Toux chronique de l’enfant : Quelles investigations? 11 ème CFP2A – Paris – 13 Nov 2015 Toux chronique de l’enfant : Quelles investigations? Bertrand DELAISI Unité de Pneumologie Pédiatrique Hôpital Robert Debré - Paris

Liens d’intérêt 2015 Rémunérations de conseils : DBV Stallergènes Roche Rémunérations formations : Astra Invitations congres : Investigateur essais cliniques en cours : Vertex

Chang, A. B. et al. Chest 2006

Plan Poser le cadre pour une stratégie d’investigations Deux questions en détail Asthme RGO Recommandations pratiques et conclusion

Démarche diagnostique plus que catalogue d’investigations Jusqu’à 34 episodes / jour “Sèche” RX nle Examen / Rx anormaux Histoire clinique Type de la toux Dyspnée Hemoptysie Pneumopathies Hippocratisme Troubles de la déglutition Durée 10 j ou + / URI 5 - 8 (10 – 12) URI / an Toux 50 - 60 j / an Productive > Sèche Chang, Chest 2006

Toux non specifique Toux isolée Habituellement sèche Chez l’enfant : UACS + Asthme + RGO <10% Penser à la bronchite bactérienne prolongée

Hypersensibilité des récepteurs à la toux Augmentation expression récepteur TRVP1 et réponse à la capsaicine souvent physiologique Pas seulement toux idiopathique Peut être modulé par les médicaments et pathologies (toux post-virale, asthme, RGO, inhibiteurs de l’angiotensine) Chez l’adulte, plus fréquent chez la femme Implication fréquente chez l’enfant en cas de toux récurente post virale Syndrome d’hypersensibilité à la toux : concept central, pivot AH Morice www.coughjournal.com 2013 R Escamila ERJ 2014

Capsaicin challenge Acide citrique challenge Pas d’utilité diagnostique à une échelle individuelle actuellement Utilisé dans des essais cliniques (inhalations mentolées…)

Courbe dose réponse à la capsaicine Captopril / placebo Morice cough 2013

Asthme Un diagnostic précis est primordial (reccueil données cliniques +++) : risque de sur-traitement “Cough-variant asthma” : sur diagnostiqué? Réponse au B2+ relevante mais pas celle aux CSI La toux chez un asthmatique n’est pas forcément correlée au contrôle et à la sévérité et peu correspondre à une augmentation de la sensibilité des récepteurs à la toux Tableau clinique évocateur d’asthme + 5ans : consulte pour toux isolée , sèche, nocturne ou à l’effort, parfois en rapport avec l’exposition à un allergène, répondant aux bronchodilatateurs Tableau clinique évocateur d’asthme – 5 ans : consulte pour toux isolée , sèche, nocturne ou à l’effort, parfois en rapport avec l’exposition à un allergène, répondant aux bronchodilatateurs

GINA P 9 « special populations », toux isolée « cough variant asthma » Plus fréquente chez l’enfant, en particulier la nuit Définition : inflammation des voies aériennes + symptomes (toux…) + limitation variable du débit expiratoire . Importance de documenter la variabilité de la fonction pulmonaire (box 1 – 2 p 5)

GINA > 5 ans (2014)? Limitation des débits VEMS / CV < 0,9 chez l’enfant Réversibilité après B2+ > 12 % de la théorique pour le VEMS Variabilité excessive du DEP M + S Sur 2 semaines Enfant > 13 % Augmentation du VEMS après ICS pdt 4 semaines > 12 % Chute du VEMS à l’exercice Test de provocation positif Chute du VEMS > 20 % Variation excessive entre plusieurs tests > 12 % VEMS, > 15 % DEP

Test à la métacholine (1) Le plus courant des test de provocation bronchique A réaliser après arrêt des SABA 8 h, LABA 48 h , ALT 3 j (ATS), CSI > 2 semaines? PC20 ou PM20

