Lecture critique des essais cliniques

But Juger de : - La validité scientifique - L’intérêt clinique Modifier ou ne pas modifier la pratique

Objectifs Évaluer la fiabilité et la pertinence clinique d’un résultat d’essai clinique

Trois dimensions La lecture critique s’effectue suivant trois dimensions : La validité interne : le résultat est-il réel et fiable? La cohérence externe : le résultat est-il concordant avec les autres connaissances sur le sujet? La pertinence clinique et sa représentativité : Ce résultat représente-t-il un bénéfice intéressant en pratique et est-il extrapolable?

1.VALIDITE INTERNE Ecarter un faux positif dû au hasard - Réalité statistique Ecarter un faux positif dû à un biais Faux positif : argument en faveur de l’efficacité d’un traitement en réalité sans effet.

Réalité statistique des résultats Voir si la différence est statistiquement significative (p  0.05, risque  de faux positif) exemple : sur 100 cas observés, 5 seront positifs = faux positifs

Réalité statistique Ecarter un risque d’inflation du risque  par répétition des analyses - pour les analyses intermédiaires une méthode de contrôle de l’inflation du risque alpha doit être utilisée (méthode d’O’Brien-Fleming) - Si présence de plusieurs bras dans l’étude : ajustement statistique par la méthode de Bonferroni.

Méthode de bonferroni Ajustement de l’erreur de type I : chaque test sera réalisé au niveau de signification  /n

Limite de la méthode Perte de puissance

Réalité statistique Le résultat avancé pour démontrer l’efficacité a-t-il été obtenu sur le critère principal? Le résultat n’est pas issu d’une analyse en sous-groupe? Les intervalles de confiances rattachés aux principaux résultats sont-ils donnés?

Absence de biais Dépend de : - la méthode utilisée - sa capacité à éviter différents biais - la qualité de la réalisation de l’étude

Biais de confusion Exemple : Conclure à l’effet du traitement par une comparaison avant / après l’évolution du patient peut-être liée à de nombreux facteurs confondants tel que l’évolution spontannée, l’effet placebo, traitements associés… Ce qui met à l’abris de ce biais : UN GROUPE CONTROLE

Biais de sélection Exemple : répartition des patients en fonction de la gravité de leur maladie ou en fonction, du sexe, ou encore de l’âge…. Ce qui met à l’abri de ce biais : RANDOMISATION CENTRALISÉE Possibilité de vérifier en fin d’étude si les groupes sont comparables : âge, sexe, pathologie….

Exemple Cholestérolémie Jours Cholestérolémie Jours ? Effet réel Ttt + régime Placebo + régime Ttt + régime Placebo + régime

Biais de suivi (ou de réalisation) Exemple : on soigne mieux un groupe que l’autre, les résultats ne sont pas analysés au même endroit… Ce qui met à l’abri de ce biais : LE DOUBLE AVEUGLE OU DOUBLE INSU Lecture centralisée

Biais d’attrition Exemple : Perte de patients en cours d’étude perdus de vue Ce qui met à l’abri de ce biais : L’ANALYSE EN INTENTION DE TRAITER  Le nombre de patients randomisés = nombre de patients analysés.

ITT, per protocole Analyse en intention de traiter (ITT) : - analyse de tous les patients randomisés quelque soit le traitement reçu, l’observance, le motif de retrait du patient de l’étude. Analyse per protocole : - Analyse uniquement des patients en totale conformité avec le protocole.

Exemple : le critère de jugement n’est pas recherché de la même manière entre les deux groupes de traitement. Ce qui met à l’abri de ce biais : LE DOUBLE AVEUGLE OU LE BOUBLE INSU Biais d’évaluation

Essai contrôlé, randomisé, en double aveugle Randomisation Gpe T Gpe C Gpes comparables Biais de sélection Biais d’attrition Maintient de la comparabilité Biais de réalisation Critère Biais d’évaluation ITT Double aveugle

2.COHERENCE EXTERNE Le résultat est-il confirmé par d’autres études? La méta-analyse de ces essais montre-t-elle une absence d’hétérogénéité? Le résultat est-il cohérent avec les connaissances fondamentales? (physiopathologiques, étude d’observation…)

3.PERTINENCE CLINIQUE Le résultat représente-t-il un bénéfice clinique intéressant en pratique et est-il représentatif des patients vus en pratique?

Critère de jugement Le critère de jugement doit être unique, pertinent cliniquement et doit correspondre à l’objectif thérapeutique du traitement

Taille de l’effet Le résultat de l’effet doit correspondre à un effet suffisamment important du point de vue clinique. La précision de l’estimation doit être suffisante pour éliminer un effet trop petit pour être cliniquement pertinent.

Patients inclus Cf. Critères inclusions + exclusions La définition de la pathologie utilisée dans l’essai est-elle conforme aux critères diagnostics habituels? Les patients sont-ils représentatifs de ceux qui sont vus en pratique médicale courante? Y a-t-il eu une sélection excessive sur le sexe, l’âge, les comorbidités, etc?

Traitements comparés L’effet a-t-il été déterminé par rapport à un comparateur adapté, placebo ou traitement de référence validé? Si l’essai est contre placebo, existe-t-il vraiment aucun traitement ayant fait preuve de leur efficacité contre placebo? Si l’essai est contre traitement de référence, ce traitement a-t-il montré son efficacité dans des essais thérapeutiques?

Traitements concomitants Le traitement a-t-il été utilisé dans un contexte de soins similaires à celui de la pratique quotidienne?

Effets indésirables et balance bénéfice risque La balance bénéfice risque est acceptable?