CARCINOME EPIDERMOIDE DE LA CAVITE BUCCALE Pr Boubacar DIALLO Département d’Odontologie FMPOS / UCAD

PREAMBULE Définitions : Définitions : Tumeur cancéreuse : prolifération excessive de  normales erythropoétiques Tumeur cancéreuse : prolifération excessive de  normales erythropoétiques Homéostasie : régulation de X  Homéostasie : régulation de X  Perte d’homéostasie : TUMEUR Perte d’homéostasie : TUMEUR Kc cavité buccale : lésion tissu buccal Kc cavité buccale : lésion tissu buccal apparue directement ou indirectement métastase extension apparue directement ou indirectement métastase extension

ODONTOLOGISTE Situation privilégiée Spécialiste Spécialiste Cavité buccale : facilité d’accès; examen aisé Cavité buccale : facilité d’accès; examen aisé Tumeurs visibles et palpables Tumeurs visibles et palpables Étiologie à 80 % : intoxication Étiologie à 80 % : intoxication Lésions à risque : leucoplasie, érythroplasie, lichen plan Lésions à risque : leucoplasie, érythroplasie, lichen plan

ERYTHROPLASIE- LEUCOPLASIE

LICHEN PLAN

Kc cavité buccale : cadre des Kc des VADS Kc cavité buccale : cadre des Kc des VADS Point commun : leur histologie Point commun : leur histologie Carcinomes épidermoïdes (90 %) Carcinomes épidermoïdes (90 %) Dégénérescence lésions précancéreuses (10%) Dégénérescence lésions précancéreuses (10%) Reichart 2003

CARCINOME EPIDERMOIDE plancher buccal

EPIDEMIOLOGIE Carcinome épidermoïde : Kc +++ Carcinome épidermoïde : Kc USA : Nouveaux cas diagnostiqués 2007 USA : Nouveaux cas diagnostiqués Kc cavité buccale : Kc cavité buccale : 3 % ensemble des TM 3 % ensemble des TM 30 % des Kc des VADS 30 % des Kc des VADS

EPIDEMIOLOGIE France : 6000 nouveaux cas / an France : 6000 nouveaux cas / an Taux de survie à 5 ans : Taux de survie à 5 ans : 35 % pour Kc avec M 35 % pour Kc avec M 75 % pour Kc sans M 75 % pour Kc sans M

PROFIL CLASSIQUE Homme : Homme :  50 ans  50 ans Bas niveau socio économique Bas niveau socio économique Alcoolo-tabagique Alcoolo-tabagique Dénutrition Dénutrition Mauvaise hygiène b.d Mauvaise hygiène b.d

ANATOMIE PATHOLOGIE ASPECT MACROSCOPIQUE Lésions multiples aspects : Lésions multiples aspects : Simple plage érythroplasique non ulcéree Simple plage érythroplasique non ulcéree Ulcération à l’emporte-pièce Ulcération à l’emporte-pièce Tumeur bourgeonnante, rarement pédiculée Tumeur bourgeonnante, rarement pédiculée Ombilication de surface (avec infiltration) Ombilication de surface (avec infiltration) Fissuration en feuillet de livre Fissuration en feuillet de livre Cratére sphacélé Cratére sphacélé

ASPECT HISTOLOGIQUE Classification OMS +++ basée sur différenciation Classification OMS +++ basée sur différenciation OMS-type 1 : carcinomes épidermoïdes kératinésant (30 à 40 %) OMS-type 1 : carcinomes épidermoïdes kératinésant (30 à 40 %) OMS-type 2 : carcinomes épidermoïdes non kératinésant (15 à 20 %) OMS-type 2 : carcinomes épidermoïdes non kératinésant (15 à 20 %) OMS-type 3 : carcinomes indifférenciés OMS-type 3 : carcinomes indifférenciés

EXAMEN HISTOLOGIQUE Nombre anormal de mitoses Nombre anormal de mitoses Augmentation taille du noyau Augmentation taille du noyau Taille des nyx ≠ d’1  à l’autre Taille des nyx ≠ d’1  à l’autre Irrégularité de la densité de chromatine Irrégularité de la densité de chromatine Augmentation nombre et taille nucléoles Augmentation nombre et taille nucléoles

