Les lombalgies chroniques communes Quoi de neuf en thérapeutique MH ELLEUCH, A YAHIA Service de Médecine Physique CHU Habib Bourguiba Sfax AMUT 3ème Journée médicale 13/06/2015

I) Situation du problème Affection fréquente La prévalence annuelle: Varie selon l’âge ++ Minimale (4 à 18 %) dans la tranche d’âge 20 à 24 ans Maximale (8 à 32 %) dans la tranche d’âge 55 à 64 ans Sujets en activité professionnelle

I) Situation du problème Fréquence élevée des récidives 40 % des sujets ayant eu un antécédent de lombalgie, auront au moins un 2ème épisode dans les 12 mois suivant le premier épisode Seulement 5 à 10% des patients continuent à souffrir 3 mois après le début d’une Lombalgie aiguë (moins de 6 semaines) Subaiguë (entre 6 semaines et 3 mois) Yves Henrotin: recommandations européennes en matières de prévention et de prise en charge de la lombalgie non spécifique. Revue du Rhumatisme 2006 (73); S35-S52

I) Situation du problème Lombalgie chronique Syndrome de déconditionnement à l’effort Perte de la mobilité rachidienne Hypoextensbilité musculo-tendineuse (IJ++) Déficit de la force des muscles du tronc Baisse de l’aptitude aérobie Retentissement sychosocial Organisation de la douleur Arrêt de travail fréquent, parfois définitif Le poids socioéconomique de l’invalidité des lombalgiques Majeur Véritable défi pour le corps médical Smeets RJ : The association of physical deconditioning and chronic low back pain : a hypothesis orientated systematic review Disabil Rehabil 2006;28:673–93

II) Évaluation Incapacité Déficience Qualité de vie Rolland Morris Quebec Oswestry Déficience Douleur +++ Mobilité - Raideur Force musculaire Qualité de vie SF 36…

III) PEC thérapeutique A) Buts: Traiter les déficiences (DL ++) Lutter contre le syndrome de déconditionnement à l’effort +++ Améliorer la fonction Favoriser la réinsertion sociale et professionnelle

III) PEC thérapeutique Facteurs professionnels Insatisfaction au travail Contraintes physiques Facteurs médico-légaux Acciden de travail Litiges financiers La lésion Facteurs socio-économiques Bas niveau éducatif Bas niveau de ressources Facteurs psychologiques

III) PEC thérapeutique B) Moyens thérapeutiques Appareillage et orthèses Traitement médical Kinésithérapie Les tractions lombaires Les manipulations vertébrales Balnéothérapie/ thermalisme Le réentrainement à l’effort École du dos Thérapies cognitives et comportementales Traitement chirurgical

Niveau A: preuves fortes Niveau B: preuves modérées: Évaluation de la qualité méthodologique et détermination du niveau de preuve Niveau A: preuves fortes (résultats cohérents issus de plusieurs ECR de haute qualité méthodologique) Niveau B: preuves modérées: (résultats cohérents issus de plusieurs ECR de faible qualité méthodologique) Niveau C: preuves limitées ou contradictoires (résultats issus d’une ECR (de haute ou de faible qualité) ou résultats incohérents/contradictoires issus de plusieurs ERC) Niveau D: pas de preuves Van Tulder MW : Method guidelines for systematic reviews in the Cochane Collaboration Back Review Group for Spinal DISORDERS;Spine 1997;22:2323-30 Van Tulder M : Updated method guidelines for systematic reviews in the Cochane Collaboration Back Review Group Spine 2003;28:1290-9

Relatif de qq. jours ( 3 à 5 jours en moyenne) si lombalgie aigue Le repos Absolu si lumbago Relatif de qq. jours ( 3 à 5 jours en moyenne) si lombalgie aigue Inutile voir nocif si lombalgie chronique F FAYAD: chronicité, récidive et reprise de travail dans la lombalgie. Facteurs communs de pronostic Annales de réadaptation et de Médecine Physique: 2004 (47): 179-189

Le traitement médical

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Classification des antalgiques selon les paliers de l’OMS Aussi à douleur intense répondra t on par des antalgiques puissants y compris les morphiniques

Le paracétamol est-il réellement efficace ?? Peu d’étude Aucune conclusion formelle tirée au sujet de ses risques et bénéfices dans la lombalgie chronique Bonne tolérance le fait considérer comme un très bon choix Utile +++ , améliore la qualité de vie du patient à court terme Ébauche de réponse car même s’il n’existe aucune preuve de leur efficacité à long terme, leur utilisation augmente considérablement la qualité de vie du patient à court terme. Sa bonne tolérance le fait considérer comme un très bon choix

Les antalgiques Parler en palier pour leur prescription n’est plus de mise Intensité de la douleur qui oriente le choix du type de molécule et non le passage par paliers Opioïdes faibles Efficaces sur la diminution de la douleur , réduisent l’handicap (Niveau A) Schnitzer TJ: Efficacy of tramadol in treatment of chronic low back pain. J Rheumatol 2000; 27: 772-8

Les opioïdes pourrait être efficace dans les 4 premiers mois Pas de données quant à leur efficacité après ce délai Prescription ne doit pas dépasser 4 mois.

