Nodules thyroïdiens… du mythe à la réalité Dr. Marc RANCIER Endocrinologie Hôpitaux Robert Schuman – site Kirchberg 9 décembre 2015

Pour liquider… les idées reçues!

Définition du nodule Hypertrophie localisée de la glande thyroïde Clinique: masse palpable au sein de la glande thyroïde. Echographie: formation individualisable dans chacun de ses 3 axes. Scintigraphie: zone apparaissant comme différente du parenchyme adjacent. Scanner/IRM: formation circonscrite au sein du parenchyme. PET-scan: formation fixante le plus souvent non attendue. Ne préjuge pas de la nature tissulaire de la formation (tumorale, liquidienne, inflammatoire). A différencier du pseudonodule.

Epidémiologie C'est curieux chez les marins ce besoin de faire des phrases… Les Tontons flingueurs (1963)

Epidémiologie Nodules Nodules cliniquement apparents: 6,4% des femmes, 1,5% des hommes. Nodules échographiques: 20 à 76 % des femmes ont ≥1 nodule Nodule en autopsie: 37 à 57% des cadavres Si nodule palpable: 20 à 48% de prévalence échographique Cancers 5 à 6,5% des nodules sont des cancers (Italie, US) Séries autopsiques: 6 à 13 % de microcarcinomes papillaires (max 36% en Finlande) Une nécessité: optimiser le dépistage et réduires les coûts!

Facteurs de risque de cancer Irradiation cervicale dans l’enfance ATCD familiaux de cancer de la thyroïde Adénopathies cervicales Croissance rapide, caractère induré +++ Sexe masculin Âge <20 ou >60 ans Douleur Raucité de la voix

Etiologies Vous avez beau dire, y a pas seulement que d'la pomme… Y'a autre chose… ça serait pas des fois de la betterave ? Hein ? Les Tontons flingueurs (1963)

Etiologies Tabagisme, dans les zones de carence iodée modérée Alcool: rôle dans la croissance (femmes) IGF-1: nombre de noduels et volume du goitre (2 sexes), cf.acromégalie Fibrome utérins: simple association controversée Rôle protecteur de la contraception orale Rôle protecteur controversé des statines

Echographie thyroïdienne Rêvez-vous en couleur ? Les Tontons flingueurs (1963)

Echographie thyroïdienne Examen rapide, non irradiant, opérateur-dépendant Toute masse cervicale palpable doit faire l’objet d’une échographie Toute lésion scintigraphique doit faire l’objet d’une échographie Toute variation initiale de la TSH doit faire l’objet d’une échographie

Echographie thyroïdienne : du nouveau Elastographie thyroïdienne: Utilisation de la dureté des nodules Carcinomes papillaires + drus (mais pas les folliculaires) Méthodes semi-quantitatives puis quantitatives (Supersonics Imagine®) Disponibles sur peu d’appareils Validation en cours

Echographie thyroïdienne : du nouveau Vélocimétrie dans les artères thyroïdiennes: Utilisation de la néoangiogénèse Corrélation avec le type d’inflammation (validation en cours) Forte corrélation V/IR entre les artères Reproductibilité Ne nécessite pas de matériel spécifique Courbe d’apprentissage

Classification TI-RADS Je préfère m'en tenir à Freud, c'est plus rigolo. Les Tontons flingueurs (1963)

Classification TI-RADS Optimiser la corrélation morphologie-pathologie Mieux cibler les nodules à ponctionner : baisse de 30% Diminuer les interventions inutiles

Aspects bénins Constamment Très probablement TIRADS 2 TIRADS 3 Kyste simple Nodule spongiforme « White Knight » Macrocalcification isolée Thyroïdite subaiguë typique Amas isoéchogènes confluents Aucun des signes forts Isoéchogène Hyperéchogène TIRADS 2 TIRADS 3

Aspects suspects Faiblement Fortement TIRADS 4A TIRADS 4B TIRADS 5 Aucun des signes forts Modérément hypoéchogène Plus épais que large Contours irréguliers Microcalcification Fortement hypoéchogène Indice de rigidité élevé TIRADS 4A 1 ou 2 signes pas d’adénopathie 3 à 5 signes et/ou adénopathie TIRADS 4B TIRADS 5