ETIOPATHOGENIE C.E. de c.b. : C.E. de c.b. : 10 TM les + fréquentes 10 TM les + fréquentes Incidence / ≠ zones géographiques Incidence / ≠ zones géographiques Différences forme de consommation tabagique / Alcool Différences forme de consommation tabagique / Alcool Bornstein et al, 2006

FACTEURS DE RISQUE Abus alcool/tabac+++ Abus alcool/tabac+++ TABAC : fumé, mâché, prisé : composants TABAC : fumé, mâché, prisé : composants Composants : pptés toxiques et carcinogènes Composants : pptés toxiques et carcinogènes Hydrocarbures aromatiques Hydrocarbures aromatiques N- nitrosamine N- nitrosamine Relation dose-effet entre quantité tabac et risque de survenue Relation dose-effet entre quantité tabac et risque de survenue

FACTEURS DE RISQUE TABAC TABAC Incidence C.E. : 2 à 4 plus élevée fumeurs/non fumeurs Incidence C.E. : 2 à 4 plus élevée fumeurs/non fumeurs Associé à 75 % des Kc c.b. Associé à 75 % des Kc c.b. Combustion = 1 er facteur Combustion = 1 er facteur ALCOOL ALCOOL Action synergique Action synergique Perméabilité m.b. aux carcinogènes associés au tabac Perméabilité m.b. aux carcinogènes associés au tabac Ramseiter et al, 2007

FACTEURS DE RISQUE ALCOOL : ALCOOL : Rôle potentialisateur : indépendant de sa nature Rôle potentialisateur : indépendant de sa nature Tous les alcools se valent : seul d°compte Tous les alcools se valent : seul d°compte TABAC étant facteur initiation /Alcool facteur de promotion ASSOCIATION : ne s’additionne pas mais X les risques OFDT, 2007

FACTEURS HYGIENO- DIETETIQUES Mauvaise hygiène bucco-dentaire : retrouvée 80 % Mauvaise hygiène bucco-dentaire : retrouvée 80 % Dénutrition vitaminique et protidique Dénutrition vitaminique et protidique Autres facteurs : Pesticides ingérés Pesticides ingérés Additifs ou produits chimiques (aliments, boissons Additifs ou produits chimiques (aliments, boissons Polluants (air) Polluants (air) Radiations Radiations OFDT 2007

Tous les Kc = maladies de l’ADN Cellules Kc prolifèrent suite à Activation d’oncogènes par Mutation de l’ADN

LESIONS PRENEOPLASIQUES Constituées de tissus / altérations morphologiques Aboutissant à une T maligne plus fréquente que dans le tissu normal Leucoplasie orale : Leucoplasie orale : Forme homogène Forme homogène Forme inhomogène Forme inhomogène Erythroplasie Erythroplasie Axell et al, 1999

LEUCOPLASIE ORALE CHEVELUE

LEUCOPLASIE DE QUEYRAT BUCCALE

DIAGNOSTIC Circonstances de découverte : Circonstances de découverte : Découverte fortuite Découverte fortuite Suivi régulier lésion prénéoplasique Suivi régulier lésion prénéoplasique Reconnaissance par le patient lui-même Reconnaissance par le patient lui-même Gêne fonctionnelle Gêne fonctionnelle Mise en évidence lésion suspecte Mise en évidence lésion suspecte Altération E.G. Altération E.G. Institut National du cancer et Réseau Nave, 2008

EXAMEN CLINIQUE Palpation Palpation Peu douloureuse au stade initial Peu douloureuse au stade initial Appréciation infiltration tumorale Appréciation infiltration tumorale Non spécifique Non spécifique Conduit au geste unique du  Conduit au geste unique du  Biopsie Biopsie

Obligatoire / plan médico légal Obligatoire / plan médico légal Prélever fragment suffisamment important Prélever fragment suffisamment important En pleine tumeur et profondément En pleine tumeur et profondément Effectuée praticien / thérapeute Effectuée praticien / thérapeute Réalisée immédiatement av. phase thérapeutique Réalisée immédiatement av. phase thérapeutique Salomen et col, 1996

