Marie Chevret-Méasson .Lyon 1 Vaginisme Gérard Ribes . Lyon 2 Marie Chevret-Méasson .Lyon 1 P. Desvaux. Paris 5

Définition Dia de P. Desvaux Mécanisme de défense contre toute intrusion vaginale: Evitement sexuel et dérobade ++ face à toute tentative de pénétration Contraction réflexe du périnée,rendant impossible toute pénétration Mais jeux sexuels possibles ++ Substitution par la sodomie parfois Vaginiques enceintes DIU Sexo Lyon 2009 DIU Sexo Lyon 2009

Définition Dia de P. Desvaux Vaginisme Primaire Le vaginisme est primaire si la pénétration s'est toujours avérée impossible ou difficile. La forme primaire représente la fréquence la plus importante de vaginisme. Il apparaît au début de la vie sexuelle de la femme. Vaginisme Secondaire Le vaginisme est secondaire s’il apparaît après une vie sexuelle satisfaisante et sans problèmes particuliers. La pénétration devient impossible généralement à la suite d'un traumatisme, d'un conflit ou d'un problème de santé DIU Sexo Lyon 2009 DIU Sexo Lyon 2009

Degrés de vaginisme Dia de P. Desvaux -Grade 1: Spasme des releveurs, disparaissant en rassurant la patiente Grade 2: Spasme des releveurs, persistant lors d'examens gynécologiques Grade 3: Spasme des releveurs, contraction des fesses lors de toute tentative d'examen Grade 4: Spasme des releveurs, contraction dorsale en arc, adduction des cuisses, mouvements de défense et rétraction des membres inf. Grade XO: Grade 4 + manifestations végétatives, refus de tout examen. DIU Sexo Lyon 2009 DIU Sexo Lyon 2009

Causes de vaginisme. Dia de P. Desvaux Le plus souvent phénomène primaire: Crainte de la douleur: Ignorance de son corps Culpabilité Agression ou traumatisme Phobies ? Représentation de ses organes génitaux par une vaginique ( coll. N. Dudoret) DIU Sexo Lyon 2009 DIU Sexo Lyon 2009

Personnalités, Facteurs Psychologiques Sont retrouvés des taux élevés Agoraphobie sans troubles paniques TOC Pas plus d’ATCD de traumas sexuels infantiles que dans population générale Sont cités quelquefois dépression,anxiété,phobie sociale,idées paranoïdes,somatisations,agressivité

Comparaison avec la population générale Plus faible estime de soi Peu de scénarios imaginaires sexuels positifs Personnalités hystériques Moins de masturbation, plus de HSDD MAIS Pas d’image du corps plus perturbée Pas plus renfermée Pas plus de conjugopathies

Psychologique et non physiologique Pas de différence sur les tensions du périnée Ni sur la capacité de serrer-relacher Ni à l’EMG du périné

Facteurs psychologiques positifs influençant une résolution du Pb L’attribution à des causes psychologiques Attitudes positives/ zone génitale Désir de grossesse++ Connaissance de la sexualité Bonne observance des « exercices » à la maison Pas de thérapies précédentes de la femme pour des tensions conjugales

Facteurs psychologiques négatifs influençant une résolution du Pb Problèmes de désir important Peur des MST Attitudes parentales négatives/sexe Interventions chirurgicales pour le vaginisme ATCD de malformations organiques(cloisons)

Vaginisme : Prise en charge Essayer de trouver les différents facteurs en jeu : Réactionnelle à un évènement de vie: Traumatisme psychique, physique maladie de l’intrusion Syndrome post traumatique Ignorance, phobie: Information, éducation et déconditionnement: Exercices d'introductions de dilatateurs Anesthésie locale vestibulaire et hyménéale (Emla 5%) Botox ? non Récit horrifiques de la pénétration, parfois fait "bénin", le père qui met le thermomètre dans le vagin plutôt que l'anus, expériences malheureuses lors de l'adolescence en insérant de petits objets dans le vagin. DIU Sexo Lyon 2009 DIU Sexo Lyon 2009

Vaginisme : Prise en charge Découverte de la vacuité vaginale avec dilatateurs: kit Amielle ou www.velvi.fr DIU Sexo Lyon 2009 DIU Sexo Lyon 2009

Un cas de vaginisme simple Première consultation Cela consiste à faire un examen simple sous échographie par voie sus pubienne; Technique P.Desvaux Visualiser la vessie, l' utérus et le vagin Puis introduire elle-même des dilatateurs de tailles croissantes dans son vagin De suivre sur l'écran de l'échographe la progression du dilatateur C'est toujours la femme elle-même qui introduit le dilatateur Prévenue du risque de défloration Rendez vous est pris pour la semaine suivante DIU Sexo Lyon 2009 DIU Sexo Lyon 2009

Un cas de vaginisme simple Seconde consultation La séance se passe bien Technique P.Desvaux Anesthésie locale vestibulaire avec Emla Réel intérêt de voir comment "elle est faite " à l'intérieur Introduction difficile du premier dilatateur (diam 12 mm) Puis introduction plus facile des suivants (jusqu'à 30 mm) Rapidement elle prend conscience du plan des releveurs et comprend "d'où il faut se décontracter" Elle arrive à regarder sa vulve, A un peu moins la "vision horrifique " de son vagin, ouvert sur ses entrailles" DIU Sexo Lyon 2009 DIU Sexo Lyon 2009

