L’essor de nouvelles pratiques Détection précoce (case finding) et prise en charge des conséquences et des autres addictions Sevrage Suivi Prévention des rechutes Ne plus attendre la demande du patient pour l’aider à arrêter de fumer est la première nouvelle pratique. Une attitude contemplative revient à l’inciter à continuer. Ainsi est né le repérage et le conseil minimal. Le docteur Vannobel va nous en parler. Le rôle du médecin est donc de prendre les devants et de motiver le patient. Aujourd’hui l’empathie est le maître mot. Il s’agit de renoncer à la culpabilisation et aux attitudes paternalistes. Le Docteur Duros nous parlera ainsi de la maturation de l’envie de changer. L’optimisme étant contagieux, le conseil du médecin est entendu, même à retardement et le patient finit par décider d’arrêter le tabac. Le Docteur Prulière va nous parler du sevrage et de son suivi. Au-delà de ces étapes classiques, il ne faut surtout pas oublier la détection précoce des conséquences du tabagisme: maladies pulmonaires ou cardio-vasculaires, notamment. Nous n’aurons pas le temps d’aborder ceci dans la table ronde. Quoiqu’il en soit, nous voyons bien que le médecin généraliste est l’acteur initial pour le conseil minimal et central pour la coordination de la stratégie globale d’interventions nécessitée par le tabagisme. Proche géographiquement et humainement de son patient, il l’accompagne au long de son parcours. Il est le témoin vigilant des rechutes. Il est soucieux du dépistage des conséquences morbides et des autres addictions. Repérage et Conseil minimal Entretien motivationnel

LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES MEDICAMENTEUSES Agir 33 LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES MEDICAMENTEUSES XIXeme Colloque National GT Jeudi 6 Décembre 2007 Paris Docteur Philippe CASTERA Coordinateur médical AGIR 33

Trois idées clés L’aide pharmacologique au sevrage tabac ne peut être considérée que comme un complément dans le cadre d’une stratégie globale coordonnée. Réduire la stratégie au médicament compromet les chances de réussite du patient à court et surtout à long terme. Seul le médecin traitant tient les atouts majeurs d’une stratégie globale coordonnée.

Un « principe de réalité » Un parcours « avec des périodes d’abstinence », plus qu’une « abstinence définitive ». « La rechute est un événement statistiquement quasi systématique ». Ce n’est pas un échec, mais c’est la confirmation de l’addiction. Les sevrages seront donc multiples durant le parcours du patient, avec ou sans aide médicale.

3 « médicaments » validés La substitution nicotinique (TSN) Le bupropion (inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline) La varénicline (agoniste partiel sélectif des récepteurs nicotiniques à l’acetylcholine et antagoniste empêchant la liaison de la nicotine aux récepteurs nicotiniques)

« L’efficacité à 1 an » 70 ECR « TSN vs contrôle » OR 1,71 [1,55 – 1,88] (p < 0,0001) 71% d’efficacité supplémentaire En septembre 2006 Sevrage continu et contrôlé WU P, Wilson K, Dimoulas P, Mills EJ. Effectiveness of smoking cessation therapies: a systematic review and meta-analysis BMC Public Health. 2006; 6: 300

« L’efficacité à 1 an » 12 ECR « bupropion vs placebo » OR 1,56 [1,10 – 2,21] (p = 0,01) 56% d’efficacité supplémentaire En septembre 2006 Etude la plus récente (fin de la biblio en Septembre 2006) et la plus exhaustive. Sevrage continu et contrôlé par un contrôle objectif. Sevrage continu et contrôlé WU P, Wilson K, Dimoulas P, Mills EJ. Effectiveness of smoking cessation therapies: a systematic review and meta-analysis BMC Public Health. 2006; 6: 300

« L’efficacité à 1 an » 4 ECR « varénicline vs placebo » OR 2,96 [2,12 – 4,12] (p< 0,0001) Efficacité x 2,96 En septembre 2006 Etude la plus récente (fin de la biblio en Septembre 2006) et la plus exhaustive. Sevrage continu et contrôlé par un contrôle objectif. Sevrage continu et contrôlé WU P, Wilson K, Dimoulas P, Mills EJ. Effectiveness of smoking cessation therapies: a systematic review and meta-analysis BMC Public Health. 2006; 6: 300

