Sepsis, sepsis sévère, choc septique Réactualisation des définitions JF TIMSIT Réanimation médicale CHU Grenoble Inserm U 578 Actualités En Réanimation- Lyon – 21 Nov 2006

Résumé des définitions Choc septique = sepsis + hypotension Sepsis sévère = sepsis + dysfonction d’organe Sepsis = SIRS + infection documentée SIRS

Bone. Chest. 1992; 101: Opal. CCM. 2000; 28: S81-2 Définitions actuelles

Gdt Multidisciplinaire Sepsis-SSC– V8 Oct. 2006

Accuracy of the definition of infection European sepsis –Kappa coefficient for infection at admission: 0.8 –For ICU acquired infection: 0.7 –Community acquired:0.7, microbiogically documented:0.71 –For site of infection: 0.7 (UTI), 0.9 (neurological) Particularly in the ICU… ? microbiology Abx use

534 (75%)ont une T° 38°C 673 (94%) ont une FC> 90/mn 703 (96%) patients ont une FR>20 ou PCO2>32mmHG ou VM 481 (67.5%) leuco 12000/mm3 Adrie et al – 2005; 20:46

Syndrome Pathologies associées Agression tissulaire Pancréatite Infarctus tissulaire (myocarde, pulmonaire) Maladie thrombo-embolique Erythrodermie Hémorragie méningée Rejet de greffe Chirurgie majeure – traumatisme – hématomes Métabolique Crise hyperthyroidienne Insuffisance surrénale aigue Pathologie inflammatoire Maladie de Still de l’adulte, LED en poussée Syndrome catastrophique des APL, PTT DRESS syndrome Effet indésirable d’un traitement Réaction à un produit dérivé du sang Administration de cytokines (G-CSF, IL2,..) Syndrome malin des neuroleptiques et syndromes de sevrage Hyperthermie maligne associée à l’anesthésie (produits halogénés, succinylcholine,..) Pathologie tumorale Cancers solides (du rein,..), lymphomes Syndrome de lyse tumorale SIRS non infectieux…

« but the list of possible signs is much longer… » Vincent JL and Abraham E 2006

Reconnaissance précoce : définition des états septiques 3 niveaux de gravité : Sepsis : RIS + infection présumée ou identifiée Sepsis grave : sepsis + dysfonction ≥ 1 organe : - lactates > 4 mmol/l OU - PAS < 95 mm Hg avant remplissage OU - PaO2/FiO2 < 300 OU - créatininémie > 176 mmol/L OU - INR > 1,5 OU TP > 60 sec -bilirubine > 35 mmol/l OU - thrombocytopénie < /mm 3 OU - score de Glasgow < 13* Choc septique : sepsis grave + hypoTA non corrigée par un remplissage de ml/kg Surviving sepsis campaign et recommandation Française 2006 (*)France uniquement

What is severe sepsis? ACCP/ SCCM criterias are mainly used… But are not used strictly in most studies: –Large epidemiological studies: ICD 10 –Randomized study: Modified ACCP criterias –Surviving sepsis campaign –LOD, SOFA…. Organ dysfunctions could be related or only associated with infection: –Purulent bronchitis COPD exacerbations: mechanical ventilation, hypotension –Severe drug overdose with aspiration pneumonia….: coma, hypoxia

What is severe sepsis? ACCP/ SCCM criterias are mainly used… But are not used strictly in most studies: –Large epidemiological studies: ICD 10 –Randomized study: Modified ACCP criterias –Surviving sepsis campaign –LOD, SOFA…. Organ dysfunctions could be related or only associated with infection: –Purulent bronchitis COPD exacerbations: mechanical ventilation, hypotension –Severe drug overdose with aspiration pneumonia….: coma, hypoxia

Continuum pronostique entre les stades Alberti C et al - Am J Respir Crit Care Med Vol 168. pp 77–84, 2003 Choc septique Sepsis sévère Infection Sepsis

J’ai un sepsis… C’est quoi?  définitions précises et reproductibles De quoi?  homogénéisation et harmonisation du bilan, adapté à l’urgence Pourquoi?  Prédisposition C’est grave?  triage, Y a t-il un traitement?  optimisation (précoce, à la carte, pluridisciplinaire)

PIRO Vincent & Abraham AJRCCM 2006

P redisposing conditions Sorensen I et al – N Eng J Med 1988; 318:727 RR of death between children and parents (adoptive or biologic)

Interleukin-10 Haplotype Associated With Increased Mortality in Critically Ill Patients With Sepsis From Pneumonia But Not in Patients With Extrapulmonary Sepsis* Wattanathum et al ; 128:1690–1698)

Conclusions: We have described standardized definitions of the common sites of infection associated with sepsis in critically ill patients. Use of these definitions in clinical trials should help improve the quality of clinical research in this field. (Crit Care Med 2005; 33:1538 – 1548)

Serum Procalcitonin and C-Reactive Protein Levels as Markers of Bacterial Infection: A Systematic Review and Meta-analysis PCTCRP Se85(76-91)78 (70-85) Sp83(68-92)60 (38-79) CID 2004:39 (15 July) Simon et al.

