Res. 2009; 69: Cooke. Life Sci, 2007; 80: West et al. J Clin Invest, 2003; 111: Dasgupta et al. Proc Natl Acad Sci USA, 2006; 103:

6 Mise à jour: mars 2011 Tabagisme et maladies cardiovasculaires Le tabagisme augmente le risque de maladies CV Les facteurs liés au tabagisme contribuant au risque CV comprennent : –thrombogenèse accrue –monoxyde de carbone –dommages oxydants –hyperlipidémie Larrêt du tabac réduit de façon significative ce risque dans un délai de 1-3 ans 1-2 Larrêt du tabac par utilisation dun TNS a un effet favorable sur ces facteurs contributifs 3 1 Rosenberg et al. N Engl J Med. 1990; 322: 213– Rosenberg et al. N Engl J Med. 1985; 313: 1511– Ludviksdottir et al. J Intern Med. 1999; 246: 61–66.

7 Mise à jour: mars 2011 TNS et maladies cardiovasculaires Le TNS peut être utilisé en toute sécurité par la majorité de patients souffrant de maladies CV, même en cas de tabagisme concomitant 1–3 Les méta-analyses indiquent quil ny a aucune différence dans le taux dIM aigu entre un patch de nicotine et un placebo 4-6 –N.B. la majorité des études ont exclu à linclusion les patients avec une maladie CV Les bénéfices du TNS sont de loin très supérieurs aux risques qui lui sont associés, même chez les patients atteints de maladie cardiovasculaire 7–9 1 Joseph et al. N Engl J Med. 1996; 335:1792– Tzivoni et al. Cardiovasc Drugs Ther. 1998; 12:239– Working Group. Arch Intern Med. 1994; 154:989– Greenland et al. Drug Saf. 1998; 18: 297– Mills et al. Tob Induc Dis. 2010; 8: 8. 6 Hays & Ebbert. Drugs. 2010; 70: Benowitz. Prog Cardiovasc Dis. 2003; 46: Joseph & Fu. Prog Cardiovasc Dis. 2003; 45: Hubbard et al. Tob Control. 2005; 14: 416–21.

8 Mise à jour: mars 2011 Tabagisme, TNS et grossesse Le tabagisme de la femme enceinte est associé à des complications pendant la grossesse et lenfance 1–5 De nombreuses toxines présentes dans la fumée de tabac peuvent en être responsables La nicotine est un agent tératogène fœtal potentiel La nicotine peut contribuer à des complications obstétriques chez les femmes enceintes et au syndrome de mort subite du nourrisson 6,7 Les avantages du TNS dépassent les risques liés au tabagisme pendant la grossesse: 8 –réduction ou suppression de lexposition du fœtus à dautres toxines présentes dans la fumée de tabac –réduction de la quantité et de la durée globale de lexposition à la nicotine 1 USDHHS. Surgeon General's Report Steyn et al. Paediatr Perinat Epidemiol. 2006; 20: Fried et al. Neurotoxicol Teratol. 1998; 20: Jacobsen et al. Neuropsychopharmacology. 2007; 32: Romano et al. Pediatrics, 2006; 117: Slotkin et al.. Brain Res Bull. 1995; 38: Slotkin et al. Neuropsychopharmacology. 2006; 31: Benowitz & Dempsey. Nicotine Tob Res. 2004; 6 Suppl 2: S

9 Mise à jour: mars 2011 Traitement nicotinique de substitution Le TNS délivre de la nicotine sans les substances toxiques du tabac 1 Le TNS aide à combattre les symptômes de sevrage 2 La dose de nicotine obtenue par TNS est plus faible et administrée plus graduellement que lors de la consommation de tabac, diminuant la possibilité de dépendance 1,3 1 Benowitz & Gourlay. J Am Coll Cardiol. 1997; 29: Silagy et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3): CD Le Houezec. Int J Tuberc Lung Dis. 2003; 7:

