DYSTOCIE DES EPAULES LES MANŒUVRES

La dystocie des épaules Dans la Vraie dystocie ou dystocie sévère, le diamètre Bi-acromial est retenu au dessus du Détroit supérieur; La fréquence est de 1/4500 naissances (selon Malinas) Quand il existe une difficulté relative lors de l'expulsion des épaules, on parle de dystocie modérée. Le diamètre Bi-acromial se situe dans l’excavation La fréquence est de 0.5 à 1,5% des accouchements La fausse dystocie Si lors de l'expulsion, l'accoucheur dirige la tête fœtale à l'horizontale et non vers le bas, dans l'axe ombilico-coccygien, il crée alors une fausse dystocie des épaules. − L'épaule antérieure butte derrière la symphyse pubienne − L'épaule postérieure descend dans l'excavation

DYSTOCIE SEVERE DES EPAULES les 2 épaules sont accrochées au dessus du DS

DYSTOCIE MODÉRÉE L'épaule postérieure est située dans l'excavation pelvienne et l'épaule antérieure est au dessus du DS

LA FAUSSE DYSTOCIE Mauvais axe de traction

LE DIAGNOSTIC Il doit être fait à temps !! Inspection Signes cliniques et para cliniques évocateurs − Échographie : diamètre BIP +/- et diamètre abdominal  − Partogramme o Dilatation laborieuse o Descente de la tête lente Expulsion laborieuse - Tête collée à la vulve (bouchon de champagne) - Pas de mouvement de restitution de la tête Manœuvres habituelles de dégagement inefficaces Moignon de l’épaule antérieure palpable en sus pubien Cyanose de la tête fœtale LE DIAGNOSTIC Il doit être fait à temps !!

Mécanisme de l'accouchement (rappels) La tête se dégage, les épaules s’engagent Mouvement de restitution de la tête fœtale Importance ++ de connaître le côté du dos Le diamètre Bi acromial est situé dans l'axe antéro-postérieur L'accoucheur effectue une traction de la tête dans l’axe ombilico-coccygien pour amener l'épaule antérieure sous la symphyse

Ce qu'il ne faut pas faire Règle des 3 « P » Ne pas Paniquer en tirant sur la tête fœtale Ne pas Pousser sur le fond utérin, car bloque l'épaule sue le DS Ne pas Pivoter la tête, car risque de lésion du plexus brachial par torsion Ne pas penser à casser une clavicule, car c'est impossible

Ce qu'il faut faire Il faut effectuer un toucher vaginal pour situer la position de l'épaule postérieure : L'épaule postérieure est dans l'excavation (DYSTOCIE MODEREE), il faut réaliser Manœuvre de Mac Roberts Manœuvre de Wood inversé si échec de la manœuvre précédente Les épaules sont au dessus du détroit supérieur (DYSTOCIE SEVERE), l'excavation est vide, il faut réaliser Manœuvre de Jacquemier

Manœuvre de MAC ROBERTS C'est une manœuvre performante , simple à réaliser Elle doit toujours être faite en 1ère intention lors de toute difficulté aux épaules Elle consiste en une hyper flexion des cuisses, le siège de la patiente débordant de la table

Cette manœuvre permet d'effacer la lordose lombaire PU Axe DS Cette manœuvre permet d'effacer la lordose lombaire Elle met l'axe du détroit supérieur(Axe DS) en meilleure corrélation avec l'axe de poussée utérine (PU). Il s'agit d'un mouvement de nutation.

Elle augmente les diamètres du Détroit Inférieur Lors de l'exécution de la manœuvre, l'épaule antérieure glisse sous la symphyse alors que cette dernière ascensionne La manœuvre de MAC ROBERTS peut être complétée par une expression sus symphysaire. Attention !, il ne s'agit pas d'une expression sur le fond utérin. Quand l'épaule antérieure apparait sous la symphyse pubienne, l'accouchement se termine spontanément ou avec les manœuvres habituelles.

Manœuvre de WOOD INVERSE Si la manœuvre de MAC ROBERTS n'a pas permis de dégager les épaules, il faut de réaliser la manœuvre de WOOD INVERSE si l'épaule postérieure est située dans l'excavation. Cette manœuvre permet d'éviter toute traction intempestive sur la tête fœtale

Cette manœuvre consiste en : Rotation axiale de 180° du diamètre bi acromial en prenant appui sur la face postérieure de l'épaule postérieure qui est dans l'excavation Épaule antérieure devient alors postérieure et s'engage. La pression de la paume de la main sur la face postérieure de l’épaule postérieure est progressive La rotation se fait dans: Le sens des aiguilles si le dos est à gauche Le sens inverse si dos est à droite L’épaule postérieure devenue antérieure se dégage sous la symphyse

Manœuvre de Wood consiste en une double rotation axiale du fœtus permettant la transformation de l'épaule postérieure en épaule antérieure pour en permettre le dégagement. Il faut tourner les épaules et non la tête du fœtus sinon il existe des risques important de fracture ou d'élongation du plexus brachial.

