Dr Patricia Fassinou Ekouévi Prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME): Interventions spécifiques Dr Patricia Fassinou Ekouévi Directeur Technique Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation (EGPAF) pfassinou@pedaids.org

Principales interventions de PTME Conseil et dépistage pour le VIH Suivi de la grossesse/CPN Accès aux médicaments ARV: prophylaxie ou traitement Accouchement Suivi post natal de la mère Alimentation du nouveau-né/ nourrisson Suivi post natal de l’enfant Dépistage précoce de l’enfant

Principales interventions de PTME Conseil et dépistage pour le VIH Suivi de la grossesse/CPN Accès aux médicaments ARV: prophylaxie ou traitement Accouchement Suivi post natal de la mère Alimentation du nouveau-né/ nourrisson Suivi post natal de l’enfant Dépistage précoce de l’enfant

Conseil et dépistage pour le VIH dans le cadre de la PTME Proposition systématique du dépistage pour le VIH comme faisant partie de l’offre de soin offert à toutes femmes enceintes. Le CDIP se ferra: CPN Maternité Planning Familial (PF) Principales étapes du CDIP (approche opt out) Education de groupe (CCC) et/ou entretien individuel Réalisation du prélèvement et/ou du Test rapide si consentement Annonce et enregistrement du résultat NB: Ces étapes doivent s’intégrer dans la CPN dite recentrée qui est l’approche stratégique pour dépistage et prise en charge  de toutes les affections y compris VIH/sida, paludisme et anémie

Intérêt du dépistage VIH en PTME LIEU INTERET En CPN  Prise en charge de toute la famille La mère  Offre des soins de qualité par le dépistage et la prise en charge de pathologies éventuelles (accès aux traitements médicaux spécifiques, soutien psychosocial, conseils nutritionnels…) L’enfant  Réduction de la transmission du VIH de la mère à l’enfant par les procédures de PTME (PEC obstétricale, ARV, conseil en alimentation et suivi de l’enfant…) Le partenaire  Dépistage et prise en charge d’une infection à VIH éventuelle En salle d’accouchement   Dernière possibilité / opportunité pour réduire la transmission du VIH de la mère à l’enfant (soin à la mère et au nouveau né) En suite de couche Ultime opportunité/ chance pour réduire la transmission du VIH de la mère à l’enfant (soin au nouveau né uniquement) En planification familiale  Prévenir l’infection a VIH chez les femmes en âge de reproduction Favoriser le dépistage en couple qui a pour intérêt de faciliter le partage du statut sérologique et aider à prendre des décisions éclairées sur leur santé

Procédures du CDIP en PTME En CPN et planning familial CDIP « classique» En maternité (salle de travail, d’accouchement et suites de couches immédiates) Proposition individuelle précise, concise et courte A quel moment? Première phase de travail, entre les contractions, ou en post partum immédiat L’annonce du résultat peut se faire après l’accouchement

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Suivi de la grossesse/CPN La CPN vise: L’information L’éducation Le suivi des gestantes Elle permet de dépister et prendre en charge les affections ayant une influence sur la gestante, la grossesse et l’accouchement Les grossesses à risque identifiées sont orientées, si nécessaire, vers un centre de référence Toute femme enceinte doit: Bénéficier de soins prénatals administrés par un personnel formé Avoir un carnet de suivi de la grossesse et de l’enfant Faire au moins quatre CPN

Suivi de la grossesse femme séropositive au VIH Identique à celui de toute femme enceinte cependant elle bénéficiera en plus: Clinique: dépistage de la tuberculose, classification clinique (OMS et/ou CDC) Bilan paraclinique en lien avec infection à VIH: CD4 Accès aux médicaments ARV : prophylaxie ou traitement Informations sur le VIH, la PTME Conseils pour le choix du mode d’accouchement, le mode d’alimentation du nouveau né et l’importance du dépistage et l’implication du conjoint Prophylaxie du paludisme: moustiquaire imprégné d’insecticide Suivi communautaire et soutien psychologique

