1 MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE

2 Exploration clinique de la circulation Pouls artériel pression du pouls Fréquence Régularité des battements cardiaques Force de contraction Présence  indication de non obstruction entre le coeur et l’endroit de palpation

3 Zones de palpation du pouls Artère carotide commune Artère temporale superficielle Artère faciale Artère brachiale Artère radiale Artère fémorale Artère poplitée Artère tibiale postérieure Artère dorsale du pied

4 Buts de la détermination de la PA  Diagnostic – Y a t-il HTA ? – Y a t-il hypotension orthostatique ?  Urgence / réanimation – surveillance vitale

5 Méthodes  Mesures non invasives: - Mesure palpatoire : brassard - Mesure auscultatoire : brassard + stétho - Mesure oscillométrique : MAPA : Holter tensionnel - Mesure continue non-invasive - photoplétysmographie – tonométrie d’aplanation  Mesure invasive : cathéter intra-artériel

6 Conditions de mesure non invasive de la PA - Avec un manomètre étalonné, validé - Après 5 min de repos au moins, dans une pièce normalement chauffée (éviter bruit, froid et émotions) - A distance d’un effort, de la prise de café et de tabac - En position couchée ou assise (toujours la même) - Bras dans le plan du cœur (4ème EIC) - Brassard adapté - Vessie vide

7 Mesures non invasives de la PA

8 Mesure palpatoire: Gonflage du brassard au niveau d’une artère (humérale) jusqu’à disparition du pouls et dégonflage lent jusqu’à sa réapparition qui correspond à la PA systolique Evaluation très sommaire

9 mesure à l’aide d’un sphygmomanomètre Mesure auscultatoire: capteur  le brassard est mis en place après repérage par palpation de l'artère humérale au bras. Le centre de la poche gonflable est appliqué sur le battement huméral, le bord inférieur du brassard étant situé au moins à 2,5 cm soit 2 travers de doigt au- dessus de la fossette antécubitale.

10  Le pavillon du stéthoscope (qui ne doit pas toucher le brassard pour éviter la perception de bruits parasites) est posé sur le battement artériel huméral en appuyant le moins possible.  Le brassard est gonflé à 30 mmHg au-dessus du point de disparition du pouls radial. On dégonfle ensuite de 2 à 3 mmHg par seconde et à mesure que la pression diminue, les bruits cardiaques deviennent audibles.

11 5 phases de bruits: - phase 1: apparition des 1 ers bruits artériels = PA systolique - phase 2:  intensité et durée - phase 3: bruits nets et forts - phase 4: assourdissement du son - phase 5: disparition des bruits = PA diastolique P >12080<P<120P <80 la pression artérielle normale est 120/80 mmHg

12  Trois lectures de la pression artérielle doivent être effectuées dans les mêmes conditions et c'est la troisième mesure qui sera retenue comme représentative.  Entre chaque lecture, le brassard doit être complètement dégonflé et il convient d'attendre au moins une minute pour que s'évacue le sang veineux afin d'éviter une surestimation de la pression.

13 Conditions de mesure non invasive de la PA - Première mesure palpatoire (repérage de la systolique) - Deuxième mesure auscultatoire - Déflation lente - Reconnaissance des phases I et V - Exprimer les résultats par la moyenne de 2 à 3 mesures (> 3 min) - Mesure aux 2 bras (1ère visite) et en position debout (sujet âgé)

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15 Valeurs normales Pression systolique: mmHg Pression diastolique: mmHg Pression différentielle: mmHg Valeur idéale: 120/80 mmHg Facteurs physiologiques de variation Âge: nouveau-né 50/40 jeune enfant 95/55 après puberté 115/75 20 ans 120/80 adulte 140/90 Autres facteurs: anxiété, peur, bruits, douleurs colère, exercice, etc…

16 Situations particulières: - L’utilisation d’un brassard standard chez un obèse entraîne une surestimation de la PA - Le dégonflage doit être d’autant + lent que la fréquence est lente - Chez les sujets âgés ou diabétiques, la PA peut être surestimée car les artères sont calcifiées et ainsi, moins compressibles