« L’efficacité à 1 an » 2 ECR « bupropion vs TSN » OR 1,14 [0,20 - 6,42] Non significatif En septembre 2006 Etude la plus récente (fin de la biblio en Septembre 2006) et la plus exhaustive. Sevrage continu et contrôlé par un contrôle objectif. Sevrage continu et contrôlé WU P, Wilson K, Dimoulas P, Mills EJ. Effectiveness of smoking cessation therapies: a systematic review and meta-analysis BMC Public Health. 2006; 6: 300

« L’efficacité à 1 an » 3 ECR « Varenicline vs buproprion » OR 1,58 [1,22 – 2,05] 58% d’efficacité supplémentaire En septembre 2006 Etude la plus récente (fin de la biblio en Septembre 2006) et la plus exhaustive. Sevrage continu et contrôlé par un contrôle objectif. Sevrage continu et contrôlé WU P, Wilson K, Dimoulas P, Mills EJ. Effectiveness of smoking cessation therapies: a systematic review and meta-analysis BMC Public Health. 2006; 6: 300

Que conclure sur l’efficacité à 1 an ? Les 3 « médicaments » sont efficaces. La varénicline légèrement plus que le bupropion, mais avec peu d’ECR. Il n’est pas possible de dire, pour l’instant, que la varenicline ou le buproprion sont supérieurs au TSN, par manque d’essai. L’efficacité n’est donc pas un critère de choix entre les 3 « médicaments » validés.

Et au-delà d’1 an ? 3-4 ans après le sevrage, les rechutes concernent 30 à 50% des non fumeurs à un an. Il n’y a pas de différence significative entre le taux de rechute suite à un arrêt avec médicament « validé » ou suite à un arrêt avec placebo.

Et au-delà d’1 an ? Un suivi à 8 ans dans un essai en « situation naturelle » en médecine générale, ne montre pas de différence significative entre le groupe actif (TSN) et le groupe placebo: 5,9% vs 4,3% Yudkin P, Hey K, Roberts S, Welch S, Murphy M, Walton R. Abstinence from smoking eight years after participation in randomised controlled trial of nicotine patch. BMJ 2003; 327: 28-9.

Un autre « principe de réalité » Les médicaments ne sont pas efficaces à très long terme, mais permettent une différence significative démontrée jusqu’à 1 à 4 ans environ. Ils ont leur place si notre objectif est de faciliter les sevrages et de multiplier les temps d’abstinence. Ils ont peu d’intérêt si on reste dans le fantasme « de l’abstinence définitive »

Les effets secondaires fréquents TSN Syndrome de surdosage: Etats nauséeux, céphalées, diarrhées, Lipothymies, tachycardie, Troubles du sommeil Hyperactivité Irritations locales: peau (patchs); bouche et estomac (gommes); nez, gorge et bronches (inhaleurs).

Les effets secondaires fréquents bupropion Fièvre, Sècheresse de la bouche, troubles digestifs dont surtout nausées, vomissements, douleurs et constipation, Insomnie, tremblements, céphalées, vertiges, Eruptions cutanées et prurit, Tachycardie, HTA, bouffées vaso-motrices, Confusion, crises convulsives, anorexie…….

Les effets secondaires fréquents varénicline Augmentation de l’appétit, Troubles digestifs (dont nausées et dyspepsie) Céphalées, somnolence, vertiges, Rêves anormaux, insomnie, Fatigue

Contre-indications Essentiellement le bupropion Troubles convulsifs évolutifs et ATCDS, Tumeurs du SNC Troubles bipolaires, Sevrage alcoolique ou BZD et apparentés Traitement par IMAO et tout psychotrope favorisant les convulsions (alcool y compris), Anorexie, boulimie et ATCDS, Insuffisance hépatique sévère. Seuls les TSN sont autorisés chez la femme enceinte et allaitante.

Intérêts des médicaments? Diminuer les symptômes de manque: sevrage moins perturbateur, Diminuer le besoin de fumer: sevrage plus facile, Favoriser la réussite du sevrage: expérience positive renforçante, Mais pour un coût non négligeable.

Agir 33 Comment choisir?