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Prophylaxie ARV dans le cadre de la PTME (Recommandations OMS 2010) Traitement ARV chez les femmes enceintes VIH éligibles ≈ 40% des femmes enceintes dépistées VIH+ Prophylaxie ARV chez les femmes enceintes VIH non éligibles au traitement ARV

Recommandations OMS 2010 pour la PTME 2 cas de figures Traitement ARV au long cours pour les femmes éligibles Prophylaxie ARV pour les non éligibles: 2 options

Prophylaxie ARV dans le cadre de la PTME (Recommandations OMS 2010) 2 Traitement antirétroviral au long cours (HAART) Pour toutes les femmes dont l’état de santé le nécessite: Stade clinique 3 ou 4 OMS quelque soit valeur des CD4 CD4<350 cells/mm3 quelque soit stade clinique Initiation dès que possible, quelque soit l’âge gestationnel Offre des bénéfices substantiels pour la santé de la femme et réduit le risque de transmission du VIH de la mère à son enfant Régimes recommandés patientes VIH 1 ou VIH 1-2: AZT + 3TC + NVP ou AZT + 3TC + EFV* TDF + 3TC (ou FTC) + NVP ou TDF + 3TC (ou FTC) + EFV* * EFV a éviter au cours du 1er trimestre de grossesse

Prophylaxie ARV dans le cadre de la PTME (Recommandations OMS 2010) 3 Prophylaxie ARV pour les non éligibles VIH 1 ou VIH 1-2 : 2 options Option A Option B Mère Prophylaxie ARV A partir de la 14 sem: AZT Pendant le travail*: AZT+3TC+NVP Post partum pdt 7 jours: AZT+3TC Traitement ARV à partir de la 14 sem jusqu’à 1 semaine après arrêt de l’allaitement Régimes: AZT + 3TC + LPV/r AZT + 3TC + ABC AZT + 3TC + EFV TDF + 3TC (ou FTC) + EFV Enfant Si allaitement: NVP de naissance jusqu’à 1 semaine après arrêt allaitement Si alimentation de remplacement : NVP ou AZT pdt 6 semaines Si allaitement: NVP de naissance jusqu’à 6 semaines * La dose intrapartum peut ne pas être donnée si la mère a reçu plus de 4 semaines de AZT

Prophylaxie ARV dans le cadre de la PTME (OMS 2012) Option B+ Démarrer traitement ARV pendant la grossesse et le continuer pour le reste de la vie Avantages Harmonisation avec procédures techniques du traitement Réduction du risque de TME pour grossesse actuelle et future transmission sexuelle du VIH Réduction du risque de transmission sexuelle du VIH Evite arrêt répété des traitements ARV

Pourquoi option B+? Option A et B différente sur le plan programmatique cependant équivalente sur le plan efficacité dans la réduction TME CEPENDANT depuis 2010 Nouvel objectif mondial: élimination de la Transmission Mère Enfant du VIH (eTME) Intensifier l’accès aux traitements ARV au travers de la PTME et de la prise en charge des PVVIH Traitement ARV comme méthode de prévention de la transmission sexuelle (surtout pour couples sérodiscordants)

Pourquoi option B+? (2) Difficultés programmatiques et opérationnelles au niveau pays dans la mise en œuvre des recommandations PTME Données « rassurantes » sur l’utilisation de l’éfavirenz pendant la grossesse Réduction des prix des ARV Lancement de l’initiative de traitement 2.0

Cas particulier: Prophylaxie ARV PTME Patiente dépistée en maternité avant l’accouchement Option A Mère: dose intra partum dès que possible: AZT + 3TC + NVPsd puis AZT + 3TC pendant 1 semaine Enfant : Si allaitement: NVP de naissance jusqu’à 1 semaine après arrêt allaitement Si alimentation de remplacement : NVP ou NVPsd +AZT pdt 4-6 semaines Option B Mère: initiation du traitement ARV jusqu’à 1 semaine après arrêt de l’allaitement Enfant : allaitement ou pas, NVP pendant 6 semaines Patiente dépistée après l’accouchement (post partum immédiat) Mère: évaluation clinique et CD4 Option B (uniquement si enfant sera allaité) Enfant : NVP pendant 6 semaines