Un cas de vaginisme simple Seconde consultation Prescription d'un kit Amielle de dilatateurs vaginaux Lubrifiant ++ Instruction de refaire ces exercices d'abord seule Si elle y parvient facilement les refaire avec son partenaire Nouvelle consultation prévue dans 3 semaines DIU Sexo Lyon 2009 DIU Sexo Lyon 2009

Un cas de vaginisme simple Troisième consultation Elle a fait ses exercices, avec une interruption pendant des vacances En les érotisant, comme je lui avais conseillé Elle n'arrive pas à introduire le dernier, elle le trouve très gros Lors des jeux amoureux, il arrive à un tout début de pénétration, elle se sent encore un peu crispée mais plutôt confiante "Elle sent que cela devrait marcher" Je l'encourage et lui confirme qu'elle est sur la bonne voie DIU Sexo Lyon 2009 DIU Sexo Lyon 2009

Un cas de vaginisme simple. M.Chevret Après écoute, recherche de facteurs en cause, couple ou non Explications: intrusion, anatomie, aspect culturel (loyauté implicite à ses origines) Explications de la nécessité de pouvoir elle-même mettre un doigt dans son vagin: 1 er challenge Exercices de Kegel

En résumé les femmes présentant un vaginisme Taux d’anxiété significativement plus élevé Taux de dépression non élévé Les traits de personnalité les plus fréquents sont une focalisation excessive sur soi et une sous évaluation de soi comme facteurs prédisposant et de maintien du trouble.

De nombreuses questions et controverses ont lieu actuellement Vaginisme :spasme pour toute pénétration ou pour celle du pénis? Difficultés de diagnostic entre le vaginisme et une dyspareunie liée à une vulvodynie La « guérison » est elle la pénétration ou le plaisir par la pénétration?

Facteurs psychologiques Facteurs prédisposants : Insuffisance de communication dans le couple, source de malentendu et de non-dit Conflits larvés, pouvant s'exprimer dans la sexualité Facteurs déclenchants Déstabilisation de la position de l'homme dans le couple par l'affirmation de la personnalité de la partenaire

Facteurs psychologiques Facteurs aggravants et pérennisants Frustration sexuelle de la partenaire Evitement des relations sexuelles par l'homme conduisant à l'absence de tout contact physique voire de toute démonstration d'affection Sentiment de honte ou de culpabilité ressenti par l'homme, qui l'empêche de partager ses inquiétudes avec sa partenaire -> Méprise de la partenaire sur la raison des échecs -> Conflits conjugaux -> Aggravation de la pression de performance et de la crainte de l'échec

LES MARIAGES NON CONSOMMES G. Ribes

Quelques chiffres indirects….. 1.1% des couples consultant pour infertilité sont dans un mariage non consommé du à un problème masculin ou féminin ou des 2 (BJSM 15:3, 84-87, March 1988)  2. At the Loyola Sex Clinic 82 of 1217 couples (6.6%) seen between July 1972 and September 1988 presented for treatment of unconsummated marriage. (The Psychiatric Times Feb 1989 IV:2 pp50-51)

Les couples:le fautif Le patient désigné: La femme « vaginique » ou « coincée » ou ayant eu des problèmes L’homme qui n’a pas d’érection dans les moments sexuels EN TOUT CAS COUPABLE

Le partenaire du patient désigné Triomphant dans sa générosité, sa compréhension, son respect Vindicatif « je n’ai jamais eu de problème sexuel, sauf avec ce type » Effacé   je suis là pour l’aider, je n’ai aucun problème, seul(e) il ne pourra s’exprimer mais souvent c’est celui qui refuse les entretiens individuels

Les couples Couples vivant une sexualité relativement riche, sans pénétration Couples ne vivant pas de sexualité mais des caresses infantiles mais parlant de vie sexuelle

Partenaire de la vaginique En général le partenaire n'est pas choisi au hasard… Peu "agressif" sexuellement Souvent sexuellement inexpérimenté Parfois couple bâti sur deux failles … (devenir du couple après traitement du symptôme ?) DIU Sexo Lyon 2009 DIU Sexo Lyon 2009

Les couples et leur demande NORMALITE?????? LA DEMANDE D’ENFANT LA NUIT DE NOCES SOS: ne faites rien

Le mal être Conséquences: honte identitaires:atteinte narcissique individuelle parfois avec dépression Conjugales: repli sur soi ou utilisation des autres pour éviter son problème Contamination de la non confiance en soi:    "puisque je ne peux pas baiser comme tout le monde, je suis nul(le) " …..

Deux éléments fondamentaux Le SECRET grand liant du couple Les bénéfices secondaires: la qualité supposé de leur Amour

La prise en charge Travail individuel pour le désigné d’abord sur la confiance en lui et sur le symptôme Rendez vous à deux régulièrement pour apprécier le couple et l’autre Abandon de la thérapie vient souvent de l’autre, l’apparent « sans problème » Abandon du conjoint vient souvent du porteur de symptôme.

Mariage non consommé et fertilité Demande d’enfant: Quelle attitude? L’attitude sans question : réponse offre de PMA MAIS PARFOIS ENVOI AU SEXOLOGUE car un autre problème se présente L’attitude moralisatrice: envoi au sexologue et refus de toute écoute ou prise en charge

Mariage non consommé et fertilité Notre Attitude exemple

Lever le silence c’est d’abord lever la souffrance

résultats Excellents mais la durée du problème joue sur la durée de la thérapie Nos résultats sont leurs résultats donc très différent suivant les individus et les couples. Une étude rétrospective ….