Bilan d’extension Bilan d’extension Bilan d’E des VAES accessibles Bilan d’E des VAES accessibles Étendre aux régions ganglionnaires cervicales Étendre aux régions ganglionnaires cervicales Lymphophilie + 2de localisation : caractéristiques des C.E. de la muqueuse oropharyngée Lymphophilie + 2de localisation : caractéristiques des C.E. de la muqueuse oropharyngée Imagerie : (TDM, IRM) Imagerie : (TDM, IRM)

Classification TNM Classification TNM T = taille de la tumeur T = taille de la tumeur T1 : tumeur dont gd axe < 2 cm T1 : tumeur dont gd axe < 2 cm T2 : tumeur dont gd axe compris entre 2 et 4 cm T2 : tumeur dont gd axe compris entre 2 et 4 cm T3 : tumeur dont gd axe > 4 cm T3 : tumeur dont gd axe > 4 cm T4 : tumeur étendue à l’os, aux plans cutanés, muscles de langue, etc. T4 : tumeur étendue à l’os, aux plans cutanés, muscles de langue, etc. Tx : tumeur dont extension n’est pas précisable Tx : tumeur dont extension n’est pas précisable

CLASSIFICATION TNM N = Extension Ggaire N = Extension Ggaire N0 : Absence de Gg N0 : Absence de Gg N1 : Adénopathie unique, homolatéral ≤ 3 cm N1 : Adénopathie unique, homolatéral ≤ 3 cm N2a : adénopathie unique, homolatéral > 3 cm et 3 cm et < 6 cm N2b : adénopathies multiples, homolatérales > 3 cm et 3 cm et < 6 cm N2c : Adénopathies bilatérales ou controlatérales < 6 cm N2c : Adénopathies bilatérales ou controlatérales < 6 cm N3 : Adénopathies > 6 cm N3 : Adénopathies > 6 cm Nx : Extension imprécisable Nx : Extension imprécisable R+ : rupture capsulaire R+ : rupture capsulaire R- : sans rupture capsulaire R- : sans rupture capsulaire

M = métastase M0 : pas de métastases M1 : métastases

FORMES CLINIQUES Plus de 90 % des Kc de la c.b. = CE Plus de 90 % des Kc de la c.b. = CE Forme ulcéreuse : Forme ulcéreuse : Ulcération avec versant externe atteint sur fond contenant débris nécrotiques base indurée Ulcération avec versant externe atteint sur fond contenant débris nécrotiques base indurée Van der Hein et col, 2005

FORMES CLINIQUES Forme bourgeonnante ou végétante : Forme bourgeonnante ou végétante : Prolifération tumorale en bourgeon Prolifération tumorale en bourgeon

FORMES CLINIQUES Forme ulcéro-bourgeonnante Forme ulcéro-bourgeonnante

AUTRES FORMES CLINIQUES Forme fissuraire Forme fissuraire

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Devant un érosion ou ulcération : Devant un érosion ou ulcération : Anamnèse topographie, analyse Anamnèse topographie, analyse Orientations  Orientations  Lodi et col, 2002

Ulcération orale chronique : tjrs suspecte Biopsie Ulcération orale chronique : tjrs suspecte Biopsie Ulcération orale aiguë : Ulcération orale aiguë : Cause extrinsèque traumatique Cause extrinsèque traumatique Cause chimique Cause chimique Cause virale Cause virale Cause médicamenteuse Cause médicamenteuse

Ulcération chronique Ulcération chronique

Diagnostic différentiel LésionsFormeBordsFondBase Aphte commun Arrondie ou ovalaire Réguliers Halo rouge Plat fibrineux jaune Souple Aphte géant Arrondie + irrégulière Réguliers halo rouge Aphte creusant Irrégulière Halo rouge Oedématies nécrotiques Irrégulier Souple ± Ulcération traumatique Variable souvent allongée Plats ou oedématiés : pas de halo rouge Fibrineux Souple ± Carcinome Le + souvent irrégulier Surélevés indurés Végétant nécrotique Indurée + large que ulcération Lodi et col, 2006

Diagnostic différentiel Anapath/évolut° Tumeur bénigne Tumeur maligne Macroscopie Bien circonscrite ± différenciée Histologie Bien différenciée.. Ressemblant aux... Normales Critères cytologiques de malignité Evolution Croissance lente pas de récidive évolution locale jamais de M Croissance rapide récidives fréquentes M