Cas particulier: Prophylaxie ARV PTME (2) Patientes VIH 2 Si éligible au traitement ARV, régime recommandé AZT + 3TC + ABC Si non éligible au traitement  prophylaxie ARV Mère: AZT pendant grossesse et au cours de l ’accouchement Nouveau né: AZT pendant 4-6 semaines Patiente avec anémie sévère (Hb<7g/dl) Remplacer AZT par TDF ou d4T Patiente co infectée VIH et tuberculose Eligible au traitement ARV à initier dès que possible (maximum 8 semaines) après traitement antituberculeux AZT+ 3TC + EFV* à défaut AZT+ 3TC + NVP ou AZT + 3TC + ABC ou AZT + 3TC + TDF * EFV après le 1er trimestre de grossesse

Posologie prophylaxie ARV Mère AZT : 300mg 2 fois/J 3TC : 150mg 2 fois/J ABC : 300mg 2 fois/J LPV/r: 400/100mg 2 fois/J EFV: 600mg 1 fois/j TDF : 300mg 1 fois/J FTC : 200mg 1 fois/J Enfant Névirapine Naissance à ≤ 6 semaines: Si poids de naissance entre 2000-2499g: 10mg 1fois/jour Si poids de naissance > 2500g : 15mg 1fois/jour > 6 semaines à ≤ 6 mois: 20mg 1fois/jour > 6 mois à ≤ 9 mois: 30mg 1fois/jour > 9 mois jusqu’à fin de l’allaitement : 40mg 1fois/jour AZT Si poids de naissance entre 2000-2499g: 10mg 2 fois/jour Si poids de naissance > 2500g : 15mg 2 fois/jour

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Mode d’accouchement Accouchement par voie basse Doit être le plus atraumatique possible Eviter touchers vaginaux répétés, manœuvres invasives telles que version par manœuvre externe ou interne, épisiotomies et de rompre la poche des eaux Eviter les traumatismes fœtaux pouvant mettre en rapport le sang maternel et le sang fœtal : extractions instrumentales Ne pas « traire » le cordon ombilical dans un sens ou un autre Césarienne élective  avant toutes contractions Inconvénients: coût, risques infectieux Pas de bénéfice par rapport à accouchement par voie basse si mère sous traitement ARV et ayant charge virale basse

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Suivi post partum immédiat Conseils: Hygiène de la mère et de l’enfant Alimentation saine et équilibrée pour la mère Mode d’alimentation choisi pour l’enfant: initiation et conduite ultérieure Poursuite de la prophylaxie ARV et CTX Consultation post natale: Re évaluer la mère Sur le plan clinique: état général, gynécologique et psychologique Sur le plan immunologique: CD4 Planning familial: promotion de la double protection

Double protection Définition Méthodes Avantages Prévention simultanée des IST (y compris le VIH) et des grossesses non désirées Méthodes Abstinence totale Préservatif seul Préservatif et une autre méthode de contraception (hormonale, chirurgicale ou mécanique) Fidélité réciproque dans un couple + une méthode contraceptive efficace Avantages Améliore la santé de l’individu, du couple et de la famille Diminue les dépenses liées aux maladies et grossesses non désirées  bon rapport coût/efficacité Implique le partenaire ( l’homme ) dans la prise de décision Renforce les relations et l’harmonie au sein du couple

Suivi post partum immédiat Référer toutes les mères séropositives qui étaient sous prophylaxie ARV et qui ont accouchées vers un centre de prise en charge pour un suivi au long cours pour sa propre santé

