LES TRAUMATISMES PÉNÉTRANTS Pôle Santé et de Secours Médical Inf Chef Gaël FEY

SCÉNARIO 14 Juillet 2012 Vous êtes de garde pour assurer le service sécurité à l’occasion du feu d’artifice de votre commune. Peu après le début du spectacle, des personnes vous informent qu’une dame de 48 ans vient de recevoir une fusée du feu d’artifice au niveau de son thorax. A votre arrivée, elle est agitée, a des difficultés à respirer et vous observez une large et profonde plaie de l’hémithorax gauche. Quelles lésions doit-on envisager ? Quelle sera votre attitude ?

INTRODUCTION PLAIES PAR ARME A FEU PLAIES PAR ARME BLANCHE EMPALEMENT EXPLOSION

ÉPIDÉMIOLOGIE : en pratique civile (1) AUX USA 230 millions d’armes à feu en circulation ! tués par an blessés 2/3 des suicides 3/4 des homicides EN FRANCE 4000 décès par an 1/4 des suicides 1/3 des homicides

ÉNERGIE CINÉTIQUE L’énergie cinétique d’un projectile est transmise aux tissus du corps et se transforme en une force qui écrasera les cellules en les écartant violemment de la trajectoire de la balle (phénomène de cavitation) L’étendue des lésions tissulaires est plus importante que le trou laissé par la balle !

Ec : ½ M.V 2 CALIBREPOIDS (g)VITESSE (m.s -1 ) 22 LR mm spécial magnum grenaille plombs200 Le projectile abandonne tout ou une partie de son énergie dans sa cible L’énergie est essentiellement vitesse dépendante… (2)

Différents types de mouvements de la balle 1. Déplacement longitudinal du projectile 2. Lors du ricochet, la surface de contact avec les tissus augmente = aggravation des lésions

3. Si le projectile se fragmente, il se dispersera sur une plus grande surface = lésions plus étendues Les blessures induites par les cartouches de fusils à pompe sont d’excellents exemples de lésions par fragmentation

DEGATS TISSULAIRES Armes à moyenne et haute énergie Haute énergieMoyenne énergie Les dégâts tissulaires dépendent de : - la vitesse - la taille du projectile - la distance de tir

Trajectoire supposée - Il est essentiel aussi de connaître la position de la victime et celle de l’assaillant - L’orifice d’entrée est généralement rond ou ovalisé - L’orifice de sortie sera le plus souvent étoilé Vue antérieure Vue postérieure Fort heureusement pour tous, les balles « magiques » n’ont été utilisées que par L.H.OSWALD …

Distance supposée Tir à bout portant et à bout touchant : Les gaz dégagés par l’explosion pénètrent sous la peau et produisent un crépitement à la palpation Les gaz chauds provoquent des brûlures de la peau Canon à 5 – 7 cm de la peau : Brûlure de la peau possible Canon à 5 – 15 cm de la peau : Traces de fumée visible sur la peau +/- petite brûlure

DÉGATS TISSULAIRES armes à basse énergie Armes blanches essentiellement : pic, couteau … Effet de cavitation minime (faible célérité) Souvent de multiples blessures ! Toute blessure thoracique sous mamelonnaire est une plaie thoraco-abdominale jusqu’à preuve du contraire Cône de mobilité = zone à risque Le diaphragme peut remonter jusqu’en D 4 en fin d’expiration profonde !! …

EFFETS RÉGIONAUX DES TRAUMATISMES PERFORANTS 1.Tête L’énergie est transmise dans un espace clos. Les tissus sont donc écrasés contre le crâne. Une balle de faible énergie et tirée tangentiellement peut longer la voûte crânienne. Les dégâts intracérébraux sont généralement majeurs et irréversibles. N-B : On rencontre parfois des délabrements facio-craniens très important lorsque le canon est positionné sous le menton en direction du ciel : le patient peut pour autant être conscient avec des troubles respiratoires notoires

2. Thorax : système pulmonaire Poumon = air densité faible Une plaie par arme à feu ou par une arme blanche provoquera un pneumothorax ouvert (ouverture au niveau de la paroi thoracique) L’hémothorax peut également se produire. = douleur et difficultés respiratoires voire véritable détresse respiratoire si pneumothorax suffocant + répercussions hémodynamique Pneumothorax : épanchement d’air dans la plèvre (membrane enveloppant le poumon) Hémothorax : épanchement de sang dans la plèvre

