Toute représentation ou reproduction intégrale, ou partielle faite sans le consentement de l'auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause est illicite" (art L122-4 code de la propriété intellectuelle). Sylvie Abel Service de Maladies Infectieuses et Tropicales - CHU de Fort-de-France Unité de consultations et de soins ambulatoires – Centre pénitentiaire de Ducos COREVIH martinique Dossier médical informatisé partagé entre centre pénitentiaire et hôpital: Expérience du CHU de Fort-de-France

Globally, an estimated 9 million people are incarcerated per year. Prisons form high risk settings because: of higher rates of HIV in prisons than in the community (Hepatitis C rates even higher) high prevalence of risk behaviours injecting drug use and sharing of injecting equipment sexual activity outbreaks of HIV in prisons have been documented high turnover of populations  The main conclusion is that prisons are key points of contact with millions of individuals living with or at risk of HIV. A comprehensive review of the evidence of effectiveness of interventions to address HIV in prisons was published in  “All prisoners have the right to receive health care, including preventive measures, equivalent to that available in the community” (WHO, 1993)  It is time to act: Universal access to HIV prevention, treatment and care should also include prisoners. Etat des lieux

- Des flambées de VIH parmi les utilisateurs de drogues incarcérés et asilaires, causées par des lois et politiques punitives et un manque de services de prévention du VIH dans ces milieux. - Une crise dans les systèmes de justice pénale, découlant de taux d’incarcération records dans plusieurs pays. Cette réalité a eu des répercussions négatives sur le tissu social de collectivités entières. Bien que les disparités raciales dans les taux d’incarcération pour infractions liées aux drogues soient évidentes dans bon nombre de pays, l’impact s’est avéré particulièrement grave aux Etats-Unis, où environ un Afro-Américain sur neuf parmi les hommes âgés de 20 à 34 ans est incarcéré en tout temps, principalement en raison des efforts d’exécution des lois antidrogue.

Dans tous les États membres de l’OMS de la Région européenne, les taux d’infection à VIH sont plus élevés chez les personnes incarcérées que chez le reste de la population. Toutefois, des études réalisées dans des pays européens ont révélé d’énormes variations dans les taux d’infection à VIH chez les détenus. topics/health-determinants/prisons-and- health/publications/prison-health-hiv,-drugs-and- tuberculosis Okie S. NEJM. 2007;356(2):105. Etat des lieux

En France, prévalences des infections par le VIH et le VHC élevées chez les personnes détenues –1,04% pour le VIH (vs 0,23% en pop générale) –4,2% pour le VHC(vs 0,84 %) 1 5,3% de la population pénale  un détenu sur 20 concerné 2 1 Surveillance des hépatites virales en France. Situation épidémiologique des hépatites B et C. Institut national de veille sanitaire. Mai Enquête « un jour donné » sur les personnes détenues atteintes par le VIH et le VHC en milieu pénitentiaire – juin sports.gouv.fr/analyse.html Séropositivité connue par les services médicaux. Etat des lieux

199 établissements (1/1/2010) –106 maisons d’arrêt, –87 établissements pour peine centres pénitentiaires, centres de détention, maisons centrales, centres de semi liberté autonomes –6 établissements pénitentiaires pour mineurs (EPM) personnes incarcérées (1/9/2010) –¼ prévenues –67% en maison d’arrêt En 2009, entrées –examens médicaux d’entrée –durée moyenne de détention de 9,4 mois Le milieu carcéral Source: Plan d’actions stratégiques 2010 – Politique de santé pou les personnes placées sous main de justice.

Problématique dans la population carcérale Peu de données « Epidémies concentrées » Surpopulation carcérale 122%, parfois >200% 1  favorise la transmission d’infections telles que le VIH, VHC, VHB, tuberculose… 1 Plan d’actions stratégiques 2010 – Politique de santé pou les personnes placées sous main de justice.