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Problématique de l’alimentation de l’enfant né de mère séropositive au VIH Risque de contamination par le VIH si allaité Risque de maladies et de décès si non allaité OMS

Grandes lignes recommandations internationales sur alimentation de l’enfant né de mère infectée au VIH 2002 2006 2010 Options d’alimentation 4 options Allaitement exclusif avec sevrage précoce à 6 mois Alimentation de remplacement (ALD ou préparations maisons) Mères nourricières Lait maternel pasteurisé 2 options Allaitement exclusif pendant les 6 1er mois Alimentation de remplacement avec ALD Allaitement exclusif pendant les 6 1er mois avec mère et/ou enfant sous traitement ARV Objectifs visés Prévenir la TME Prévenir la TME et assurer la survie sans VIH Période d’arrêt de l’allaitement Le plus tôt possible et arrêt de façon brutale Entre 6 - 24 mois quand les conditions AFADS sont réunies Entre 6 - 12 mois quand les conditions AFADS sont réunies Rôle du prestataire de santé Conseiller la mère Conseiller la mère et participer de façon active au choix Conseiller et suivi Si enfant VIH+ Poursuivre l’allaitement jusqu’à 2 ans Poursuivre l’allaitement jusqu’à 12 mois

Conseil en alimentation de l’enfant né de mère séropositive au VIH Contenu au cours: Des différentes consultations prénatales Expliquer risque de transmission mère enfant du VIH Expliquer avantages et inconvénients des 2 options Explorer avec la mère sa situation personnelle et familiale Aider la mère a choisir l’option d’alimentation appropiée Démontrer comment pratiquer l’option choisie En salle d’accouchement/suite de couches immédiates Rappel sur le mode d’alimentation choisie Aux différentes visites de suivi postnatales Donner des conseils et soutien supplémentaires

Alimentation du nourrisson de 0-6 mois Deux options recommandées: Allaitement exclusif dès la naissance Alimentation de remplacement / de substitution dès la naissance avec les aliments lactés diététiques

Allaitement exclusif Avantages Inconvénients Protège l’enfant contre certaines infections ( IRA, diarrhée) Transmet les anticorps maternels à l’enfant Renforce les liens affectifs mère- enfant Renforce la croissance de l’enfant Gratuit et disponible Protège la santé de la mère Evite la survenue d’une nouvelle grossesse si MAMA Risque de transmission du VIH (SIDA) à travers le lait maternel Risque très élevé si : - bouche, gorge ou intestins de l’enfant  sont irrités - seins de la mère présentent des lésions (abcès, crevasses, mastite ou engorgement)

Alimentation de remplacement Avantages Inconvénients Aucun risque de transmission du VIH au bébé si l’enfant est né sain La plupart des éléments nutritifs dont le bébé a besoin ont été rajouté au lait de remplacement Participation possible des autres membres de la famille à l’alimentation du bébé Absence d’anticorps maternels protecteurs Infections respiratoires plus fréquentes Diarrhées fréquentes et persistantes Nécessité de préparation minutieuse (règles d’hygiène, de dilution, eau propre, source d’énergie et du temps) Augmentation des dépenses familiales Risque de stigmatisation

Pratiques d’allaitement à éviter chez le nourrisson de 0-6mois Alimentation mixte Utilisation de tire-lait ,biberons ,tétines Utilisation de mères nourricières dont le statut sérologique n’est pas connu.

