Jean-Marc Thomé Economie & Financement de santé Cambodge-Laos-Mali Expériences de Fonds d’Assistance Médicale au Mali (FAM) Et leçons à tirer d’autres expériences au Cambodge et Laos Jean-Marc Thomé Economie & Financement de santé Cambodge-Laos-Mali

1. Objectifs de la présentation Montrer les difficultés dans la mise en place de FAM locaux au Mali Tirer des leçons d’autres expériences (Cambodge et Laos)

2. Contexte Pauvreté au Mali Mode de paiement habituel au Mali 72% population vivant avec moins d’1$/jour (sur base 1990-2001, rapport sur le Développement humain PNUD) «Pauvreté» 63,8% et «extrême pauvreté» 21% (CSLP Mali, 2002) Mode de paiement habituel au Mali Système d’assurance encore limité (mutuelles, AMO) Paiement du médicament à l’unité (FRME) + « ticket » par acte Existence de paiements inofficiels Traditions de paiements différés, passe-droits Secteur privé modéré mais grandissant surtout à Bamako Services sociaux attachés aux services sanitaires dans chaque district

2. Contexte (suite) Hôpital district Sélingué (72.000): FAM 01/2001 Hôpital district Bougouni (330.000): FAM 09/2003 Réforme dans la gestion (transparence, subsides extérieurs aux résultats, gestion participative, contrat, motivation) Forfait à l’hospitalisation (diminue prix pour patient)

3. Pourquoi un FAM ? Echec des systèmes d’exemption existants Certificats d’indigents non appliqués car ils engagent les mairies à payer Exemptions écoliers, pers. âgées, personnel pour les actes médicaux mais pas les médicaments Mesure accompagnatrice nécessaire de la mise en place de la réforme pour limiter l’exclusion aux soins

4. Principes du FAM (Sélingué-Bougouni) Malgré les expériences positives connues du Cambodge, d’autres principes ont été adoptés. MSF/L a initié mais l’appui technique a été très limité Bénéficiaires Indigents (plus facile à déterminer et beaucoup de pauvres) Crédits aux personnes pauvres (réponse à l’incapacité temporaire & nécessaire avec les forfaits) Services fournis Paiement des frais médicaux à l’hôpital Transport en cas de référence des CS ou d’évacuation Autres services (nourriture, hygiène) Critères d’exemption Basé sur outils nationaux des services sociaux (pas de réels critères)

4. Principes du FAM (Sélingué-Bougouni) Gestion du FAM Service social et comptabilité hôpital (Sélingué) Comité de gestion FAM et service social (Bougouni) (Service social incontournable. Peu de confiance dans les ONG locales. Volonté de rester dans le service public) Financement du fonds Co-financement: Communes&caritatif 25%-Hôpital 25%–MSF 50% (volonté d’éviter la dépendance maximale de l’extérieur) Préfinancement sur base de prévisions de prises en charge (peu de confiance dans paiement par remboursement des communes) Pas de financement spécifique du fonctionnement

Des résultats assez limités jusqu’à présent ! 5. Résultats actuels Des résultats assez limités jusqu’à présent ! 2% des hospitalisés (versus 21% de la population extrêment pauvre) Bénéficiaires sont avant tout des personnes à court d’argent (cible indigents  crédits non ciblés rarement remboursés). Montant moyen de prise en charge 14.000 FCFA (~27$) Gestion acceptable par le service social à Sélingué mais pressions du comité de gestion sur le service social pour prendre en charge des non-pauvres à Bougouni Intérêt à tous les niveaux (national, communes, hôpitaux) Contribution limitée des financeurs (communes & MSF)

6. Pourquoi des résultats limités ? Exemption à posteriori, pas de critère, pressions, pas budgets de fonctionnement Peur des profiteurs qui « bouffent » le fonds de l'extérieur Volonté de co-financement communauté et pas dépendance de l’extérieur Beaucoup de patients paient les forfaits à la sortie Pas de politique de recouvrement mais volonté de limiter crédits hôpital Info limitée Incertitude Définition de l’indigent restrictive Pré-financement limité & incertitude sur permanence du Fonds 2% des hospitalisés pris en charge Surtout des patients à court d’argent Facteurs exogènes

7. Leçons d’autres expériences Le FAM peut réellement améliorer l’accès pour les pauvres (Sotnikum 30-40% hospitalisés réellement pauvres pris en charge versus 40% population sous le seuil pauvreté) La gestion par contrat avec une ONG locale permet une prise en charge pro-active sans abus (expertise, motivation, compétition) et est un canal idéal coût-efficace pour des financeurs externes dans le CSLP (Sotnikum, Thmar Pouk) La gestion par un organe communautaire de base reconnu hors de toute pression peut assurer la bonne définition à priori, assurer l’appropriation et limiter les coûts (Kirivong, Pagode & Mauritanie Sud, Imam )

7. Leçons d’autres expériences (Suite) Le FAM peut être un dernier recours pour une ONG d’atteindre réellement des populations pauvres dans des pays « totalitaires » (Nambak, Laos) Le FAM peut semble-t-il être couplé à une assurance santé communautaire locale (Nambak, Laos) Les FAM ont jusqu’à présent été mis en place dans des structures de santé « réformées » et bénéficiant d’un appui extérieur. (Cambodge, Laos, Mali)

8. Défis à relever par les FAM au Mali Assurer les compétences et la mise hors pression des gestionnaires du FAM (grilles avec critères, frais de fonctionnement pour suivi, motivation) Passer progressivement à l’exemption à priori par les communes Mieux connaître la distribution : Définir plus clairement les bénéficiaires ciblés: uniquement indigents ou très pauvres? Crédits ou non? ? FAM

8. Défis à relever par les FAM au Mali Trouver une réelle stratégie pour recouvrer les crédits aux forfaits et faire payer plus à l’entrée. Assurer la permanence du financement (Est-il possible d’assurer un financement avant tout communautaire, d’éviter financement excessif de l’aide extérieure et d’assurer une réelle accessibilité pour les très pauvres ?) Liens avec la mise en place du FAM national

Informations complémentaires Plusieurs publications récentes sur l’expérience du Cambodge. Website de l’IMT Anvers dédié à cette problématique: http://www.itg.be/socialassistanceforhealth/