Dr C. Eid Service d’endocrinologie CH Perpignan RPPMJ, 14/06/12

Contexte Prévalence du diabète augmente de 5,7 % / an 2,9 millions de diabétiques déclarés en France à patients diabétiques non dépistés Médecins généralistes au centre de la prise en charge. Suivi de + de 80 % des patients diabétiques en France. Rôle primordial dans le dépistage, l’initiation du ttt, le traitement des polypathologies associées et la coordination entre les différents acteurs de santé.

Etude ENTRED 2007/ % des patients diabétiques en France sont insuffisamment contrôlés / objectifs glycémiques de l’HAS (HbA1c < 7 %)

Suivi médical des personnes diabétiques sur 2 ans (d’après les données de l’Assurance maladie) 4 Médecins généralistes Endocrinologues libéraux Endocrinologues hospitaliers (hospitalisation en service endocrino.) Endocrinologues hospitaliers et libéraux TYPE 2 n=3 894 Données pondérées : base consommation - France métropolitaine Moins d’ un patient DT2 sur 5 bénéficie d’un suivi par un diabétologue

Initiation du ttt chez le DT2 HbA1c > 6 % Metformine en 1 ère intention Consultation diabétologique non indispensable à ce stade mais envisagée si souhait d’éducation par le médecin et son patient

Escalade thérapeutique Bithérapie si HbA1c > 7 % sous monothérapie en fonction du profil du patient :  Profil insulinorésistant : Metformine Analogues du GLP1 Inhibiteurs de l’α-glucosidase (hyper PP)  Profil insulinopénique : * Insulinosécrétion moyennement conservée : Inhibiteurs des DPP-IV Glinides * Insulinosécrétion faiblement conservée : Sulfamides hypoglycémiants Insuline

Bénéfices du ttt intensif précoce Etude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) * 5000 diabétiques type 2 nouvellement diagnostiqués * randomisés en 2 gpes : ttt intensif / ttt conventionnel ↓ HbA1c de 1 %  ↓ de 30 et 15 % des complications micro et macro-vasculaires Chez les diabétiques en surpoids, Metformine réduit la mortalité totale (36 %) Seuil d’HbA1c de 6,5 - 7 % UKPDS Group, Lancet 1998;352:837-53

Bénéfices du ttt intensif précoce Post-UKPDS : suivi de cohorte sur 10 ans * patients DT2 * Maintien de l’effet bénéfique du traitement précoce intensif concernant les complications micro et macrovasculaires Notion de « mémoire glycémique » Holman RR. N Engl J Med 2008;359:577-89

Recommandations Abrogation des recommandations de l’HAS de 2006 en mai 2011 On préconise cependant : HbA1c < 7 % TA < 140/90 mm Hg (ESH) LDL-cholestérol : < 1 g/L (reco françaises) voire 0,70 g/L (reco européennes et américaines) chez patient diabétique en prévention secondaire ou à haut risque cardio-vasculaire Patients à haut risque : albuminurie > 300 mg/24h ou cl 10 ans + 2 FDR (âge, ATCD familiaux de MCV précoce, tabagisme, HTA, HDL 30 mg/24h)

Quand recourir à l’avis spécialisé ?  4 situations …

1) HbA1c > 7 % malgré bithérapie 2) Mise sous insuline - Education à la technique d’injection, - Education à l’auto-contrôle glycémique, - CAT en cas d’hypoglycémie et hyperglycémie, - Adaptation des doses d’insuline 3) Diabètes insulino-traités

4) Situations particulières : Nécessitant : * Une adaptation thérapeutique et posologique * Une individualisation des objectifs glycémiques

Insuffisance rénale : - CI de la plupart des ADO - Adaptation posologique en fonction de la clairance de la créatinine (MDRD si patient âgé ou obèse) Rétinopathie diabétique préproliférante ou proliférante :  Equilibre progressif en évitant les hypoglycémies car risque d’aggravation de la rétinopathie Maculopathie diabétique :  Equilibre rapide

Patients à haut risque cardio-vasculaire Patients présentant des complications cardio- vasculaires : Hausse de la mortalité pour HbA1c 6 % chez patients avec ATCD coronariens (étude ACCORD)  Objectifs glycémiques individualisés

The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 358;24

Sujet âgé : * 1 diabétique de type 2 sur 4 est âgé de plus de 75 ans (ENTRED 2007) * Age physiologique +++ * L'objectif glycémique doit être adapté (HAS 2006) : - à l'âge, - à l'ancienneté du diabète, - aux complications déjà existantes, - aux pathologies associées (altération de la fonction rénale ++), - à l'espérance de vie - et au risque iatrogène (hypoglycémies +++)

La HAS distingue 3 types de sujets âgés avec objectifs différents: - Patient très âgé ou en fin de vie : insulinothérapie de confort - Patient âgé polypathologique : HbA1c < 8 %. - Patient ayant « bien vieilli » sans pathologie sévère associée : possibilité d’extrapoler les études d’interventions appliquées à une population plus jeune

Grossesse : - Education diététique, importance de l’autosurveillance glycémique, information sur les complications materno- fœtales - Objectifs glycémiques plus stricts - HbA1c faussement abaissée (hémodilution) - Dépistage des complications microangiopathiques tous les 3 mois (suivi mensuel si complication déjà présente)

En conclusion Rôle essentiel du médecin traitant dans : - le dépistage du diabète et des comorbidités - l’initiation du ttt antidiabétique - coordination entre les différents acteurs de santé Rôle complémentaire du diabétologue : - Déséquilibre glycémique persistant malgré bithérapie - Mise sous insuline et suivi des patients insulinotraités - Situations particulières nécessitant adaptation thérapeutique et individualisation des objectifs glycémiques à la lumière des résultats des dernières études d’intervention Prise en charge multi-disciplinaire Ligne directe pour avis endocrino/diabéto :

Quand adresser le patient DT2 au diabétologue ? Intensification thérapeutique Situations particulières HbA1c > 7 % malgré bithérapie orale Mise sous insuline Patient insulinotraité Insuffisance rénale Sujet âgé Rétinopathie proliférante ou maculopathie diabétique Patient à haut risque cardio-vasculaire ou présentant des complications cardio- vasculaires Grossesse A tout moment, intervention ponctuelle possible pour éducation et/ou dépistage des complications micro et macro-angiopathiques.