S’assurer de l’indication S’assurer de la motivation à l’arrêt, repérer les ambivalences, S’assurer de la dépendance pharmacologique par le test de Fagertstrom ou le short test, Repérer les troubles anxio-dépressifs justifiant une prise en charge avant le sevrage, Seuls les dépendants pharmacologiques motivés, non dépressifs ou dépressifs traités, relèvent d’un traitement médicamenteux….s’ils l’acceptent

Repérer les terrains particuliers Grossesse (TSN), Psychoses (TSN), Adolescents, Obésité (TSN ou Bupropion), Traitements médicamenteux associés susceptibles de contre-indiquer le Bupropion, Co-addictions (TSN et éventuellement varénicline).

Choisir selon… Le niveau de consommation et de dépendance, La qualité de l’observance prévisible, Les expériences antérieures, positives ou négatives, Les risques d’effets indésirables et les susceptibilités connues du sujet, Les terrains particuliers, La préférence du fumeur (représentations et coûts)+++

Travailler sur les représentations Donner des informations justes là où existent des représentations fausses, Répondre aux questions, aux inquiétudes, et évoquer les solutions, Écouter les attentes du patient et reformuler les objectifs attendus.

Agir 33 En pratique

Prescrire un « médicament » si : Score de Fagerstrom > 2 Ou short test > 2 Absence de dépression ou dépression traitée Anxiété d’un niveau acceptable ou traitée Autres addictions contrôlées

TSN (1) J1 La date d’arrêt est fixée Patchs à 21 mg/24h si le patient a envie de fumer sa première cigarette dans la première heure après le réveil. Patchs à 15 mg/16h possibles si le patient n’a pas envie de fumer dans l’heure après le réveil, ou durant la grossesse et l’allaitement. Poser entre le cou et la taille, sur une peau sèche, et changer de lieu tous les jours.

TSN (2) J1 Formes orales plutôt pour les scores de dépendance pharmacologiques les plus faibles et si oralité marquée. Selon la dépendance : 8 à 15 cps dosés à 2 mg (max 30/j) ou 8 à 15 à 4 mg (max 20/j), pendant 4 à 12 semaines. Gommes : mâcher 10 à 15 secondes jusqu’au goût irritant, puis plaquer contre la joue jusqu’à disparition de la sensation et répéter pendant 20 à 30 mn. Pastilles : laissé fondre sous la langue ou sucer 30 mn. Éviter le café, les jus de fruits et les limonades 15 mn avant et pendant la prise.

TSN (3) J7 Le patient téléphone entre J1 et J7 en cas de syndrome de surdosage ou de manque : Nervosité, irritabilité, colère, Pensée obsédante de la cigarette, Troubles de la concentration, somnolence, Apathie diurne avec difficultés d’endormissement, Augmentation de l’appétit et pulsions vers les sucres, Anxiété et dysthymies, Constipation.

TSN (4) J7 On adapte alors la posologie: On ajoute un patch de 15 mg/16 h, si le manque est régulier…. On ajoute des gommes si le manque est marqué à certains moments plus rares…. On abaisse le dosage…… A J7 le patient ne fume pas et n’a ni syndrome de manque, ni de surdosage, sinon on le revoit toutes les semaines jusqu’à obtention du résultat. Dans le cadre d’une réduction des risques, les TSN sont utilisés chez le fumeur persistant, pour diminuer l’intoxication.

TSN (5) J28 Si tout va bien, après un arrêt complet du tabac au moins 4 semaines, la posologie est diminuée progressivement sur 4 à 8 semaines: 2 à 4 semaines à 14 mg/24h ou 10 mg/16h 2 à 4 semaines à 7 mg/24h ou 5 mg/16h. Idem pour les formes orales Pour un traitement global de 3 à 6 mois. Consultation tous les mois jusqu’à la fin du traitement, puis tous les 3 mois sur la première année et une fois par an jusqu’à la rechute.

TSN – Les inhaleurs Dosés à 10 mg par cartouche, en boites de 6 ou 18 tampons. Selon l’intensité de l’utilisation, chaque cartouche dure de 1 fois à 4 fois 20 minutes. Pendant 3 mois, utiliser une cartouche à chaque envie de fumer (max. 12 par jour). Puis sur 3 mois maximum, diminution progressive du nombre de cartouches.