Des comportements à risque: –Rapports sexuels non protégés, consentis ou non, –Injections de drogue intraveineuse avec échange de seringues ou de matériel, –Tatouages, piercing –Scarifications –Implantations de billes péniennes –Partage de matériel (rasoirs, brosses à dents…) –Rixes Transmission en milieu ouvert ou fermé –Rebond virologique à l’incarcération ou à la sortie en l’absence de poursuite de traitement… Situation sanitaire en milieu carcéral

incidence de la tuberculose 8 à 10 fois supérieure à l’incidence moyenne nationale 1 Des pathologies chroniques, telles que l’ HTA, l’ asthme et les hépatites chroniques semblent avoir plus de poids chez les personnes détenues que dans le reste de la population 2. L’incarcération : facteur de risque indépendant de survenue d’ HTA dans une population ayant entre 18 et 30 ans 3 1 Données de la déclaration obligatoire 2 Binswanger IA et al. Prevalence of chronic medical conditions among jail and prison inmates in the USA compared with the general population. J Epidemiol Community Health Nov;63(11): Wang EA et al. Incarceration, incident hypertension, and access to health care: findings from the coronary artery risk development in young adults (CARDIA) study. Arch Intern Med Apr 13;169(7): Situation sanitaire en milieu carcéral

H andicap fréquent (X3), comportement (auto-)agressif ou impulsif Addictions (¼ des entrants) –(tabac avec plus de 20 cigarettes par jour, alcool, drogues illicites, traitement psychotrope) –consommation excessive d’alcool (30% des entrants). –traitement de substitution (11% en 2006; en augmentation). Mortalité par suicide (X6) Santé mentale fragile –17,9 % syndrome dépressif majeur, –12 % d’anxiété généralisée –3,8 % de schizophrénie nécessitant un traitement (environ 4 fois plus qu’en population générale). Couverture vaccinale est mal connue (3 entrants sur 10 déclarent avoir eu une vaccination HBV complète). Source: Plan d’actions stratégiques 2010 – Politique de santé pou les personnes placées sous main de justice. Situation sanitaire en milieu carcéral

Des besoins de santé liés aux caractéristiques sociodémographiques –Précarité, faible niveau d’éducation, illettrisme(11%), faible recours au système sanitaire avant l’incarcération –À la sortie, 10 % domicile précaire, 5 % sont sans abri. –Nationalité étrangère (18,2 % des personnes écrouées en 2008). Des besoins de santé en lien avec l’impact de l’incarcération Des besoins croissants compte tenu de l’évolution démographique –Vieillissement de la population carcérale –Besoins dans le domaine de maladies chroniques (cardio-vasculaires, diabète, cancer, etc.), majorés par les consommations (alcool, tabac) et l’inactivité physique. Source: Plan d’actions stratégiques 2010 – Politique de santé pou les personnes placées sous main de justice. Situation sanitaire en milieu carcéral

Transfert au ministère de la santé de la responsabilité de la prise en charge sanitaire des personnes détenues tous les établissements pénitentiaires disposent d’une unité de consultation et de soins ambulatoires ( UCSA ), unités hospitalières dépendant directement d’un établissement de santé et placées sous la responsabilité de leur directeur. Conformément à l’article L du CSP, les pratiques de la médecine et de la pharmacie dans les établissements pénitentiaires sont de même nature qu’à l’extérieur et requièrent le même respect des règles de déontologie. La relation entre la personne détenue et les personnels soignants, fondée sur la confiance est garantie par leur indépendance vis-à-vis des autorités pénitentiaires et judiciaires, dans l’exercice de leurs fonctions de soins. Art. L et R à R du CSP et art. D. 375 du CPP. Le dossier médical de la personne détenue doit permettre son suivi tout au long de son incarcération, quels qu’en soient la durée et les lieux successifs. Son informatisation sera étudiée concomitamment au développement de la télémédecine. Source: Plan d’actions stratégiques 2010 – Politique de santé pou les personnes placées sous main de justice. Organisation des soins en milieu carcéral en France: Depuis la loi du 18 janvier 1994…

CIRCULAIRE N° 27 DHOS/DGS/DSS/DGAS/DAP du 10 janvier 2005 relative à l’actualisation du guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues et à leur protection sociale. Des consultations spécialisés sont organisées au sein de l’établissement pénitentiaire. L’objectif est d’assurer sur place le maximum de consultations spécialisées, afin de limiter les difficultés inhérentes aux déplacements des personnes détenues à l’extérieur, du fait notamment de la nécessité de mobiliser des personnels pour assurer la sécurité. Organisation des soins en milieu carcéral en France: Le suivi des personnes infectées par le VIH est organisé en liaison avec les CISIH ou les services spécialisés de référence. Rapport INSERM, 24 juin 2010 « La prison est un lieu à haut risque infectieux ; la proportion de détenus sous TSO augmente ; des besoins ne sont pas couverts en France : les consultations spécialisées (infectiologie, hépatologie, psychiatrie ), des expériences diverses de distribution d’eau de javel et des conditions d’accès aux préservatifs encore insatisfaisantes, pas de programmes d’échange de seringues, pas de politique réelle de réduction des risques en prison