Test à la métacholine (2) Mauvaise spécificité, sensibilité acceptable Sensibilité moins bonne en l’absence d’atopie Surtout intéressant si négatif Toux chronique de l’adulte (Chest 1999;116(2):279-84) : VPP 60 – 88 %; VPN : 100 % Test à la metacholine positif non predictif du développement d’un asthme en cas de toux isolée (I Pin 1993 ) ou de la réponse aux traitements de l’asthme (Galvez 1987)

Asthme Bronchite à Eosinophiles Eosinophilie expectoration HRB Traitement par CSI Eosinophilie expectoration Pas d’HRB Traitement par CSI Histoire naturelle discutée Am J Respir Crit Care Med 1999;160:406-410

Figure 2 Relationships between FeNO and Dmin (A), and FeNO and FEV1/FVC (B). Respiratory Medicine 2008 102, 1452-1459DOI: (10.1016/j.rmed.2008.04.018) Copyright © 2008 Elsevier Ltd Terms and Conditions

Figure 4 Comparison of FeNO levels among four groups. Box plots for FeNO levels are shown. The thick bar is the median values, and the shaded box represents the interquartile range. Outlying points beyond the inner fences are shown individually. Respiratory Medicine 2008 102, 1452-1459DOI: (10.1016/j.rmed.2008.04.018) Copyright © 2008 Elsevier Ltd Terms and Conditions

Figure 5 ROC curve for FeNO to distinguish asthmatic disorders from non-asthmatic disorders; data labels show the selected cutoff points of FeNO levels. The optimal cutoff level of FeNO was 38.8ppb, sensitivity was 79.2% and specificity was 91.3%. Respiratory Medicine 2008 102, 1452-1459DOI: (10.1016/j.rmed.2008.04.018) Copyright © 2008 Elsevier Ltd Terms and Conditions

Marguet C AJRCCM 1999

Marguet C AJRCCM 1999

RGO Tableau clinique évocateur d’asthme + 5ans : consulte pour toux isolée , sèche, nocturne ou à l’effort, parfois en rapport avec l’exposition à un allergène, répondant aux bronchodilatateurs Tableau clinique évocateur d’asthme – 5 ans : consulte pour toux isolée , sèche, nocturne ou à l’effort, parfois en rapport avec l’exposition à un allergène, répondant aux bronchodilatateurs pH-métrie : Critères diagnostiques validés sur oesophagite peptique > 4 % temps < pH 4? 50 reflux / j Durée des reflux Ne detecte que les reflux acide!

Au total pH-métrie peu adaptée Impédancemétrie couplée à un capteur de pression oesophagienne plus adaptée MAIS durée d’interprétation 1 h v 1 mn! Développement du dosage salivaire de pepsine Tableau clinique évocateur d’asthme + 5ans : consulte pour toux isolée , sèche, nocturne ou à l’effort, parfois en rapport avec l’exposition à un allergène, répondant aux bronchodilatateurs Tableau clinique évocateur d’asthme – 5 ans : consulte pour toux isolée , sèche, nocturne ou à l’effort, parfois en rapport avec l’exposition à un allergène, répondant aux bronchodilatateurs Ear, Nose, Throat J 2002;82 (9 Suppl 2): 10-13

National Guidelines Clearinghouse Rx Thorax EFR si > 6 ans (3,5 ans?) avec si possible recherche d’HRB Exposition au tabagisme passif + environnementales + … si toux grasse, et/ou signes d’orientation Tests cutanés allergologiques

Démarche diagnostique Basée sur des opinions d’experts (très peu d’études contrôlées). Rester avant tout clinique pour guider le choix des investigations. Peu d’examens indispensables = radio +++, EFR (> 3 / 6 ans) +/- test à la métacholine, TCA. Importance de connaitre le cadre nosologique de toux chronique non spécifique / hypersensibilité des récepteurs à la toux, pour éviter la surenchère d’investigations / traitements.