CHOC ANAPHYLACTIQUE Docteur François COULOMB 24 janvier 2014

POINTS ESSENTIELS (1) L’incidence des réactions anaphylactiques mettant en jeu le pronostic vital est estimée entre 1 et 3 pour habitants. Les principaux agents responsables sont les médicaments, les aliments et les piqûres d’hyménoptères. Le choc anaphylactique est caractérisé par sa brutalité et sa rapidité d’installation. L’œdème de Quincke pharyngolaryngé

POINTS ESSENTIELS (2) La classification des réactions en cinq grades permet de faire le diagnostic de gravité. Le traitement repose sur l’interruption de l’administration de l’allergène lorsque c’est possible, sur la prescription d’adrénaline à dose titrée en fonction de la gravité clinique et de la réponse au traitement, et sur le remplissage vasculaire.

Signes cliniques La majorité des réactions surviennent dans les minutes suivant l’introduction de l’allergène dans l’organisme. Le choc anaphylactique est caractérisé par sa brutalité et sa rapidité d’installation. Plus la réaction survient rapidement après le contact avec l’allergène, plus elle risque de compromettre rapidement le pronostic vital. La symptomatologie comporte essentiellement des signes cutanéo-muqueux, respiratoires et cardiovasculaires.

Signes cutanéo-muqueux Prurit Exanthème (« rouge homard ») Localisation : visage, cou, partie supérieure et antérieure du thorax) puis l’ensemble du corps. Oedème de Quincke: – Oedème facial (paupières, lèvres) – Oedème pharyngo- laryngé des voies aériennes supérieures pouvant être responsable d’une dys phonie et d’une dyspnée.

Signes respiratoires Obstruction des voies aériennes respiratoires supérieures par l’angio-œdème {Infiltration des voies aériennes supérieures à différents niveaux (langue, palais mou, pharynx, larynx)} Obstruction des voies respiratoires basses par un bronchospasme: – Toux sèche, Dyspnée sifflante, Frein expiratoire, – Bronchospasme suraigu du sujet jeune asthmatique, conduisant rapidement à un arrêt cardiaque anoxique, ou à des difficultés ventilatoires après intubation. L’angio-œdème des voies aériennes supérieures et le bronchospasme font toute la gravité de la réaction anaphylactique en rendant extrême ment difficile l’oxygénation du malade.

Signes cardio-vasculaires Tachycardie sinusale (absente chez le sujet sous β- bloquants) Hypotension artérielle. Collapsus cardiovasculaire inaugural. Troubles du rythme ou de la conduction cardiaque Bradycardie par stimulation vagale. Arrêt cardiaque inaugural.

Autres signes Manifestations gastro-intestinales – nausées, – vomissements, – diarrhées. Symptomatologie neurologique aspécifique – céphalées, – perte de connaissance, – convulsions.

Grades de sévérité Grade de sévéritéSymptômes 1 Signes cutanéo-muqueux généralisés : érythème, urticaire, avec ou sans œdème angioneurotique 2 Atteinte multi-viscérale modérée, avec signes cutanéo-muqueux, hypotension et tachycardie inhabituelle, hyper- réactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire) 3 Atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant une thérapeutique spécifique = collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme ; les signes cutanés peuvent être absents ou n’apparaître qu’après la remontée tensionnelle 4Inefficacité cardiocirculatoire, arrêt respiratoire 5Décès par échec de la réanimation cardiopulmonaire

Traitement non spécifique Stopper le contact avec l’allergène présumé Étendre le patient, surélever les jambes Assurer la liberté des voies aériennes Administrer de l’oxygène (masque, intubation)

ADRENALINE Injecter de l’adrénaline en bolus intraveineux par titration toutes les 1 à 2 min selon le grade de sévérité : Grade 1Pas d’adrénaline Grade 2Bolus 10 à 20 µg Grade 3Bolus 100 à 200 µg Grade 4Bolus 1 à 2 mg + MCE et VA

Autres traitements Remplissage vasculaire – Grades 2 à 5 : remplissage vasculaire concomitant par cristalloïdes (jusqu’à 30 ml/kg) Bronchospasme – salbutamol en aérosol, 2,5 à 5 mg dans 3 ml de sérum physiologique à répé ter 2 à 3 fois la première heure – salbutamol intraveineux dans les formes sévères/résistantes au traitement, 100 à 200 μg puis 5 à 25 μg/min

Procédure AIRBP (1) Arrêter immédiatement l’injection du fer injectable, Contrôler la tension artérielle, la saturation en oxygène, brancher l’électrocardiogramme. Appeler le médecin régulateur du SAMU (15 ou 112 depuis un portable). Amener le chariot d’urgence : Préparer masque à oxygène, soluté de remplissage, Procéder à la restitution en laissant la ligne veineuse en place, Le patient doit être examiné par un médecin, même si les signes rentrent dans l’ordre.

Procédure AIRBP (2) Grade 1 Administrer après avis médical, 1 ampoule (1 mL = 5 mg) de dexchlorphéniramine (Polaramine®injectable) non diluée en IVDL sur 2 à 3 min sur la ligne veineuse. Si les signes persistent après 5 minutes, administrer après avis médical, 40 à 120 mg de méthylprednisolone (Solumedrol®) dilué dans 10 mL de NaCl 0.9 % ou G5% en IVDL sur 2 à 3 min sur la ligne veineuse.

Procédure AIRBP (3) Grades 2 et 3 Idem grade 1(Polaramine®, methylprednisolone) Injecter après avis médical, 1 stylo auto-injecteur d’adrénaline à 0,1% (type Anapen®) en IM stricte sur la face externe du muscle de la cuisse.