Assistance circulatoire de courte durée Dr Michel Durand Réanimation Cardiovasculaire et Thoracique

Introduction Fréquence de l’insuffisance cardiaque Mortalité élevée de l’insuffisance cardiaque réfractaire 60 % (SHOCK Trial registry J Am Coll Cardiol 2000)

Moyens Assistance circulatoire Durée prolongée  intervention chirurgicale En attente de transplantation Définitive «Destination» Récupération tardive Durée brève  percutanée Impella CEC

Impella Pompe axiale Mise en place Percutanée par voie fémorale Chirurgicale

Impella Moteur électrique relié par un câble électrique à un contrôleur externe Ligne de purge contenant du glucosé à 40 % et de l’héparine (2500 UI / 50 ml), vitesse de purge de l’ordre de 5 ml/h, pression de perfusion 300/700 mmHg => lubrification et héparinisation du moteur Vitesse de pompe : 33000/min, sevrage obtenu par diminution de la vitesse de rotation

Indications de l’Impella Assistance univentriculaire Gauche => IDM antérieur Droite => Insuffisance cardiaque droite Post CEC Assistance Transplantation cardiaque

12 patients Décès 50 % : 2/6 : patients en attente de transplantation 2/3 : myocardites virales 2/3 : après chirurgie cardiaque

24 patients traités par Impella Mise en place chirurgicale après chirurgie cardiaque Incidents techniques : 1 rupture de la ligne de purge imposant l’ablation de la pompe Peu d’hémolyse Mortalité : 54 % Comparable à celle observée dans un groupe historique traité par CPBIA

Utilisation de la CEC Avantages Inconvénients Mise en place percutanée Assistance bi ventriculaire et respiratoire Transports intra/inter hospitaliers Durée «suffisante» Inconvénients Anti coagulation Risque d’ischémie de membre Disponibilité d’un personnel formé pour la mise en route pour la surveillance

Mise en œuvre de l’ECMO Mise en route : assemblage et débullage du système Délais : Perfusioniste sur place 15 minutes Pas de perfusioniste sur place Délai de l’ordre de 30 à 45 min

Canulation des vaisseaux fémoraux Percutanée : canule 17 ou 19 Fr Chirurgicale => installation d’une perfusion distale

Surveillance Nécessité d’un cathétérisme artériel pour la surveillance de la pression artérielle  pression continue

Surveillance Utilisation d’une pompe non occlusive : Hémodynamique : Pas de risque de surpression dans le circuit Débit mesuré imprécis Pompe aspirative risque d’emboles gazeux à partir des voies veineuses en particulier centrales risque de désarmoçage Hémodynamique : PAM voisine de 70 mmHg Débit inversement proportionnel à la pression Surveillance échographique Position de la canule veineuse Épanchement péricardique Thrombus intra cavitaire Distension du VG

Décharge du VG Dilatation du VG : Majoration des lésions VG Compromettre la récupération VG Augmenter le risque embolique Echographie => distension des cavités gauche KT droit Observation de la courbe de PA Traitement Rythme efficace Dobutamine Contrepulsion aortique Décharge de l’OG par canule trans septale

Respiratoire CEC : Respirateur : FiO2 minimale : 40 % Débit de gaz frais : 3 à 4 l/min VA/Q = 0,7 à 1 Respirateur : Fc : 6/8 min PEEP : 7 à 10 cm H2O VT = 5 - 6 ml/kg FiO2 élevée

Surveillance de la coagulation Circuit hépariné : Doses d’héparine réduite ACT entre 160 et 200 sec imprécision Tca > 2,5 à 3 x le témoin, 3 / jour Surveillance ATIII maintien d’un taux > à 50 % Circuit non hépariné ACT > 400 sec

Sevrage Obtenu par diminution progressive du débit d’assistance Majoration de l’anticoagulation si débit < 2,5 l/min Ne pas descendre en dessous de 1,5 l/min Monitorage hémodynamique et échographique du sevrage Ablation chirurgicale des canules Poursuite de l’anticoagulation, contrôle échographique des vaisseaux fémoraux

Complications Saignement du site de canulation Saignement du site opératoire Intérêt des circuits héparinés permettant de différer l’obtention d’une anticoagulation efficace Changement de l’oxygénateur PaO2/FIO2 < 20 Changement de la pompe centrifuge fréquence ? Pannes mécaniques Débit d’assistance insuffisant

Importance réelle de l’hémolyse : augmentation du temps de saignement témoin du bon fonctionnement du système