2. Thorax : système cardio-vasculaire La région péristernale renferme de nombreux axes vasculaires de gros calibres ainsi que le myocarde. Ils sont donc extrêmement vulnérables et une hémorragie cataclysmique peut rapidement être fatale (plaie du cœur, d’un gros vaisseau, tamponnade …) Les signes de choc hémorragique apparaîtront rapidement et brutalement. Vue antérieure

2. Thorax : tractus gastro-intestinal L’ œsophage traverse le thorax de haut en bas. S’il est perforé, son contenu coulera dans la cavité thoracique. Les signes peuvent apparaîtrent plusieurs heures voire plusieurs jours après. Vue postérieure

3. Abdomen L’ abdomen renferme des organes extrêmement vascularisés et potentiellement à fort pouvoir hémorragique : foie, rate, reins et leurs vascularisations Le risque essentiel et immédiat : choc hémorragique RAPPEL En arrière du thorax et de l’abdomen se trouve la colonne vertébrale !! …..

4. Les extrémités Lésions possibles : os / muscles / vaisseaux = hémorragies, fractures, thromboses, ischémie …

INCIDENCE DES ATTEINTES Plaies par armes à feu Plaies par armes blanches Foie 293 diaphragme 2812 rate 85 estomac 151 colon 143 grêle 92 mécanismes lésions D’après Moore et al. (3)

CONCLUSION La connaissance de la cinétique et des circonstances globales d’un traumatisme pénétrant sont indispensables dans l’évaluation du patient. Cette évaluation vous permettra de découvrir des lésions cachées et / ou non soupçonnées. Les lésions non détectées voire non soupçonnées ne seront pas traitées et contribuent à augmenter significativement la morbi-mortalité !

BIBLIOGRAPHIE (1): préhospital trauma life support, PHTLS, Elsevier, Edition révisée, 2004 (2): "les traumatismes pénétrants du thorax"; conférence d’actualisation, p 615 à 624, G.DESJARDINS, Elsevier, Paris et SFAR (3): médecine d’urgence 2000, p 77 à 86, éditions scientifiques et médicales, Elsevier, SFAR

QUESTION 1 Quel facteur influence le plus l’énergie cinétique d’un projectile ? a.La vitesse b.La masse c.La température extérieure d.L’ hygrométrie

RÉPONSE 1 Quel facteur influence le plus l’énergie cinétique d’un projectile ? a.La vitesse b.La masse c.La température extérieure d.L’ hygrométrie

QUESTION 2 Un jeune homme de 20 ans s’effondre à la sortie d’une boîte de nuit. Il vient de recevoir 1 coup de couteau (lame = 8 cm ) au niveau du mamelon droit. Peut-il avoir une lésion diaphragmatique ? a.Oui b.Non

RÉPONSE 2 Un jeune homme de 20 ans s’effondre à la sortie d’une boîte de nuit. Il vient de recevoir 1 coup de couteau (lame = 8 cm ) au niveau du mamelon droit. Peut-il avoir une lésion diaphragmatique ? a.Oui b.Non

QUESTION 3 Le pneumothorax se définit-il comme : a.Un épanchement liquidien dans la plèvre b.Un épanchement d’air dans la plèvre c.Un épanchement liquidien dans le péritoine d.Un épanchement d’air dans le péritoine

RÉPONSE 3 Le pneumothorax se définit-il comme : a.Un épanchement liquidien dans la plèvre b.Un épanchement d’air dans la plèvre c.Un épanchement liquidien dans le péritoine d.Un épanchement d’air dans le péritoine

QUESTION 4 Lors d’un braquage, une femme de 38 ans reçoit une balle de pistolet au niveau de l’ombilic(trajectoire perpendiculaire à la victime).Vous la retrouvez allongée sur le dos et se plaint d’une violente douleur à l’abdomen. Quelle(s) lésion(s) doit on envisager parmi les propositions suivantes ? a.Plaie du colon b.Plaie de l’aorte c.Plaie du myocarde d.Lésion de la moelle épinière e.pneumothorax

RÉPONSE 4 Lors d’un braquage, une femme de 38 ans reçoit une balle de pistolet au niveau de l’ombilic(trajectoire perpendiculaire à la victime).Vous la retrouvez allongée sur le dos et se plaint d’une violente douleur à l’abdomen. Quelle(s) lésion(s) doit on envisager parmi les propositions suivantes ? a.Plaie du colon b.Plaie de l’aorte c.Plaie du myocarde d.Lésion de la moelle épinière e.pneumothorax

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