Nouvelles modalités d’ aménagement de peine. La section 7 du chapitre III (DISPOSITIONS RELATIVES AUX DROITS ET DEVOIRS DES PERSONNES DETENUES) de la loi pénitentiaire du 24 novembre 2009 traite de la santé. Il s’agit de douze articles (45 à 56) qui sont reproduits ci-dessous. –Article 53 Une visite médicale est proposée à toute personne condamnée dans le mois précédant sa libération. –Article 54 Dans un délai de deux ans à compter de la promulgation de la présente loi, un dossier médical électronique unique est constitué pour chaque personne détenue. Organisation des soins en milieu carcéral en France: Loi pénitentiaire n° du 24 novembre 2009

3 grands principes, 6 axes, 18 mesures et 40 actions… Les plans et les programmes de santé publique doivent être mis en œuvre en milieu carcéral.

Action 10.2 : doter les unités de soins, de consultations et de soins ambulatoires et hospitaliers, des outils informatiques nécessaires à la production de soins et à la collecte d’informations Contexte: plus de 50% de ces unités ou services ne sont pas informatisés au détriment de la qualité de la prise en charge des patients et de la coordination des soins, du recueil des actes et des facturations. L’absence d’informatisation de ces structures est de même un facteur contribuant à l’isolement de celles-ci vis-à-vis de leur établissement de santé et une source de désintérêt et de démotivation des personnels pour cet exercice professionnel. Objectif: chaque unité de soins, de consultations et de soins ambulatoires et hospitaliers destinée à prendre en charge des personnes détenues doit disposer d’un système d’information de production de soins correspondant aux besoins métiers des professionnels de santé afin d’améliorer la prise en charge coordonnée des patients détenus. Les modalités de mise en place du dossier médical informatisé du détenu, en application de l’article 54 de la loi n° du 24 novembre 2009, seront définies dans cette perspective. Par ailleurs, le système d’information doit être en capacité de fournir les informations utiles pour : –aider à la régulation de l’offre de soins, – répondre aux besoins de veille sanitaire et de recherche, –participer à l’élaboration des indicateurs d’évaluation du plan « application loi pénitentiaire ». Source: Plan d’actions stratégiques 2010 – Politique de santé pou les personnes placées sous main de justice.

Martinique 1024 km2 (30 km X 65 Km) ha

Prévalence de l’infection par le VIH en milieu carcéral  1%, stable Etat des lieux en Martinique

Le Centre pénitentiaire de Ducos Seule structure de détention de Martinique (1996) Capacité de 570 places (34 pour femmes, 17 pour mineurs) Regroupe tous les régimes de détention –Accueil –Maison d’arrêt –Centre de détention –Maison centrale (arrêt 6/09) –SMPR –Centre de semi-liberté –11 cellules d’isolement

Le Centre pénitentiaire de Ducos Rapport d’activité entrées (dont 634 prévenus), 733 sorties Effectif moyen de 850 personnes (dont 12 mineurs; 14 femmes)  Surpopulation carcérale 81% des détenus sont français 46% ont moins de 30 ans Motifs de condamnations: –Trafic de stupéfiants 18% –Viols et agressions sexuelles 13% –Vols ou recels 19% –Violences et meurtres 35% 1/3 des détenus sont prévenus

Unité de consultations et de soins ambulatoires (ucsa) Unité rattachée au CHU de Fort-de-France Au pôle de Médecine – Spécialités Médicales –Médecine interne –Rhumatologie –Dermatologie –Hépato-gastro-entérologie –Maladies Infectieuses et Tropicales –Centre International de vaccination –CDAG

Unité de consultations et de soins ambulatoires (ucsa) Données consultations médicales – dossier médical papier –Consultation médicale d’entrée obligatoire/médecin Ucsa –Sérologies VIH, VHB, VHC, HTLV1, syphilis 1 vacation hebdomadaire spécialisée de maladies infectieuses – 186 consultations - dossier Nadis ® -Prise en charge des personnes porteuses d’infections virales chroniques (VIH, VHC, VHB, HTLV1) -Avis spécialisé pour autres pathologies infectieuses (Syphilis…) -Recevoir les personnes ayant refusé le dépistage à l’entrée -Vaccinations

Particularités de la Martinique Addiction au crack -Problème de santé publique en Martinique (1% des ans en 2005) -Facteur de risque d’infection par le VIH -Evolution plus rapide de la maladie -70% des détenus infectés par le VIH

Nadis ® – Installation en Martinique En juin 2004 au CHU de Fort-de-France dans le service de Maladies Infectieuses

Nadis ® – Installation en Martinique Et l’Ucsa, alors… ????