17 Méthode automatique Méthode oscillométrique: les oscillations de la paroi artérielle sont détectées par un capteur au dégonflage du brassard. Le maximum d’amplitude correspond à la PA moyenne. Les pressions systolique et diastolique sont estimées à l’aide d’un algorithme

18 Méthode oscillométrique = MAPA (mesure ambulatoire de PA) supprime la réaction d’alarme type « blouse blanche » mesures ambulatoires répétitives sur une période prolongée le patient est dans son contexte socio-professionnel fournit un cycle nycthéméral entier: la PA  diminue pendant la nuit et  le matin Des modifications de ce cycle seraient associées à la survenue d’accidents vasculaires cérébraux et/ou cardiaques

19 Mesures non invasives continues de la PA Beaucoup moins utilisées car très variables - Photopléthysmographie digitale: évaluation des variations de pression en fonction des variations de volume - Tonométrie artérielle: mesure de la pression pulsée au niveau d’une artère aplanie

20 Mesure invasive de la PA

21 Après les travaux de William HARVEY, en 1628, sur la circulation sanguine, l’ecclésiastique anglais Stephan HALES mesure pour la première fois en 1726 la pression artérielle grâce à une canule placée dans l’artère crurale d’une jument. Cette méthode invasive met en évidence les variations de la pression sanguine dans les artères.

22 Pas 1 mais 4 pressions artérielles Pas assez discriminante

23 tonus vasculaire PAD normale VASOPLEGIE

24 PP varie parallèlement au VES PAP = k. VES compliance PAP=40 PAP=30 PAP=50  PAP  VES Vasoplégie Chocs septiques  PAP  VES Chocs cardiogéniques Chocs hypovolémiques = PAS – PAD

25 Causes des états de chocs: Baisse du transport de l’oxygène par :  Baisse du débit cardiaque  choc cardiogénique  Baisse du volume sanguin circulant  choc hypovolémique  Baisse du tonus vasculaire  choc vasoplégique / anaphylactique.  Baisse de l’extraction de l’oxygène  choc septique

26 objectif thérapeutique PAM = 65 mm Hg Seule la mesure invasive permet une mesure fiable de la PAM PAM = 1/3 PAS + 2/3 PAD

27 PAM = OD + (RVS x VES x FC) RVS VES FC OD = DC PAM = synthèse des différents paramètres du système circulatoire

28  Aide à faire le diagnostic Vasoplégie  VES  Guide le choix de la thérapeutique Vasopresseurs Expansion volémique  Fournit une valeur cible fiable de PAM pour le traitement (=65 mmHg) La mesure invasive de la pression artérielle  Facile d’interprétation  Rapide à mettre en œuvre  Permet de faire des prélèvements sanguins artériels

29 1-En anesthésie INDISPENSABLE pour: La chirurgie cardiaque avec CEC La neurochirurgie intracrânienne Les transplantations hépatique ou pulmonaire. RECOMMANDE pour: Toute chirurgie comportant des variations brutales et/ou importantes de la volémie Chez les patients dont le terrain cardiovasculaire impose un contrôle péri-opératoire précis de la pression artérielle Indications et intérêts

30 2-En réanimation Chez les malades instables sur le plan hémodynamique Les pathologies pour lesquelles des prélèvements sanguins itératifs sont effectués. 3-Urgences médico-chirurgicales. Chez les malades instables sur le plan hémodynamique

31 plexus hypogastrique nerf pelvien Neurone efférent post- ganglionnaire segments sacrés détrusor VII récepteurs à l’étirement b Actions du sympathique sur la vessie Au niveau de la vessie, l’action du sympathique inhibe la contraction du détrusor et arrête la miction Diap 125 – cours 1

32 détrusor contracté urine muscles sphinctériens détendus urètre ouvert détrusor urine muscles sphinctériens contractés urètre fermé Exemples des actions complémentaires des systèmes para et ortho-sympathiques = la miction

33 fibres para- sympathiques sacrées + miction + fibres somatiques sacrées - relâchement du sphincter strié    + fibres sensitives contraction du détrusor relâchement du sphincter lisse

34 miction + fibres somatiques sacrées - relâchement du sphincter strié    - + a contraction du sphincter lisse b - relaxation du détrusor plexus hypogastrique fibres sympathiques lombaires fibres somatiques sacrées contraction du sphincter strié +