Indications de l’assistance par CEC Arrêt cardiaque 2/3 des indications Etiologies diverses Choc cardiogénique IDM Post CEC Dysfonction primaire du greffon Contusion myocardique Embolie pulmonaire Myocardites virales Indications respiratoires SDRA Etat de mal asthmatique Inhalation de fumée Dysfonction primaire du greffon, transplantation pulmonaire Autres : Hypothermie Intoxication cardiotropes Mort encéphalique

Contrindications Relatives Absolues Artériopathie périphérique Insuffisance aortique Dissection aortique Arrêt cardiaque sans témoin Relatives Artériopathie périphérique Diabète Pathologie terminale AVC récent

Résultats Expérience de Grenoble Thèse de Chrystelle Akret 100 patients assistés sur une période de 4,5 ans Sevrage de la CEC : 30 % Survie globale : 21 % Survie si ACR : 10 % Survie si chirurgie cardiaque : 25 %

18000 patients opérés /1 centre 219 ECMO (1,2 %) =>Durée moyenne : 3 j 134 (60 %) patients sevrés =>54 patients (25 %) vivants à la sortie de l’hôpital (durée de séjour : 30 j) 37 patients (17 %) vivants à 5 ans

Durée d’assistance : 6 jours 4 patients non sevrables et sont DCD 14 patients ayant une myocardite associée à une insuffisance cardiaque sévère FR initial : 10 ± 4 % FR sevrage : 33 ± 7 % Durée d’assistance : 6 jours 4 patients non sevrables et sont DCD => survie : 71 % Suivi à 4 ans : pas de dégradation de la fonction VG Fraction de raccourcissement

15 patients => 14 sevrés 6 jours d’assistance Survie : 73 % Complications : Neurologique Saignement

Assistance par CEC : durée moyenne 3 jours Traitement : 7 patients : embolie pulmonaire en choc cardiogénique sévère et/ou ayant présenté un ACR (5 patients ). Assistance par CEC : durée moyenne 3 jours Traitement : Fibrinolyse Inefficace chez 3 patients => chirurgie 4 patients sevrés de l’assistance 3 décès : 1 cancer 1 complication chirurgicale 1 ?

Impossibilité d’avoir un débit suffisant : 5 Ischémie de jambe : 2 Complications : Impossibilité d’avoir un débit suffisant : 5 Ischémie de jambe : 2 Saignement au niveau des canules : 9 15 % 40 %

Survie 24 %

Survie 12 / 36

Durée de réanimation avant mise en route de l’ECMO : « Duration of cardiopulmonary resuscitation before extracorporeal rescue: how long is not long enough ?» ASAIO J. 2005 Sep-Oct;51(5):665-7 Durée de réanimation avant mise en route de l’ECMO : 1 patient de 4 ans => 176 min avant mise en route, évolution neurologique satisfaisante 1 nouveau né => 97 min avant mise en route, évolution neurologique satisfaisante Dans notre série : une patiente réanimée 1 heure 30 avant ECMO => évolution neurologique satisfaisante

«Analysis and results of prolonged resuscitation in cardiac arrest patients rescued by extracorporeal membrane oxygenation » J Am Coll Cardiol. 2003 15;41(2):197 Résultats : Sevrage : 66,7 % Survie de 32 % Survie à long terme : 88 % 57 ACR assistés par CEC : Durée de l’arrêt : 47 ± 13 min Durée de la CEC : 96 ± 88 h

31 patients sous ECMO Transport allant de 3 à 200 km Aucun incident notable durant le transport Sevrage de l’ECMO : 64 % Survie : 32 %

11 patients TV réfractaire depuis 50 [20-75] min avant la mise en route de l’ECMO Durée de la TV après ECMO : 7 min Durée de l’assistance : 119 ± 69 min Survie : 9 (82 %)

10 patients assistés en urgence par ECMO puis LVAD => 3 DC

32 patients en choc cardiogénique réfractaire Gr 1 : 14 avec ACR +/- MOF Gr 2 : 18 sans défaillance viscérale grave Gr 1 : ECMO puis LVAD (7) Survie à 1 an : 43% Survie à 1 an si LVAD : 71 % Gr 2 : LVAD Survie à 1 an : 75 %

19 patients ayant eu un bridge ECMO => VAD 50 % de ces patients ont pu être transplantés

Conclusion La place de l’Impella reste à préciser CEC  Multiples avantages Résultats médiocres si étiologie = ACR Résultats bons si cause réversible Toxique Myocardite Permet la mise en place élective d’une assistance prolongée