Exercice 3

Exercice 5

Exercice 4B

Exercice 4B

Cytoponction thyroïdienne Y'a deux solutions : ou on se dérange ou on méprise... Oui, évidemment, n'importe comment, une tournée d'inspection ne peut jamais nuire, bien sûr ! Les Tontons flingueurs (1963)

Cytoponction Thyroïdienne

Cytoponction Thyroïdienne: indications Nodules en contexte à risque Nodules suspect Nodules >10 mm Limite de ponction: 5 à 7 mm. Goitre multinodulaire: ponction du plus au moins suspect

Classification de Bethesda 2008 Les cons, ça ose tout ! C'est même à ça qu'on les reconnaît. Les Tontons flingueurs (1963)

Classification de Bethesda 2008

Classification de Bethesda 2008

Place de la Scintigraphie Allons vite messieurs, quelqu'un pourrait venir, on pourrait se méprendre, et on jaserait. Nous venons déjà de frôler l'incident. Les Tontons flingueurs (1963)

Place de la Scintigraphie Indication préférentielle: TSH basse Scintigraphie Tc99m / iode 123 (FROID = DANGER) Marqueur vasculaire ou fonctionnel 80% de nodules bénins sont froids 10% des nodules froids sont malins Scintigraphie au thallium / MIBI (CHAUD=DANGER) Marqueur de cellularité 5% de nodules froids sont malins

Nodule thyroïdien découvert en PET-scan Et pourquoi pas de la quinine et un passe-montagne ? On croirait vraiment que j'pars au Tibet. Les Tontons flingueurs (1963)

Nodule découvert en PET-SCAN Pas d’indication dans la PEC des nodules en soi Organe à métabolisme lent Fixation inversement proportionnel à la captation de l’iode Nodule fixant : cancer dans 33% Risque de FP : thyroïdites et les nodules hyperfonctionnels Ne remplace donc pas la cytoponction Sert dans le bilan d’extension de certains cancers thyroïdiens

Bilan d’une masse cervicale Bilan d’extension d’un lésion primitive

Rôle de l’iode et du sélénium Tiens, vous avez sorti le vitriol ? Les Tontons flingueurs (1963)

Rôle de l’Iode et du Sélénium La prescription d’iode est associée à une diminution de volume des goitre (pas les nodules) Effet d’aggravation des thyroïdites Augmentation de la prévalence des thyroïdites si absence de carence iodée Sélénium Pas d’effet sur l’histoire de la maladie des thyroïdites dans la vie réelle Efficacité discrète sur l’exophtalmie modérée dans la maladie de Basedow. Aucun effet sur les goitres et les nodules

Chirurgie Bougez pas ! Les mains sur la table. Je vous préviens qu'on a la puissance de feu d'un croiseur et des flingues de concours. Les Tontons flingueurs (1963)

Chirurgie : indications Nodule >30 mm Cytologie classe ≥5, voire 4 Cytologie classe 1, 2 fois Situation non gérée par le patient: cancérophobie Signes de compression, extension endothoracique Contexte de thyrotoxicose Gène esthétique Bilan des CV avant chirurgie Scannographie de repérage parfois nécessaire (non injectée…) Dosage de la calcitonine

Thyroïdectomie: nouvel abord Cou Abdomen

Recommandations Seulement, maintenant, on a le droit pour nous (…) Légitime défense, avec moi ça pardonne pas. Les Tontons flingueurs (1963)

Diagnostic - Recommandations

Conclusion On a dû arrêter la fabrication, Y a des clients qui devenaient aveugles : ça faisait des histoires. Les Tontons flingueurs (1963)

Conclusion - THM Nodule thyroïdien Analyse standardisée (guidelines) Risque oncologique Risque fonctionnel Analyse standardisée (guidelines) Importance de l’échographie et de la cytoponction Philosophie: diminution des thyroïdectomies inutiles Emergence de nouvelles techniques