14/12/04CEOR Dr M. Reymondon1 PROJET MEDICAL SSR Bassin de Valence 14 Décembre 2004

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon2 La réunion du 14/12/2004 a 1 objectif: répondre à une commande de l’ARH le Projet Médical de bassin Mission du CEOR: Contribuer à l’élaboration du projet médical du bassin de Valence, pour son volet SSR (réunion du 16 Novembre 04) Échéance: fin Décembre 04

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon3 Le CEOR en propose cinq autres: Renforcer la dynamique du CEOR autour d’un projet médical réseau SSR Assurer une meilleure lisibilité de l’offre actuelle SSR (ses forces, ses faiblesses) Dessiner les perspectives de l’offre future et en assurer la cohérence en identifiant des filières de soins Offrir à chaque établissement SSR un cadre pour son projet médical SSR Offrir aux établissements de CS un mode d’emploi des SSR

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon4 L’ARH sollicite la contribution des établissements de santé pour l’élaboration du SROS 3 Au sein des bassins de santé: bassin de Valence Par l’élaboration de projets médicaux de territoire, déclinés par thèmes: thème SSR A partir du constat et des préconisations de l’ARH: offre SSR insuffisante rôle moteur des coordinations SSR Avec un mot d’ordre: organisez-vous! réseaux filières

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon5 Méthodologie d’élaboration du projet de bassin SSR Présentation des objectifs du volet SSR du Sros 3 Méthodes d’analyse et synthèse de l’existant sur le bassin de Valence Modèle d’organisation: le réseau SSR Proposition de projet SSR du bassin de Valence

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon6 Présentation des objectifs du volet SSR du Sros 3 Dr Francis FAUCONNIER Chargé de mission ARH pour les SSR

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon7 Cross 22 juin 2004 Présentation des objectifs généraux et opérationnels du volet SSR du Sros 3

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon8 Volet SSR du Sros 3: objectif 1 Faire de la Réadaptation une priorité partagée par l’ensemble des professionnels de SSR et de court séjour -> Développer l’intervention des équipes mobiles de gériatrie en c-s -> Développer l’intervention des équipes de MPR en c-s

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon9 Volet SSR du Sros 3: objectif 2 Rapprocher fonctionnellement les services de court séjour et SSR -> Etablir, au niveau de chaque établissement de c-s, une évaluation de ses besoins en SSR -> Etablir, au niveau de chaque établissement SSR, une évaluation des besoins de SSR des établissements de c-s du bassin hospitalier ->Etablir des projets médicaux de territoire explicitant l’amélioration prévue du fonctionnement entre les services de court séjour et SSR, dans chacun des bassins hospitaliers ->Développer et préciser le rôle des Coordinations SSR

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon10 Volet SSR du Sros 3: objectif 3 Optimiser le fonctionnement des SSR ->Mettre en place, dans chaque service SSR, une procédure d’évaluation et d’amélioration telle qu’indiquée dans le Manuel d’accréditation, comportant des indicateurs de mesure

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon11 Volet SSR du Sros 3: objectif 4 Améliorer le fonctionnement en interface entre l’hôpital (court séjour et SSR) et l’extra hospitalier (ambulatoire, médico social et social) ->Développer les alternatives à l’hospitalisation (HAD, HdJ) ->Participer à une fonction de support organisationnel au bénéfice des libéraux [confer volet Retour et maintien à domicile Sros 3] ->Participer au développement d’alternatives au domicile pour les patients en situation de soins prolongés [idem supra] ->Demander aux Coordinations SSR de participer au fonctionnement des Comités techniques des Sites pour la Vie Autonome

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon12 Volet SSR du Sros 3: objectif 5 Assurer une offre de base pour chaque bassin hospitalier ->Mettre en place un service de SSR gériatrique dans (ou à proximité immédiate de) chaque CH de référence pour un bassin hospitalier ->SSR de base: au minimum 1 lit pour habitants, dont –->SSMed à compétence gériatrique: 0,5 lit pour habitants –->MPR de base: 0,25 lit pour habitants –->MPR de base pour la rééducation neurologique: 0,12 lit pour habitants