PRISE EN CHARGE Elle s’inscrit à toutes les phases du TTT : Principes généraux CD Stomato Diagnostic Bilan pré RX Pré_chimio Oncologie Radiologie Anapath. Bilan d’extension diagnostic Oncologie Chirurgie TTT médical TTT chirurgical PATIENTPATIENT Jansma et al, 1992 ; Marx et Johasim, 1987

Av. TTT : mise en état b.d. Av. TTT : mise en état b.d. Pendant TTT : Prise en charge effets indésirables liés aux TTT Pendant TTT : Prise en charge effets indésirables liés aux TTT Après TTT : Prévention et TTT de l’ORN et réhabilitation Après TTT : Prévention et TTT de l’ORN et réhabilitation National Cancer Institute, 1990, Lockhart, 1991

Avant TTT Avant TTT Prise en charge O.S. : Prise en charge O.S. : Détection Détection Foyers infectieux Foyers infectieux Elimination Elimination

AVULSIONS Séance unique sous ALR ou AG Séance unique sous ALR ou AG Ab à large spectre en post op Ab à large spectre en post op Amoxicilline 500 mg : 2 g/j ou clindamycine 600 à 1200 mg/j Amoxicilline 500 mg : 2 g/j ou clindamycine 600 à 1200 mg/j Extraction suivie de régularisation Extraction suivie de régularisation Muqueuse suturée Muqueuse suturée Stevenson-Moore et Epstein, 1993

SOINS CONSERVATEURS Détartrage et polissage Détartrage et polissage Élimination des lésions carieuses et obturations Élimination des lésions carieuses et obturations TTT et RTE TTT et RTE Dépose des éléments prothétiques métalliques  Dépose des éléments prothétiques métalliques  Epstein et Stevenson-Moore, 1996

PROPHYLAXIE FLUOREE Dépôt quantité réduite de gel (gouttière) Dépôt quantité réduite de gel (gouttière) Application : Application : 10 minutes de préférence le soir Terragamo B. et col : Cancer de la cavité buccale, 2008

DÉMARCHE CLINIQUE Dents Dents Saines Caries-inclusions Saines Caries-inclusions enclavements enclavements Conservation Extraction/une séance Conservation Extraction/une séance Prophylaxie fluorée Régularisation/sutures Prophylaxie fluorée Régularisation/sutures Ab Ab Dans le champ d’irradiation Hors du champ de radiation

PENDANT LE TTT De préférence : pas d’acte chirurgical De préférence : pas d’acte chirurgical  Radiomucite : Bb alcalins bicarbonate de Na 4 X/j Bb alcalins bicarbonate de Na 4 X/j Bb chlorhexidine 0,12 % 3 X/J Bb chlorhexidine 0,12 % 3 X/J Bb fongicide Fungizone + chlorhexidine + bicarbonate Bb fongicide Fungizone + chlorhexidine + bicarbonate Application : Xylocaïne gel Application : Xylocaïne gel Muster, 2004

 Infections orales Principalement le fait du candida albicans Principalement le fait du candida albicans TTT antifongique par voie systémique : amphotérricine B 2g/j en 3 prises/ 6 à 10j Nystatine 6 à 9 dragées écrasées /6 à 10 j TTT antifongique local Miconazole (gel buccal 2 %) 2 cuillérées mesure 4X/J pendant 10 j Muster, 2004 ; Szpirglas et al, 2001 ; Bourgeois et al, 2006

 TRISMUS Muscles masticateurs et ATM sont compromis Muscles masticateurs et ATM sont compromis TTT = mécanothérapie Muster, 2004

XEROSTOMIE XEROSTOMIE TTT TTT Stimulateurs salivaires ou sialogogues Stimulateurs salivaires ou sialogogues Substituts salivaires Substituts salivaires Chlorhydrate de pilocarpine Chlorhydrate de pilocarpine D H E D H E Abétholtrithione Abétholtrithione Insern, 2006

CONCLUSION Kc cavité buccale : enjeu de S.P.++++ Kc cavité buccale : enjeu de S.P.++++ Dépistage Dépistage Prévention Prévention Diagnostic précoce Diagnostic précoce

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