Varenicline (1) J1 On prescrit la boite d’initialisation pour 14 jours, en l’absence d’insuffisance rénale et de grossesse. Un comprimé à 0,5 mg pendant 3 jours, puis deux comprimés (un matin et soir) pendant 4 jours. Prise au milieu des repas. La première semaine le patient diminue sa consommation sans se forcer, aidé par un certain dégoût du tabac. Les effets secondaires sont peu fréquents à cette posologie, mais possibles. On peut associer des anti-émétiques si besoin.

Varenicline (2) J7 On revoit le patient. Si tout va bien on augmente la posologie à 1 cp à 1 mg deux fois par jour. Le patient a pour objectif d’arrêter le tabac durant cette deuxième semaine. C’est souvent lors du passage à la posologie optimale que surviennent les effets secondaires. On prescris des traitements symptomatiques selon les besoins, ces effets étant souvent peu durables (1-2 semaines).

Varenicline (3) J14 On peut réduire la posologie à 1,5 mg par jour pour les personnes très menues, ou en cas d’effets secondaires marqués. On peut monter la posologie à 2,5 mg par jour en cas d’effet insuffisant (notamment si surpoids) Il existe des boites de 28 ou 56 cps à 1 mg et des boites de 56 cps à 0,5 mg, permettant d’adapter la posologie.

Varenicline (4) J28 Le patient est revu tous les mois ou plus si besoin, puis tous les 3 mois la première année et une fois par an ensuite, jusqu’à la rechute. Le patient poursuit le traitement sur douze semaines au total. L’intérêt de la poursuite du traitement sur 6 mois n’emporte pas encore la conviction, malgré un ECR légèrement significatif en faveur de cette possibilité. L’arrêt peut être progressif avec 3 semaines à 1mg par jour et 0,5 mg par jour durant 2 semaines (1 boite de 56 cps à 0,5). Les TSN n’ont aucun intérêt en association.

Bupropion LP(1) J1 Généralement utilisé en deuxième intention, ou en cas de risque élevé de prise de poids. En l’absence d’une des nombreuses contre-indications et avec une surveillance clinique rigoureuse. 1 cp à 150 mg le matin à 8 heures pendant 6 jours. Le patient diminue le tabac, sans se forcer, durant cette première semaine.

Bupropion LP(2) J7 Le patient est revu la veille ou le jour du passage à 2 cps, soit 300 mg/jour. Le feu vert est donné en fonction de la tolérance, lorsque la TA est normale. Les comprimés sont pris à 8 heures et 16 heures, permettant un écart minimum de 8 heures entre les deux prises. Une prise après 16h favorise les troubles du sommeil. Le patient arrête de fumer à J7, le jour de la consultation.

Buproprion LP (3) J14 Si tout va bien, et si le patient a arrêté le tabac, le traitement est poursuivi 7 à 9 semaines. S’il continue à fumer à J14, soit on arrête le traitement, soit on associe un TSN, selon la motivation du patient. Des traitements symptomatiques sont possibles selon les effets secondaires. Le patient est revu toutes les deux semaines ou plus si besoin, jusqu’à la fin du traitement, puis tous les 3 mois la première année et tous les ans jusqu’à la rechute.

Le coût Les coûts peuvent passer du simple au double, voir au triple selon les pharmacies. En moyenne, pour trois mois : 200 € pour les TSN (à partir de 150 €). 400 € pour le Bupropion LP (à partir de 300 €). 600 € pour la Varénicline (à partir de 450 €). Un fumeur consommant un paquet de 20 cigarettes par jour dépense, en moyenne, 400 à 450 €/3 mois. L’assurance maladie prend en charge 50 € par an, en cas de prescription médicale sur une ordonnance séparée (sauf pour le Bupropion LP). Certaines mutuelles interviennent également.

Conclusion Il serait dommage de se passer de l’aide des « médicaments » du sevrage. Il est insuffisant de se limiter à la prescription sans un accompagnement approprié. L’accompagnement du fumeur se conçoit à vie, pour augmenter le nombre et la durée des périodes d’abstinence, pour détecter précocement les conséquences morbides du tabac.