Opioïdes dans la lombalgie commune?? Revue systémique : publications sur Pubmed de 2000 à 2014 Les opioïdes qui sont certes de modulateurs efficaces de l’intensité de la douleur du moins à court terme mais qui sont également pourvoyeurs d’effets secondaires parfois assez graves et qui n’ont pas toujours un assez bon profil de tolérance. sont à peu près inexistantes - Opioïdes : efficaces à court terme pour soulager la douleur et améliorer la fonction - Données soutenant une utilisation à long terme : inexistantes

Les AINS Voie orale, intramusculaire ou intraveineuse selon la conviction des prescripteurs… Voie IM et IV: pas de donnée scientifique associée à la survenue d’un nombre non négligeable d’infections nosocomiales. Efficacité??? Résultats mitigés…. Wong JJ et al. Ontario Protocol (OPTIMA) Eur Spine J 2015

Les AINS Utilisés lors des crises douloureuses Durant des courtes périodes (3 mois au plus) Effets sur la douleur (Niveau A) Van Tulder M: Nonsteroidal anti-inlammatory drugs for low back pain.Cochrane ; 2 : CD 000 396 Database Syst Rev 2000

Les AINS Revue systémique de la littérature Oui pour l’utilisation des AINS pour soulager la douleur à court terme Pas de supériorité d’une molécule par rapport à une autre En pratique: AINS demi-vie courte phase aigue AINS LP phase chronique Aucun argument pour prolonger les AINS au-delà de 15 jours

Les Myorelaxants Les benzodiazépines: Effet sur la contracture (Niveau C), la douleur (Niveau A) et la raideur rachidienne Perturbent le sommeil paradoxal Induisent une dépendance Facilite aussi le risque de chronicité de la douleur Les non benzodiazépines: Efficacité antalgique et décontracturante (Niveau C) * Van Tulder MW: Muscle relaxants for non specific low back pain: a systematic revie within the framework of the cochrane collaboration. Spine 2003; 28: 1978-92

Les Myorelaxants Étude multicentrique contrôlée randomisée double aveugle versus placebo 149 patients: 77 thiocolchicoside 4mg x 2 /jour pendant 5 jours 72 placebo Dans les cas de lombalgie aiguë où la douleur est accompagnée d’une contracture musculaire intense, les médicaments myorelaxants doivent faire partie du traitement. Tuzun et al. Revue Rhumatisme 2003

Les Antidépresseurs noradrénergiques Effet antalgique (Niveau A) Contexte dépressif Salerno SM: The effect of antidepressant treatment on chronic back pain: a meta-analysis. Arch Intern Med 2002; 32: 305-16

Infiltrations intra- articulaires postérieures : si AIAP Traitement médical: Traitements locaux : Infiltrations intra- articulaires postérieures : si AIAP Infiltrations épidurales : lombosciatique ++ Infiltrations foraminales: HD foraminale Infiltrations intradurales: CLR ++ Ne sont pas recommandées dans la LC (Niveau C et D) Yves Henrotin: recommandations européennes en matières de prévention et de prise en charge de la lombalgie non spécifique. Revue du Rhumatisme 2006 (73); S35-S52

La kinésithérapie: Exercices de gymnastique Étirement Proprioception De pratique clinique, mais non évaluées, pas d’études randomisées et contrôlées Étirement Renforcement Musculaire Recommandées (Niveau A) Massage Physiothérapie Non recommandées mais d’usage habituel Yves Henrotin: recommandations européennes en matières de prévention et de prise en charge de la lombalgie non spécifique. Revue du Rhumatisme 2006 (73); S35-S52

Renforcement musculaire Déficit des Muscles fléchisseurs et extenseurs +++ du tronc Déficit des muscles Q et IJ Altération des capacités posturales

Renforcement musculaire (isométrique/isotonique/isocinétique)

Renforcement musculaire Renforcement des spinaux ++ Ratio F/E : 0,6 à 0,7 Proche de 1 chez la femme > 1 chez le lombalgique Codine P, Denis-Laroque F, He´risson CH. Place de l’isocinétisme dans l’évaluation du lombalgique. In: Isocinétisme et rachis. Ed Masson; 2001. p. 90–3.

REEDUCATION EN FLEXION LOMBAIRE REEDUCATION EN EXTENSION LOMBAIRE PC Williams (1937) REEDUCATION EN EXTENSION LOMBAIRE J.Cyriax (1960)

Ajustement proprioceptif et Verrouillage en position intermédiaire

Proprioception

Exercices physiques (autoprogramme) Étirements/contractions musculaires Mouvements dynamiques volontaires répétés Contractions musculaires statiques Avec ou sans charge extérieure Plus efficaces sur la DL, l’handicap et le retour au travail que Les exercices passifs Le ttt médical standard Thérapeutique recommandée (Niveau B) en première intention des lombalgies non spécifiques chroniques Hildbrandt VH : Cesar therapy is temporaly more effective in patients with chronic low back pain Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:2258-64 Storheim K: Intensive group training versus cognitive intervention in sub-acute low back pain J Rehabil Med 2003;35:132-40