New markers of infection in the elderly… Stucker et al - J Am Geriatr Soc 53:1392–1395, patients admitted in an acute geriatric unit

New methods of classifying infections in critically ill patients Cohen J et al – Crit Care Med 2004; 32:1510 « It is apparent that the relationship between the type of infecting micro- organism and the site of infection represents an extremely complex matrix…. » level of severity: 1, 5%; level 2, 6–15%; level 3, 16–30%; and level 4, 30%. Level of evidence:A, 100 patients and more than five studies; B, 100 patients or more than five articles; C, 25 patients in at least one study; D, small studies of 25 patients; E, case reports (insufficient evidence).

level of severity: 1, 5%; level 2, 6–15%; level 3, 16–30%; and level 4, 30%. Level of evidence:A, 100 patients and more than five studies; B, 100 patients or more than five articles; C, 25 patients in at least one study; D, small studies of 25 patients; E, case reports (insufficient evidence).

I nfection Garrouste-Orgeas et al – Clin Infect Dis – 2006; 42:1118

O rgan dysfunctions Alberti C et al – AJRCCM 2003; 168:77-84 The respective impact of organ dysfunctions on prognosis is different n def /survivorsn def /non survivors Likelihood ratio N=2165n= %60.3% %86.0% %88.8% %36.4% %24.0% %43.3%1.50

SOFA score : Organ component > 3 Vincent et al – CCM 1998; 26:1793 Aucune prise en compte des interactions… No interaction 43.7% Resphematoliver Cardiov Neuro Renal 20.7% 16.7% 14.3% 27.9% 24% 23% Hemato 60.3% 59% 55.4% 48.1% 57.4% Liver65.6% 69.2% 73.8% 72.3% Cardio-v71.2% 67.6% 73.8% Neuro64.7% 74.3% Renal66.7%

2006; 34: chocs septiques Analyse rétrospective

Inclure l’évolution dans la définition.. « Lactate clearance (H0-H6) in the most proximal Presentation of severe sepsis and septic shock is associated with improved morbidity and mortality rates. » Nguyen HB et al – Crit Care Med 2004; 32:1637

PIRO Vincent & Abraham AJRCCM 2006 Opal – Ped Crit Care Med 2005

Tabac, alcool, poids Maladies chroniques? Nosocomiale? Immunodépression? Lequel? Comment on les cote? Poids respectif? Durée? Réponse au traitement symptomatique… Facteurs de virulence? Activité des ABx? Inoculum? Facilité d’accès? Sexe Immunité Facteur endocrinien Rôle du traitement initial? Interaction entre les différents axes?

On peut rêver Conclusions Annual spiral CT screening can detect lung cancer that is curable.

Conclusions Patients with completely resected non–small-cell lung cancer and ERCC1-negative tumors appear to benefit from adjuvant cisplatin- based chemotherapy, whereas patients with ERCC1-positive tumors do not.

Steroids and Drotrecogin Alfa (Activated) for Immunocompetent Adults < 45 y with Shock and DIC due to Early Pneumococcal Pneumonia The“splitter” approach may be preferable to the “clumper” approach to sepsis trials until the entire septic process can be better integrated. (Opal S Pediatr Crit Care 2005)

Qui fait quoi… Médecin Pneumologue Cancérologue Cancérologue- Thoracique Médecin Réanimateur Infectiologue Réanimateur infectiologue Radiologue Anapath Biologiste Radiologue Micro-bio biologiste Définitions et prise en charge complexes par nature  Organisation en réseau nationaux ou internationaux EORTC ou IASLC like  Médecin référend sepsis  Etude précise ciblée Cancer du poumon Sepsis sévère

Alberti et al ; 171:461

Patients septiques aux urgences Score calculé à partir des variables associées à la mortalité à J28

Ou est le problème? Maladies chroniques (Prédisposition génétique) Rapidité du processus pathologique  difficulté d’inclusion Diagnostic précoce  loi Huriet Compétences particulières des investigateurs Définitions sur des stades trop tardifs (rescue therapy) Définitions trop compliquées ou trop simples

Le nombre de critères de SRIS n’influence pas le pronostic Severe sepsis Septic shock SIRS SIRS SIRS 4 Am J Respir Crit Care Med Vol 168. pp 77–84, 2003