Organisation et pratiques de la recherche clinique publique en cancérologie. Aspects sociologiques Patrick Castel Congrès EPICLIN 5 mai 2011

 Programme initié par la Plateforme d’Aide à la Recherche Clinique en Cancérologie Rhône-Alpes (PARCC-ARA) J.-P. Boissel (Faculté Laënnec, Lyon 1), P. Castel (réseau ONCORA, puis Sciences Po), A. Leizorovicz (INSERM) et S. Négrier (Centre Léon Bérard, Lyon 1).  4 actions de recherche depuis 2004 Revue de littérature (publication Eur J Cancer 2006), enquête qualitative exploratoire, enquête quantitative régionale et une grande enquête qualitative.  Projet de recherche financé par l’INCa ( ) Participants au projet (H. Bergeron, F. Dedieu, B. Hauray, S. Mougel)

Questionnement  Un paradoxe de départ: - Un développement jugé nécessaire par les autorités publiques ET par les médecins - Des patients qui ne sont pas considérés comme les principaux « freins » - MAIS un développement jugé trop faible par ces mêmes acteurs.  Lacunes de la littérature: - Conditions et modalités de la collaboration entre médecins et, plus généralement, entre acteurs de la recherche clinique publique? - Caractérisation du “contexte” de travail des médecins? - Quels facteurs facilitateurs?

Problématique  La recherche clinique, un nouvel exemple de « paradoxe de l’action collective » (Olson)? - Les résultats de la recherche clinique comme « bien collectif », i.e. bénéficient à tous, même aux non-participants; - Or, la participation à la recherche clinique est « coûteuse » en temps et en ressources; n’est pas sans risque pour les patients et pour la relation médecin-patient;  Il peut être « rationnel » pour les médecins d’attendre que d’autres incluent, i.e. de se comporter en « free rider ».  Deux questions: - Pourquoi certains médecins décident-ils d’être investigateurs? - Comment expliquer que certains investigateurs incluent peu?

Terrain d’enquête 3 essais multicentriques institutionnels

Essais étudiés – (en cours lors de l’enquête) Localisation cancer Type de promoteur Nb de centres Nombre de CLCC/CHU Autres établissements Poumon Association de sociétés savantes (14 CHU et 4 CLCC) 15 (12 CHG, 2 PSPH et 1 clinique) Sein CLCC 8 2 (1 CHU et 1 CLCC) 6 (3 CHG et 3 cliniques) Prostate FNCLCC 3525 (9 CHU et 16 CLCC) 10 (3 CHG, 3 PSPH et 4 cliniques)

Inclusions: une minorité de centres a inclus une majorité de patients Essai Nb de centres investigateurs représentant 50% des inclusions Nb de centres investigateurs représentant 75% des inclusions Poumon6 (18%)11 (32%) Prostate 4 (12%)9 (26%) Sein1 centre3 centres s/ 8

Personnes interrogées Essai poumon Essai prostateEssai sein Investigateurs (N=41) ayant beaucoup inclus 644 ayant moyennement inclus 35 2 ayant peu ou pas inclus510 2 Urologues (N=7) 7 ARC (N=18)5103 Membres cellule de coordination (N=8)323 sous-total essais direction CHU (N=6)6 direction CLCC (N=7)7 direction autre établissement (N=1)1 TOTAL: 88

Résultats

Un contexte institutionnel peu favorable  Une participation à la recherche fondamentale plus valorisante Pour accéder à une carrière hospitalo-universitaire Pour obtenir un label public  Difficultés à valoriser les « petits » investigateurs  Des plages de consultation déjà bien remplies  Une évolution récente? La T2A: pression à la production vs. enveloppes MERRI La création de postes d’ARC par l’INCa

Des structures… à faible pouvoir structurant  Des cellules de promotion à capacités incitatives limitées - Pour les inclusions: des s de relance jusqu’aux newsletters et tableaux de bord (émulation); « ne pas être trop pressant » - Pour le suivi: limiter le niveau d’exigence au maximum (≠ industrie)  Le recours à des instruments faibles par les directions d’établissements: - Des informations en CME… aux pressions normatives de couloir - Critères d’évaluation individuelle (très rare) - Mutualisation et politique de mise à disposition d’ARC  Les réunions de concertation pluridisciplinaire: des opportunités pour inclure et faire inclure

Des raisons individuelles à la participation  Intérêt professionnel: - Intérêt intellectuel - C’est ma « mission » (y compris chez certains libéraux ou PH) - Leadership et/ou indépendance par rapport à d’autres structures.  Une offre de soin supplémentaire: - Espoir placé ex ante dans un traitement en cours d’évaluation - « Un suivi plus grand entraîne une meilleure prise en charge »  Développer un environnement de travail favorable: - Nouer des liens avec des correspondants ou leaders d’opinion - Se tenir au courant des derniers traitements - Se faire connaître de l’industrie (et vice versa).

Des raisons liées aux essais (I)  Qu’est-ce qu’un « bon » essai pour un investigateur? - Certes, une question pertinente par rapport à la littérature (attrait intellectuel et perspective de valorisation) Mais aussi: - Un essai qui teste une alternative crédible aux traitements actuels sur une pathologie donnée et/ou - Un essai « faisable »: ressources engagées, potentiel d’inclusions et/ou - Un essai porté par un investigateur principal de confiance et/ou - Un essai porté par un investigateur principal dont on est redevable ou avec qui on anticipe des échanges futurs.

Des raisons liées aux essais (II)  Le « bon » essai théorique… face au patient réel - Une sélection subjective des patients plus drastique que les critères formels d’inclusion - Les refus de patients  Le « bon » essai théorique… face à l’organisation des soins - « Découverte » de complications pratiques non anticipées - Les essais et la routine des soins: le problème de l’attention  Le « bon » essai théorique… face aux pairs - De la difficulté à modifier la circulation ordinaire des patients et les rapports de pouvoir locaux

Conclusion

 La recherche clinique repose pour le moment beaucoup sur l’investissement d’individus La figure de l’ « entrepreneur » local de recherche clinique  L’investissement des médecins dans la recherche publique dépend en particulier : 1.des orientations individuelles professionnelles des médecins 2.des collaborations préexistantes localement entre les médecins de spécialités différentes et, enfin, 3.de la compatibilité du protocole de l’essai avec les parcours de soins ordinaires.