Nadis ® – Installation en Martinique ?!  En décembre 2004 à l’UCSA sur un poste informatique unique dans le bureau de consultation médicale

Centre Pénitentiaire de Ducos U.C.S.A. CHU de Fort-de-France S.M.I.T. Serveur Médecin (UCSA / SMIT) Patient (Incarcéré / libre)

Nadis ® – Utilisation Suivi des patients / dossier médical informatisé spécialisé –VIH –Hépatites –AEV (sexuels, autres, détenus, personnel soignant et pénitentiaire) Saisie en temps réel par le médecin Saisie des examens réalisés par TEC ou par médecin Evaluation, recueil de données Etudes

Confidentialité et respect des droits du patient –Utilisation uniquement par les médecins du SMIT –Absence de données sur les postes clients –Consentement Nadis ® (aucun refus à l’UCSA) –Création d’un service spécifique Nadis ® - Suivi des patients

Les “plus” de Nadis ® ou ce que ne fait pas le dossier papier Dossier accessible à tout moment de l’UCSA ou du SMIT  Continuité des soins, sécurité et qualité –En début d’incarcération (dispensation d’ARV, ATCD, résultats sérologiques et paracliniques…) –Le Staff hépatites, la RCP : données complètes disponibles en temps réel –À la libération: prise en charge aisée pour un médecin du SMIT –Aides aux intervention: recherche de perdus de vue par requêtes…

Aide pour une consultation complexe Co-morbidités, état psychique, linguistique, vécu… –Alertes de recommandations(Cs annuelle de gynécologie, de proctologie…) ou de prescription (interactions médicamenteuses, I. rénale…) –Accès base de données médicamenteuses: banque C. Bernard –Prescription systématisée Les “plus” de Nadis ® ou ce que ne fait pas le dossier papier

Continuité des soins, sécurité et qualité: –Pour les antécédents vaccinaux… –Recours (  dossier), –Courriers (  libération) Les “plus” de Nadis ® ou ce que ne fait pas le dossier papier

Analyse de file active par les requêtes –Rapports d’activité COREVIH –Contrôle de qualité –Etudes épidémiologiques Rapport d’activité Corevih Martinique Les “plus” de Nadis ® ou ce que ne fait pas le dossier papier

Données Nadis ®, –79 personnes incarcérées / file active CHU Caractéristiques sociodémographiques - 89% hommes, 11% femmes (vs 63,10% et 36,90% ; p < 0,01) - Âge moyen : 41,8 ans (vs 45,5 ans ; p = 0,02) - Nés en France : 89% - Célibataires : 64% - Sans diplôme : 55%, sans emploi : 77% - Sans logement ou logement instable : 57% Caractéristiques des incarcérations - Plusieurs incarcérations : 72% - Dernière incarcération inférieure à 1 an : 70% Etude descriptive au centre pénitentiaire de Ducos Thèse de médecine. L’infection par le VIH en milieu carcéral à la Martinique. C. Perreau

Découverte de l’infection -Âge médian : 34 ans - 61% dépistés lors d’une incarcération -Mode de contamination : voie hétérosexuelle (69%) - Dépistages tardifs : 11% (vs 35,91% ; p < 0,01) -Médiane des CD4 à la découverte : 610,6/mm 3 (vs 379,94 ; p < 0,01) Prise en charge thérapeutique - 59% de patients traités -Médiane de la durée d’exposition aux ARV : 45 mois (vs 76 mois ; p < 0,01) Particularité de l’addiction au crack Parmi les personnes incarcérées, addiction au crack vs non addiction au crack - 38% de perdus de vue (vs 6% ; p = 0,02) - Arrêt des ARV : 21% (vs 0% ; p < 0,01) - Décès : 27% (vs 4% ; p = 0,02) Thèse de médecine. L’infection par le VIH en milieu carcéral à la Martinique. C. Perreau

Conclusion Très bonne acceptation du dossier informatisé (soignants, détenus) Installation et utilisation “dedans/dehors” comparables Utilisation conforme aux recommandations, avec mises à jour régulières Meilleure préparation à la sortie Passage en eNadis ® fin 2010 Amélioration des connaissances des particularités locales pour déterminer les priorités d’action  Amélioration globale de la prise en charge A l’heure des Corevih, du eNadis ®, des placements sous surveillance électronique et de la prise en compte de la charge virale communautaire, le dossier informatisé devrait aider à gommer les différences entre les milieux dits ouverts et fermés.