Manipulations vertébrales/Mobilisation Effet AA à court terme : équivalent à La kinésithérapie TTT médicamenteux standard Acte médical qui doit être précédé d’un bilan clinique et para clinique +++ Preuves modérées d’efficacité Option de ttt pour les LNS chroniques Yves Henrotin: recommandations européennes en matières de prévention et de prise en charge de la lombalgie non spécifique. Revue du Rhumatisme 2006 (73); S35-S52 Ghroubi S: les lombalgies chroniques et manipulatios vertébrales. Annales de Réadaptation et de Médecine Physique 2007(50): 570- 576

Le reconditionnement à l’effort Le principe est de faire une activité physique contrôlée conduisant à la reprise des efforts. Programme défini à partir d’une évaluation des aptitudes à l’effort cardio-respiratoire et musculaire Les exercices de début sont d'intensité moyenne, la difficulté augmentant progressivement. Durée : 3 à 6 semaines avec 5 à 6 h par jour.

Indication: Le reconditionnement à l’effort Lombalgie chronique Désadaptation à l’effort Sujet jeune Arrêt de travail

Le reconditionnement à l’effort Réduit la douleur* Améliore la fonction* Efficace en termes de reprises des activités professionnelles ** Thérapeutiques recommandée (Niveau A) Bendix T: functional restoration versus outpatient physical training in chronic low back pain: Spine 2000;25: 2494- 500 Guzman J: Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: a systematic review Br Med J 2001; 22:1511-6

Thérapie cognitive comportementale Développées dans les pays anglo-saxons et nord de l’Europe Prend en compte le modèle psychosocial Intègre les composantes médicales, fonctionnelles, émotionnelles et socioprofessionnelles Associe un travail cognitif (sur les pensées et croyances), sur les comportements (d’évitement et de repli) et les aspects émotionnels de la DL Les TCC : intérêt prouvé sur la DL, la fonction et le retour au travail Staal JB: Graded activity for low back pain in occupational health care : a randomized controlled trial. Ann Intern Med 2004; 140:77-84

Thérapie cognitive comportementale Plus efficace qu’un ttt conventionnel (repos/ antalgiques ou ttt physiques non spécifiques) Mêmes effets que l’arthrodèse lombaire en termes de handicap une année après le ttt (preuves limitées) Thérapie recommandée dans les LC(Niveau A) Staal JB: Graded activity for low back pain in occupational health care : a randomized controlled trial. Ann Intern Med 2004; 140:77-84 Brox JI: Randomized clinical trial of lumbar intrumented fusion and cognitive intervention and exercices in patients with chronic low back pain and disc degeneration Spine 2003;28:1913-21

Les tractions vertébrales Pratiqués par un médecin ou par un auxiliaire médical en présence d’un médecin Modification de la pression intradiscale Action sur les hernies discales Action sur les AIAP Action sur les muscles paravertébraux Action sur les voies nerveuses de la nociception Non recommandées (Niveau C ou D) Yves Henrotin: recommandations européennes en matières de prévention et de prise en charge de la lombalgie non spécifique. Revue du Rhumatisme 2006 (73); S35-S52

Les autres traitements Chaud/froid Traction Ultrasons/ondes courtes Massages Corsets Ne sont pas recommandés Yves Henrotin: recommandations européennes en matières de prévention et de prise en charge de la lombalgie non spécifique. Revue du Rhumatisme 2006 (73); S35-S52

Traitement chirurgical Rarement indiqué en cas de lombalgie: (Spondylolisthésis, Discopathie): Recommandé après 24 mois et après échec d’un ttt conservateur bien conduit Prothèse discale (patient très handicapé/ motivé/de moins de 50 ans/ sans hypermobilité rachidienne/ discopathie Modic I) Ostéosynthèse de stabilisation (patient motivé/ hypermobilité rahidienne) P Cherin: la lombalgie chronique: actualités, prise en charge thérapeutique. Médecine et Longévité 2011

PEC thérapeutique TTT médical Manipulations vertébrales (a court terme) Programmes d’exercices physiques Thérapeutiques ayant les niveaux de preuve les plus élevés Thérapies comportementales et éducatives Approches multidisciplinaires +++ TTT médical/ Exercices/ Reconditionnement /Approche comportementale/ Éducation /Visite sur le lieu de travail P Cherin: la lombalgie chronique: actualités, prise en charge thérapeutique. Médecine et Longévité 2011

PEC thérapeutique Massages, élecothérapie, thermothérapie, ultrason, hydrothérpie (Niveau faible) Thérapeutiques ayant des niveaux de preuve faibles Corsets lombaires (Niveau très faible) P Cherin: la lombalgie chronique: actualités, prise en charge thérapeutique. Médecine et Longévité 2011

Stratégie thérapeutique PEC de la douleur TTT médical/ Manipulation Kinésithérapie/Exercice physique Restauration de la fonction PEC spécifique de l’anxiété et de la dépression Thérapies cognitives et comportementales Accompagnement psychologique Réinsertion professionnelle Réentrainement à l’effort Prise de contact précoce avec le médecin de travail

MERCI POUR VOTRE ATTENTION