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1 La qualité : Lieu de convergence Réseau Qualité Montérégie Vendredi 31 mai 2002 La Sécurité du patient : Une question de qualité Présentée par Michelle.

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1 1 La qualité : Lieu de convergence Réseau Qualité Montérégie Vendredi 31 mai 2002 La Sécurité du patient : Une question de qualité Présentée par Michelle Dionne, B.Sc.S., LL. M. Coordonnatrice – secteur gestion des risques Association des hôpitaux du Québec

2 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 2 La gestion des risques : Une question dactualité

3 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 3 Études hospitalières étrangères Événements indésirables Pays Etats-Unis : Calif. (1977) Etats-Unis : New-York (1991) Etats-Unis : Col. + Utah (2000) Australie : NSW + SA (1995) Royaume-Uni : Londres (2001) Nouvelle-Zélande (2001) % Événements indésirables % * dont 37.2 % dû à la négligence de 50 % * dont 30 % dû à la négligence % * % * 10.7 * pourcentage de ces événements qui étaient évitables

4 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 4 Avril 2000 Mise sur pied du comité Francoeur sur les accidents médicaux évitables

5 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 5 Membres du Comité Présidence : Jean Francoeur (Premier commissaire aux plaintes) Représentants : Population OIIQ Ordre des pharmaciens CMQ Milieu hospitalier MSSS

6 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 6 Mandat du Comité Faire un état de situation du phénomène des accidents évitables Évaluer lefficacité des procédures existantes en gestion des risques et proposer des mécanismes favorisant une meilleure prévention de ce genre daccidents

7 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 7 Dépôt du rapport février 2001 Faits confirmés par le comité Francoeur : Les accidents ne sont pas causés que par les médecins Beaucoup de ces accidents seraient évitables La négligence du professionnel nest pas la cause la plus fréquente Aucune idée de lampleur du problème au Québec La sécurité du patient nest pas une priorité pour le réseau

8 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 8 Dépôt du rapport février 2001 Faits confirmés par le comité Francoeur : (suite) La gestion des risques nest pas une priorité évidente pour toutes les organisations Les victimes et leurs proches sont souvent oubliés ou négligés La divulgation dune erreur ne fait pas partie de la culture des soignants La communication intra et inter professionnelles et intra et inter réseaux est ou inexistante ou inadéquate ou inefficace

9 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 9 Dépôt du rapport Francoeur 14 propositions touchant tous les volets : Du besoin dune recherche pour connaître le portrait précis au Québec jusquà lindemnisation des victimes, en passant par la formation professionnelle, lagrément, la gestion des risques par les établissements, la pratique privée, la compétence et linterdisciplinarité, et le bureau du Coroner

10 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 10 Suivi du Comité Francoeur Création du Groupe national daide à la gestion des risques et à la qualité Mandat : assurer le suivi des recommandations Recherches sur lincidence, la nature et les causes des accidents CIRANO Fédéral (5 provinces dont le Québec) Résultats attendus fin 2002

11 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 11 Suivi du Comité Francoeur Changements législatifs à venir Ajouter la « sécurité des soins et des services » aux obligations des établissements Lobligation pour tout établissement de créer une équipe multidisciplinaire en gestion des risques Déterminer un budget protégé pour la gestion des risques Lobligation pour tout établissement davoir une politique officielle de divulgation

12 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 12 Suivi du Comité Francoeur (suite) Changements législatifs à venir (suite ) Changer le mode de rapporter les incidents/accidents Créer un registre national Déterminer linformation à transmettre dans le rapport annuel à la RR et au MSSS

13 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 13 État de situation au Québec Phénomène dont on ne connaît pas lampleur Quelques indices : Les statistiques des assureurs : réclamations et poursuites seulement Lenquête de lOIIQ de janvier 2002 : des erreurs de médication des infections nosocomiales des chutes des plaies de pression

14 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 14 La littérature nous dit : Quil y aurait : a)2.5 à 13.5 incidents/100 admissions b)1 accident médicamenteux/ lit/ jour dans les centres qui nutilisent pas lunidose c)que plus de 50 % de ces incidents/accidents seraient évitables d)que moins de 40 % de ces incidents/accidents sont causés par la négligence e)que 80 % à 85 %des accidents évitables sont attribuables à des failles de système

15 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 15 Lien stratégique entre la gestion des risques et lamélioration de la qualité Amélioration de la qualité Normes/ standards de pratique/règles de lart Gestion des risques

16 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 16 La gestion des risques CE QUE CEST : Une approche préventive ÇA VIENT DOÙ :Du monde de lassurance

17 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 17 La gestion des risques Définition La gestion des risques est une approche préventive qui fait appel à un grand éventail de moyens pour réduire ou éliminer les risques quune situation causant des dommages se produise, et en limiter les dommages lorsque les risques se réalisent

18 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 18 La gestion des risques Dune préoccupation financière à un objectif de sécurité du patient

19 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 19 La gestion des risques La gestion des risques va bien au-delà des considérations financières héritées du monde de lassurance. Elle contribue à lamélioration continue de la qualité des soins et services offerts à la clientèle et à rendre ces soins et services le plus sécuritaire possible

20 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 20 Gestion des risques Le risque : Probabilité quun événement causant des dommages se produise Lorsque lévénement se produit, on dit que le risque sest réalisé

21 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 21 Les cibles de la gestion des risques Les risques sont reliés : aux soins des patients au personnel médical aux employés aux équipements et aux immeubles aux opérations financières autres

22 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 22 La gestion des risques Gérer les risques Prévenir la réalisation du risque Tenir compte de limpact de la réalisation du risque sur les personnes touchées par la situation Réduire les conséquences ou les pertes en cas de réalisation du risque

23 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 23 Événements à risques Trois types dévénements à risque : Laccident : le dommage est causé Lincident ou le presquaccident La plainte : le révélateur dune situation à risque

24 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 24 Linfluence des «causes immergées» Tiré du « Manuel de gestion des risques », AHQ, 2001, page 11

25 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 25 Les éléments de la gestion des risques La gestion des risques se compose de quatre éléments : a)lidentification des risques et des situations jugées à risque connaître les zones de vulnérabilité

26 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 26 Le rapport dévénement Une exigence réglementaire LSSS Sert à identifier les situations qui peuvent représenter un problème réel ou potentiel Cest létablissement qui détermine, au-delà de lobligation légale, les situations requérant la rédaction dun rapport LE « QUOI » LE « COMMENT » LE « À QUI »

27 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 27 Les éléments de la gestion des risques La gestion des risques se compose de quatre éléments (suite) : b)lanalyse des risques et des situations jugées à risque connaître les activités amenant des risques spécifiques

28 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 28 Les éléments de la gestion des risques La gestion des risques se compose de quatre éléments (suite) : c)le contrôle des risques et des situations jugées à risque prévenir assumer transférer

29 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 29 Les éléments de la gestion des risques La gestion des risques se compose de quatre éléments (suite) : d)lévaluation de la gestion des risques : sa pertinence son efficacité

30 AHQ Programmes dassurances et de gestion des risques 30 La gestion des risques CHAQUE ACCIDENT OU PRESQUACCIDENT PEUT AIDER LE MILIEU DE SOINS À DÉCOUVRIR LES FAIBLESSES DE SES PROCESSUS À LORIGINE DERREURS


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