10 Mise à jour: mars 2011 Minutes Nicotinémie ( ng/ml ) Cigarette Gomme 4 mg Gomme 2 mg Inhaleur Spray nasal Patch Nicotinémies après cigarette ou TNS Source: Balfour DJ & Fagerström KO. Pharmacol Ther. 1996; 72:

11 Mise à jour: mars 2011 Potentiel addictif du TNS L'incidence d'usage abusif ou de dépendance est nulle (patch) ou très faible (<10% gomme, spray nasal, inhaleur) avec les TNS actuels 1 Ce potentiel est probablement plus grand avec les produits qui délivrent la nicotine le plus rapidement, mais inférieur à celui des cigarettes 2–4 Même si une dépendance au TNS se développe, il est probable qu'on obtienne un bénéfice global pour la santé si l'individu ne fume plus 1 West et al. Psychopharmacology. 2000; 149: Stitzer & de Wit. In: Benowitz, NL. Nicotine Safety and Toxicity. pp New York, Oxford University Press. 3 Henningfield & Keenan. J Consult Clin Psychol. 1993; 61: Hughes. In Nicotine Safety and Toxicity, 1998; pp New York: OUP

12 Mise à jour: mars 2011 Tolérance du bupropion Le bupropion est généralement bien toléré par les fumeurs Les bénéfices attendus du bupropion pour l'arrêt du tabac sont supérieurs aux risques chez la plupart des fumeurs 1–3 Les essais cliniques du bupropion chez les fumeurs atteints de maladies CV nont pas démontré deffets indésirables significatifs 4-5 Les données chez la femme enceinte sont insuffisantes Le bupropion ne semble pas présenter de potentiel addictif 6–9 1 Hurt et al. N Engl J Med. 1997; 337: Jorenby et al. N Engl J Med. 1999; 340: Cox et al. J Gen Intern Med. 2004; 19: Joseph & Fu. Prog Cardiovasc Dis. 2003; 45: Tonstad et al. Eur Heart J. 2003; 24: Peck et al. Br J Clin Pharmacol. 1979; 7: Miller & Griffith. Psychopharmacology. 1983; 80: Margolin et al. Drug Alcohol Depend. 1995; 40: Rush et al. Exp and Clin Psychopharmacol. 1998; 6:

13 Mise à jour: mars 2011 Tolérance de la varénicline La varénicline est généralement bien tolérée par les fumeurs 1-3 Les effets indésirables les plus fréquents sont les nausées (30-40%), et parfois les vomissements 4-6 La varénicline peut être prescrite chez tout fumeur de plus de 18 ans, sauf ceux présentant une pathologie rénale sévère, ainsi que les femmes enceintes et allaitantes Des précautions demploi sont nécessaires, car plusieurs cas de trouble de lhumeur, didées suicidaires, voire de tentatives de suicide ont été rapportés, mais n'ont pas été observés dans les études Williams et al. Curr Med Res Opin. 2007; 23: Cahill et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (2): CD Stapleton et al. Addiction. 2008; 103: Gonzales et al. JAMA. 2006; 296: Jorenby et al. JAMA. 2006; 296: Erratum in: JAMA, 2006; 296: Tonstad et al. JAMA. 2006; 296: Gunnell et al. BMJ. 2009; 339: b Stapleton et al. Addiction. 2008; 103:

14 Mise à jour: mars 2011 Tolérance des autres médications Les antidépresseurs, nortriptyline et moclobémide, et la clonidine ont démontré une bonne tolérance chez des fumeurs en bonne santé au cours d'essais cliniques, aux doses autorisées pour le traitement de la dépression ou de l'hypertension 1-5 Ils ne sont pas approuvés par les autorités de régulation pour cette indication Tous ces médicaments sont associés à une forte toxicité en cas de surdosage 1 Hughes et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (1): CD Hughes et al. Nicotine Tob Res. 2005; 7: Berlin et al. Clin Pharmacol Ther. 1995; 58: Gourlay et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3): CD Fiore. Respir Care. 2000; 45:

15 Mise à jour: mars 2011 Tabagisme concomitant L'usage concomitant de TNS, de bupropion, ou de varénicline avec la consommation de cigarette est bien toléré 1–7 Le nombre de cigarettes fumé est probablement inférieur à la consommation dorigine Ceci pourrait avoir pour conséquence une réduction des dangers pour la santé Cela doit encore être prouvé de façon scientifique La réduction de consommation associée à la prise de TNS augmente les chances darrêt ultérieur Benowitz et al. J Pharmacol Exp Ther. 1998; 287: Bjornson-Benson et al. Addict Behav. 1993; 18: Hurt et al. N Engl J Med. 1997; 337: Jorenby et al. N Engl J Med. 1999; 340: Zevin et al. Clin Pharmacol Ther. 1998; 64: Gonzales et al. JAMA. 2006; 296: Jorenby et al. JAMA. 2006; 296: Bolliger et al. BMJ. 2000; 321: Wennike et al. Addiction. 2003; 98: Batra et al. Clin Pharmacol Ther. 2005; 78: Rennard et al. Nicotine Tob Res. 2006; 8: Kralikova et al. BMC Public Health. 2009; 9: 433.

16 Mise à jour: mars 2011 Les cigarettes à risque réduit Il sagit des cigarettes «légères» et à faible rendement en goudrons, et les nouveaux produits délivrant de la nicotine avec une combustion de tabac minimale Il na pas été démontré que les cigarettes à faible rendement en goudrons réduisent considérablement les dangers liés au tabagisme. En revanche, elles fournissent suffisamment de nicotine pour prolonger la dépendance 1-6 Certains nouveaux produits semblent à même de réduire l'exposition aux toxiques, mais certains émettent plus de CO. Il na pas été démontré quils réduisent les risques liés au tabagisme, ni ne facilitent larrêt 7-9 Les médications daide à larrêt du tabac sont sans aucun doute plus sûres que n'importe quelle cigarette à «risque réduit» 1 NCI Monograph Bernert et al. Nicotine Tob Res. 2005; 7: NCI Monograph Blackford et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006; 15: Hecht et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005; 14: Fagerström et al. Tob Control. 2000; 9: Erratum in: Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006; 15: Pauly et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1998; 7: Benowitz et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;9 Buchhalter & Eissenberg. Nicotine Tob Res. 2000; 2: :

17 Mise à jour: mars 2011 Tabac sans fumée Le tabac à priser ou à chiquer a été suggéré comme une aide potentielle à la réduction du risque tabagique ou à laide à larrêt du tabac 1 Cependant, on sait que de tels produits provoquent des cancers buccaux 2–3 La composition des produits tabagiques sans fumée varie en fonction des pays, ainsi que leur toxicité 4–7 Le tabac sans fumée induit une dépendance et nest pas recommandé pour laide à larrêt du tabac La tolérance et lefficacité du TNS, du bupropion, et de la varénicline ont été davantage démontrées 1 Radical strategies for prevention and harm reduction in nicotine addiction. Royal College of Physicians; International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs Vol. 89. Smokeless Tobacco and Some Tobacco-specific N-Nitrosamines US Surgeon General. Public Health Service, Bethesda, MD, NIH Publ. No , Hecht. Chem Res Toxicol. 1998; 11: Hoffmann et al. J Natl Cancer Inst. 1995; 87: Osterdahl. International Agency for Research on Cancer Scientific Publications 105, , Stepanov et al. Nicotine Tob Res. 2008; 10:

18 Mise à jour: mars 2011 Pharmacothérapie à long terme Le but de la pharmacothérapie à long terme est de remplacer le tabagisme 1-3 Lutilisation à long terme de TNS, de bupropion, ou de varénicline est probablement bien plus sûre que le tabagisme, mais lefficacité nen a pas encore été démontrée 4-7 Lexpérience de lutilisation à long terme du bupropion pour la dépression suggère quil est bien toléré 6 Un risque persistant existe, même en cas de réduction de consommation prolongée 8 1 Anderson & Hughes. Addiction. 2000; 95 Suppl 1: S IOM report. Clearing the Smoke: Assessing the Science Base for Tobacco Harm Reduction. Washington DC, Radical strategies for prevention and harm reduction in nicotine addiction. Royal College of Physicians; Stead & Lancaster. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (3): CD Murray et al. Chest. 1996; 109: Cox et al. J Gen Intern Med. 2004; 19: Tonstad et al. JAMA. 2006; 296: Godtfredsen et al. J Epidemiol Community Health. 2003; 57:

19 Mise à jour: mars 2011 Tolérance chez les adolescents Nombre dadolescents sont dépendant de la nicotine 1 Il y a peu de raisons de croire que le risque associé au TNS, au bupropion, ou à la varénicline soit plus important chez les adolescents que chez les fumeurs adultes Lefficacité du TNS ou du bupropion chez les adolescents est incertaine 2-10 Lefficacité de la varénicline chez les adolescents na pas été étudiée 1 USDHHS. A Report of the Surgeon General Colby & Gwaltney. JAMA. 2007; 298: Hanson et al. Nicotine Tob Res. 2003; 5: Hanson et al. Drug Alcohol Depend. 2008; 95: Killen et al. J Consult Clin Psychol. 2004; 72: Monuteaux et al. J Clin Psychiatry. 2007; 68: Moolchan et al. Pediatrics. 2005; 115: e407-e Muramoto et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007; 161: Roddy et al. Tob Control. 2006; 15: Upadhyaya et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004; 43:

20 Mise à jour: mars 2011 Recommandations Les TNS, le bupropion, ou la varénicline devraient être proposés comme aide à l'arrêt du tabac à tous les fumeurs, y compris ceux atteints de maladies cardio-vasculaires. Les femmes enceintes doivent être encouragées à arrêter de fumer, en utilisant dans un premier temps des méthodes éducationnelles ou comportementales, avant d'utiliser les méthodes pharmacologiques. Si de tels essais sont infructueux, les risques et les bénéfices de l'utilisation de la pharmacothérapie devraient être considérés par le médecin, et expliqués à la femme enceinte. La décision d'utiliser la pharmacothérapie doit être prise individuellement après une discussion entre la femme enceinte et son médecin.

21 Mise à jour: mars 2011 Domaines de recherche La tolérance des médications nicotiniques et autres médications pour le sevrage tabagique des fumeuses enceintes, y compris limpact sur la santé et le développement des nouveaux-nés de mère ayant reçu une médication lors de la grossesse. Etudes pré-cliniques et cliniques sur le rôle de la nicotine par rapport aux autres toxiques du tabac dans létiologie de la mort subite du nourrisson. La tolérance du bupropion chez les groupes à hauts risques (grossesse, abus dalcool, antécédents daccidents vasculaires cérébraux ou de toute autre lésion cérébrale). La tolérance de la varénicline chez les groupes à hauts risques (troubles psychiatriques, maladie cardiovasculaire, alcoolisme et toxicomanie, grossesse). La tolérance du TNS et des autres médications dans le cadre du sevrage tabagique des adolescents.

22 Mise à jour: mars 2011 Domaines de recherche Les effets sur la santé des nouveaux produits délivrant de la nicotine, y compris leur potentiel à encourager linitiation tabagique (chez les adolescents), à augmenter la dose totale de nicotine absorbée en prenant en compte lutilisation concomitante de cigarettes, et les effets néfastes potentiels sur le sevrage tabagique (changer de produits au lieu d'arrêter). Le développement de biomarqueurs ou de substituts de marqueurs de lexposition tabagique pour tester les effets sur la santé du tabac et de la nicotine. La tolérance de lutilisation à long terme du TNS ou de toute autre médication dans le but de réduire la consommation ou maintenir l'abstinence tabagique. Le potentiel de dépendance des produits et des systèmes dadministration de nicotine et dautres médications dans le cadre dun sevrage tabagique pour les produits en vente libre (sans la supervision dun médecin), y compris linitiation au produit chez les adolescents et autres non-fumeurs. La tolérance et lefficacité des produits du tabac non fumé (ex: snus) en terme de sevrage tabagique.


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