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon13 Volet SSR du Sros 3: objectif 6 Préciser le fonctionnement attendu d ’un certain nombre de filières spécialisées: neurologie (TC et médullolésés), cardiologie, pneumologie, pédiatrie ->Etablir, avec les professionnels, un descriptif médical du fonctionnement attendu de chacune de ces filières spécialisées ->Etablir, avec les professionnels, les critères d’évaluation du bon fonctionnement de chacune de ces filières spécialisées ->Etablir la liste des centres SSR de référence pour chacune de ces filières spécialisées

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon14 Volet SSR du Sros 3: objectif 7 Assurer la cohérence de l’ensemble du dispositif SSR et assurer le suivi et l’évaluation du Sros SSR ->Présenter, une fois par an en Instance régionale de concertation SSR, la synthèse du suivi et de l’évaluation du Sros SSR (bilan d’étape)

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon15 Méthodes d’analyse de l’existant sur le bassin de Valence Analyse du PMSI SSR 2002 Analyse des statistiques CEOR 2003 Propositions de typologie des établissements SSR selon les objectifs du SROSS Identifications de liens fonctionnels entre les CS et les SSR (filières)

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon16 Caractéristiques de l’offre SSR du bassin de Valence selon les données PMSI lits SSMéd 2 (manque CHV, Le Cheylard, Vernoux,St-Georges les bains,les Baumes soit =116) Total = lits MPR (+10 lits St Marcellin, -8 lits aux Baumes) Total = 95 Les patients restent en moyenne 5,6 semaines (région: 5,7 semaines) 62% des patients traités sont des femmes (région: 56%) 1 établissement n’est pas mixte: La Baume d’Hostun Aucun établissement n’est spécialisé dans l’accueil des enfants Les services de MPR ont une plus forte proportion de patients adulte jeune

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon17 Selon le PMSI 2002, l’offre SSR du bassin de Valence est une offre polyvalente de proximité, de SSR de base, à vocation gériatrique Les patients sont domiciliés à 58% dans la Drôme, 30% en Ardèche, 8% en Isère 65% semaines sont classées dans les CMC 11, 12, 16 et (Cardio-V) 12 (Neuro-M) 16 (Rh-ortho) 17 (Traumato), avec quelques spécificités par service, permettant d’identifier des compétences spécifiques : MPR Neuro, Soins palliatifs, Addictologie… Les classes d’âge ans et ans représentent 82% des patients accueillis (région: 64%) En 2003, les statistiques CEOR confirment que la demande concerne à 80% des patients de + 60 ans. 67% ont + 70 ans, 37% ont + 80 ans

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon18 En 2004 la typologie de l’offre SSR du bassin de Valence peut être précisée Bassin de Valence: Habitants 13 établissements ou services SSR  MPR: 95 lits 15 places - CMPR Les Baumes 56 lits 15 places - HDN St Vallier 29 lits - CH St Marcellin 10 lits  SSR Gé: CHV MCM 30 lits 10 places  SSMéd 2 polyvalents à compétences gériatriques: 244 lits - CH Die (15 lits) - HDN Romans (30 lits) - La Baume d’Hostun ( 60 lits) - CHV (12 lits) - CH St Marcellin (28 lits) - CH Tournon (11 lits) - HL Vernoux (8 lits) - HL Le Cheylard (8 lits) - St Georges les B. (50 lits) - HL Lamastre (22lits)  SSMéd 1 spécialisés Addictologie: CHV (30 lits)