MANOEUVRE DE JACQUEMIER Les deux épaules sont au dessus du Detroit Supérieur, la manœuvre de WOOD INVERSE n'est pas possible, il faut réaliser une manœuvre de JACQUEMIER Objectif L'objectif est l'abaissement du bras postérieur Il s'agit d'une manœuvre simple à réaliser si le principe est bien compris La méthode rigoureuse La position est bonne Selon Malinas, il faut : 20" pour atteindre la main fœtale 10" pour retirer son propre bras en entrainant la fœtale. Une manœuvre trop longue risque d'entrainer une diminution des sensations tactiles

Technique Gants ou mains nues ? L'opérateur doit être à genoux Il utilise - sa main gauche si le dos du fœtus est à gauche - sa main droite si le dos du fœtus est à droite Il est donc primordial de connaitre le côté du dos avant le début de l'expulsion car tout retard dans la manœuvre augmente le risque de morbidité pour l'enfant. L'opérateur relève la tête et introduit difficilement sa main dans les voies vaginales au niveau de la concavité sacrée. Il monte la main en direction du promontoire et va repérer l’épaule postérieure Sans perdre le contact de celle-ci, il suit le bras, l'avant bras et la main fœtale Dés qu'il tient fermement la main au niveau du poignet, il retire lentement son bras dans l'axe ombilico-coccygien (axe du DS).

En Retirant son bras lentement et doucement, l'opérateur abaisse la main fœtale avec un mouvement d'écharpe à la face antérieure du thorax. Ceci entraine une rotation du corps du fœtus et un dégagement du bras jadis postérieur sous la symphyse pubienne.

Particularités Dans la situation très exceptionnelle ou le tronc ne tourne pas lors de la manœuvre de JACQUEMIER, le bras postérieur s'est alors dégagé à la vulve tandis que l'épaule antérieure est toujours au dessus du Detroit Supérieur. Dans ce cas il faut effectuer une rotation de 18O° pour amener l’épaule antérieure en postérieure et pratiquer une 2ème manœuvre de JACQUEMIER

Manœuvre de Couder Elle consiste à dégager l'épaule antérieure en passant deux doigts sous la symphyse pubienne le long du bras du fœtus en remontant jusqu'au pli du coude. Ensuite l'opérateur repousse le coude derrière le dos fœtal en fléchissant l'avant bras. La main fœtale se dégage alors sous la symphyse pubienne La manœuvre de Couder n'est possible que si l'épaule antérieure est sortie, c'est donc qu'il n'y a pas de dystocie des épaules. La dystocie des épaules est caractérisée par l'impossibilité de sortie des épaules, la tête seule étant dehors.

Manœuvre de Hibbard Dégagement de l’épaule antérieure Main à plat sur la joue Doigts en atelles sur maxillaire et partie supérieure de la nuque Pousser la tête et la nuque vers le rectum Pression sus symphysaire + expression utérine

Manœuvre de Letellier Localiser l’épaule postérieure au niveau du DS Passer l’index en crochet dans l’aisselle, d’arrière en avant Pousser l'épaule en direction du pubis, la faire glisser en avant sans chercher à l’abaisser

Tirer alors vers le bas et vers l’avant en vrille, l’épaule désenclavée cherche à s’engager au niveau du diamètre transverse L’épaule apparaît sous l’ogive pubienne, il faut alors la dégager en tirant vers le bas, pouce et index toujours en pince

Le bras est ensuite extrait par rétropulsion (manœuvre de Couder) Le bras antérieur étant dégagé, la suite de l'accouchement en principe ne présente pas de difficultés

BIBLIOGRAPHIE GOFINET F, CABROL D, Accouchement du gros enfant in Traité d’obstétrique, Paris : Elsevier Masson, 2010, p.417-426 MAGNIN G, PIERRE F, Dystocie des épaules, Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Obstétrique, 5-067-A10, 1999, 7p. MARPEAU L, Traité d’obstétrique, Elsevier Masson,2010,p 381-387 SCHALL J, CÉRÉS C, HOFFMAN P, Gynécologie Obstétrique en Urgence, Montpellier : Sauramps médical, 2009, 922p,

Merci de votre attention…