Alimentation de l’enfant de 6-24 mois C’est une alimentation composée d’aliments appropriés semi- solides ou solides donnés aux enfants âgés de 6 à 24 mois, en plus du lait maternel ou de l’alimentation de remplacement l’alimentation de complément

Conditions de réussite de l’alimentation de complément Commencer à partir de l’âge de 6 mois Composée des trois groupes d’aliments (protection, énérgétique, force) S’assurer que l’enfant reçoit les quantités d’aliments appropriées en fonction de son âge Augmenter progressivement la consistance des repas Tenir compte de comment ,quand et par qui l’enfant est alimenté Respecter les régles d’hygiène

Alimentation de complément en fonction de l’âge de l’enfant

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Suivi post natal de l’enfant Calqué autant que possible sur calendrier du PEV Initier et/ou poursuivre la prophylaxie ARV de l’enfant fonction de l’option appliquée à la mère (traitement ARV ou option A ou B) Initier et accompagner la mère dans le mode d’alimentation choisie A faire à chaque visite médicale: examen physique complet pour évaluer le développement staturo pondérale, psychomoteur et à la recherche de signes évocateurs d’infection à VIH (classification CDC et/ou OMS) Vitamine A : à partir de M6 (100.000 UI), 200.000UI à M12 puis tous les 6 mois

Suivi post natal de l’enfant 2 A 6 semaines: Diagnostique biologique précoce du VIH (PCR) Début de prophylaxie au cotrimoxazole (200/40mg = 5ml pour 10 kg) en prise unique/jour Vaccinations PEV: BCG,DTC+ polio oral + haemophylus B, hépatite B, rougeole, fièvre jaune Autres vaccins recommandés si possible : pneumoccoque, hepatite A….  En cas de sida pédiatrique les vaccins vivants (BCG, polio oral, rougeole et fièvre jaune) sont contre indiqués chez les enfant

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Dépistage précoce de l’enfant Le dépistage des nourrissons de moins de 18 mois exposés à l’infection VIH fait appel à la recherche du virus dans le sang par la méthode PCR Le prélèvement sur papier buvard (DBS) est la méthode de prélèvement proposée aux pays à ressources limités pour faciliter l’acheminement des prélèvements pour réaliser la PCR La PCR/DBS est une méthode qualitative qui détermine la présence ou non dans le sang circulant du VIH

enfants âgés de 1-4 mois ou pesant moins de 5kg Sites de prélèvements La partie latérale du talon, du gros orteil ou du doigt Talon enfants âgés de 1-4 mois ou pesant moins de 5kg Gros orteil enfants âgés 4-10 mois ou pesant 5 – 10 kg Doigt enfants ≥ 12 mois ou pesant plus de 10 Kg NB: En cas de retard pondéral pour l’âge tenir compte du poids

Prélèvement DBS Installer l’enfant en position convenable en fonction du site de prélèvement choisi Nettoyer avec le désinfectant l’endroit à piquer et laisser sécher pendant 10 secondes Essuyer la première goutte de sang avec du coton sec sans alcool Remplir chaque cercle avec une seule goutte de sang (remplir au moins 3 cercles) Laisser sécher la carte sur l’étagère de séchage pendant au moins 4h ou toute une nuit Mettre la carte séchée (DBS) dans une enveloppe glassine

Séchage des prélèvements DBS 2 exemples de “bons” prélèvements DBS Rangement d’une carte de DBS dans une enveloppe glacine

CAT si le résultat PCR est positif  Enfant infecté au VIH (PCR+) Enrôler l’enfant dans les soins de cohorte de patient infecté Réaliser le bilan initial (CD4, biochimie, NFS…) Refaire une 2ème PCR Démarrer le traitement antirétroviral quelque soit le résultat du comptage CD4 (Recommandations OMS 2010)

CAT si le résultat PCR est négatif Suivi clinique de l’enfant Test rapide de dépistage à 12 mois, 15 mois et si nécessaire 18 mois Conseils pour éviter la contamination notamment via l’allaitement maternel Conseil pour l’alimentation de l’enfant Refaire la 2ème PCR 6 semaines après arrêt de l’allaitement

Conclusion La PTME est l’affaire de tous et est efficace « Nous pouvons empêcher les mères de mourir et les bébés d'être infectés par le VIH. C'est la raison pour laquelle j'en appelle à une élimination virtuelle de la transmission mère-enfant du VIH d'ici à 2015 » (déclaration de Michel Sidibé, 22 mai 2009)