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon19 Selon les données PMSI 2002, les prises en charge SSR du bassin de Valence n’ont pas les moyens de leur finalité principale 16% des patients sont dépendants totalement (région: 14%) 4,5% requiert une Prise en charge clinique lourde PCL (région: 8%) 12% ont présenté une affection aiguë lors du séjour 11% bénéficie d’une Procédure de Rééducation réadaptation (région: 12%) 3% bénéficie de Rééducation-Réadaptation Complexe (région: 3%) Les patients bénéficient en moyenne de 25 min quotidiennes de soins de rééducation (région:41 minutes par jour) Hors services de MPR, le temps moyen de soins de rééducation est de 12 minutes par jour! En MPR, il est de 60 minutes par jour Les niveaux de dépendance physique sont superposables à ceux observés au niveau régional. Les dépendances relationnelles sont moindres 2% des prises en charge ont une finalité principale de Soins Palliatifs 42% des prises en charge ont une finalité principale de thérapie physique (rééducation) 14% des prises en charge ont une finalité principale de soins médicaux (soins de suite médicalisés) 27% sont en convalescence post- médicale ou post-chirurgicale

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon20 L’analyse croisée du PMSI 2002 et du CEOR 2003 confirme ce constat sur le bassin de Valence Insuffisance quantitative de l’offre SSR: le déficit est estimé par le CEOR à 150 lits SSR ( MPR et SSMéd offrant des prestations de rééducation- réadaptation) Insuffisance qualitative de l’offre SSR, en particulier sur sa composante réadaptation (déficit de compétences de rééducateurs, psychologues, assistants sociaux) et gériatrique (médicalisation insuffisante) Insuffisance d’alternatives dans les modes de prises en charge (HAD, HdJ, réseau ville-hôpital) Insuffisance de prise en charge SSR dans les CMC cardio-vasculaire et santé mentale Absence de réponse organisée en pédiatrie Insuffisance de formalisation de filières existantes (AVC, cérébro-lésés, orthopédie, appareillage…)

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon21 L’analyse des statistiques CEOR 2003 permet de repérer des liens fonctionnels entre CS et SSR du bassin Il existe des liens d’ordre géographique: Cl La Parisière  CH St Marcellin, La Baume d’Hostun HDN MCO  SSMéd Romans, CH Tournon, MPR St Vallier CHV MCO  SSMéd MCM, Hostun, St Georges les B, CMPR Les Baumes Cl Pasteur  Hostun, HL Lamastre, CMPR Les Baumes Il existe des filières internes MCO-SSR CH Tournon, HH Lamastre, CH Die, HDN, CHV Il existe des liens par filière spécialisée Filière AVC CHV-MPR St Vallier, CHV-CMPR Les Baumes, HDN… Filière orthopédique HDN MCO-HDN SSR, CHV MCO-CMPR Les Baumes

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon22 Le projet médical SSR du bassin de Valence s’appuie sur une organisation en réseau S’organiser en réseau consiste à structurer les collaborations entre les services SSR et à formaliser les relations avec l’amont (CS et secteur libéral) et l’aval ( secteur médico-social et secteur libéral) - en identifiant des lieux-ressources et en définissant qui fait quoi  savoir-faire - en mutualisant les moyens et en utilisant des outils, procédures et protocoles partagés  faire ensemble - en améliorant la communication du réseau  faire-savoir

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon23 Le Réseau s’organise pour une offre SSR équilibrée sur le bassin prenant en compte sa mission de Réadaptation et sa dimension gériatrique (objectif 1, 2, 4 et 5 du Sros SSR) La dynamique de réseau est en œuvre depuis 3 ans autour de l’action du CEOR, unité de coordination SSR du bassin de Valence Son fil conducteur est la Réadaptation  compétences MPR Lieux-ressources  CMPR Les Baumes  HDN St Vallier Adaptée à la réalité gériatrique de la demande (poly pathologie, dépendance…)  compétences gériatriques Lieux ressources  Gériatrie CHV  Gériatrie HDN

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon24 Le CEOR joue le rôle de Centre ressource pour le bassin de Valence (objectifs 2, 3, 4 et 6 du Sros SSR) Il coordonne l’action-réseau des lieux ressources MPR et Gériatrie Il identifie les besoins et propose des solutions en terme de modes de prise en charge ou de filières Il conseille les établissements SSR pour leur projet médical Il crée des liens avec l’amont (CS) et l’aval (réinsertion, DVA…) Il développe des outils d’information, de formation et de communication à l’usage des professionnels, en intra et extra- réseau Il propose des procédures d’évaluation et d’amélioration du fonctionnement du réseau

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon25 La mutualisation des moyens peut se décliner sous forme d’équipes mobiles de MPR et de gériatrie (objectif 1 et 2 du Sros SSR) A partir des lieux ressources: mutualisation ou mise à disposition de compétences qui se déplacent au lit du patient (CHV, HDN) A partir du CEOR: constitution d’une équipe pluridisciplinaire, mobilisable, financée par l’ensemble des établissements et à disposition de tous, chargée d’intervenir: - en amont, dans les services de CS, pour des actions d’aide à l’évaluation et à l’orientation des patients - dans les services SSR du réseau pour des prestations de réadaptation - et en coordination avec l’aval pour des actions d’aide à la sortie du patient. Cette équipe aura une mission d’appui, d’aide et de conseils et un rôle pédagogique et n’aura pas pour vocation de se substituer aux équipes de terrain.

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon26 Chaque service SSR doit pouvoir se positionner sur ce diagramme en fonction des prestations qu’il offre READAPTATION GERIATRIE CMPR Les Baumes MPR St Vallier SSMéd G+ CHV Gériatrie HDN CH St Marcellin HAD CH Crest

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon27 Chaque nouvel acteur SSR doit pouvoir se positionner sur ce diagramme pour compléter l’offre READAPTATION GERIATRIE CMPR Les Baumes MPR St Vallier SSMéd G+ CHV Gériatrie HDN CH St Marcellin HAD CH Crest Neuro? ? ? ? CHV

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon28 Le Projet médical SSR du bassin de Valence doit intégrer de nouvelles données Le CH de Crest propose des prises en charge SSR en HAD et s’inscrit dans l’offre SSR du bassin de Valence, en liaison avec le secteur libéral médical et para-médical Le secteur privé entre sur le marché des SSR  deux projets SSR ont été déposés en Cross en Octobre 2004: - un projet de 65 lits de SSMéd polyvalents (44 déjà autorisés+ demande de conversion de 21 lits) installés fin 2005 à Valence(Clinique Pasteur, dans le cadre de la reprise d ’activité de la clinique Générale) - un projet de 80 lits de SSMéd gériatriques (Médica France) Les HDN ont un projet Hôpital 2007 de 30 lits et 5 places d’HdJ en MPR sur le site de St-Vallier La mise en œuvre de la T2A en MCO nous incite fortement à élaborer des filières de soins en partenariat avec les CS, faute de quoi le risque sera de n’être que des filières de dégagement

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon29 C’est à partir de l’ensemble de ces réflexions que le volet SSR du projet médical de bassin se dessine Les Établissements SSR du bassin de Valence s’organisent pour prendre en charge les patients à la sortie des services de court- séjour, lorsque leur état physique, psychique ou fonctionnel ne leur permet pas de réintégrer leur milieu habituel, de façon temporaire ou prolongée. Ils mutualisent leurs ressources et leurs compétences pour mettre en œuvre les soins spécifiques et les actions de rééducation et de réadaptation nécessaires à la bonne réinsertion de ces patients. Ils se coordonnent pour renforcer leur offre en quantité et en qualité Ils se mobilisent autour de leur métier

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon30 Le projet médical SSR du bassin de Valence peut se décliner en 10 points Une organisation de l’offre SSR en réseau favorisant les prises en charge de proximité Coordonnée par le CEOR Selon 2 axes: READAPTATION / GERIATRIE Des lieux ressources identifiés MPR et Gériatrie Une coordination avec le CS par filières: AVC, Cardio-vasculaire, Orthopédique, Pédiatrique… Des équipes mobiles MPR et Gériatrie intervenant dés le CS Une définition claire de l’ offre de chaque service SSR dans son projet médical: chacun doit identifier sa fonction dans le réseau Un accompagnement des projets émergents sur des besoins identifiés pour renforcer l’offre SSR Le développement d’alternatives à l’hospitalisation La coopération de tous les acteurs dans l’esprit de la charte du CEOR

14/12/04CEOR Dr M. Reymondon31 Si vous validez ce projet… …il est déjà en marche!