Critères et indicateurs renseignant le pronostic de récupération fonctionnelle post Accident Vasculaire Cérébral. Recherche documentaire et gradation.

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Transcription de la présentation:

Critères et indicateurs renseignant le pronostic de récupération fonctionnelle post Accident Vasculaire Cérébral. Recherche documentaire et gradation. Eric Martin 25 Mai 2013 "Rééducation et AVC : du diagnostic à l'autonomie." samedi 25 mai 2013

Eric Martin25 Mai Plan de la présentation Origine du questionnement Méthodologie Critères et indicateurs –Anatomie et physio pathologie –Phase Initiale (J0  J14) –Signes cliniques et troubles de la commande (J14  J 30) –Fonctions supérieures –Soins –Terrain / Situation socio familiale Discussion Conclusion Références

Eric Martin25 Mai Origine du Questionnement Pratique professionnelle libérale Demandes des patients : douleur et fonction Demandes des étudiants pour construire DMK du TE K3 AVC

Eric Martin25 Mai Méthodologie Recherche documentaire : –PubMed / PEDro / Google / EM Premium –mots clés : « stroke », « functional », « recovery » et « prognosis ». (associés par trois ou par quatre. ) Critères de sélection des références retenues : (En mai 1999, déjà plus de 200 références recensées selon Cifu et Stewart) –portée des parutions (recommandations HAS, revues de littératures) ou des recherches (essais contrôlés randomisés ) –pas de référence antérieure à 1994 –qualité et notoriété des revues éditoriales / « impact factor » En tout : plus de 100 parutions compulsées, près de 70 retenus Pas « Revue de littérature » car biais méthodologique

Eric Martin25 Mai Échelle de Gradation Gradation des indicateurs suivant HAS (grades non harmonisés internationalement) : Soit directement évoqué dans le texte des recommandations (« clinical guidelines ») Soit choix personnel : -Nombre de participants à l’étude -Type de parution : -revues de littérature (« systematic evidence reviews ») -essais contrôlés randomisés (« randomized controlled trials ») -« p » des résultats Méthodologie

Eric Martin25 Mai CRITERE 1 : Anatomie et physio pathologie Indicateurs bon / moins mauvais pronostic de récupération mauvais / moins bon pronostic de récupération Type d'AVC ischémique récupère rapidement au début mais la récupération plafonne tôt hémorragique récupère lentement au début mais la récupération se poursuit plus longtemps Localisation de l'accident Territoires atteints Infarctus cérébraux territoriaux (ACM superf. /ACA) Hémor. Supratentorielle Infarctus sous corticaux profonds/jonctionnels. Hémor. Sous-tentorielle Volume de la lésion X Nombre de lésions X

Eric Martin25 Mai CRITERE 2 : Phase Initiale (J0 à J14) Indicateurs bon / moins mauvais pronostic de récupération mauvais / moins bon pronostic de récupération Pression Artérielle courbe en "U" Genou du UExtrémités du U Hyperthermie x Hypoxie x Sévérité de l'atteinte initiale scores NIHSS NIHSS < 7/36 : absence d’aggravation et bonne récupération à 3 mois NIHSS > 16/36 : (surtout si NIHSS>22/36) Score de coma de Glasgow (GCS) GCS > 8GCS < 8 Indice de Barthel (IB)progression entre J2 et J 15 stagnation entre J2 et J 15 Présence de potentiels évoqués moteurs et sensitifs spontanés x Présence de potentiels évoqués moteurs et sensitifs après Stimulation Magnétique Trans crânienne x bio marqueurs d é gradation neural et gliaux X

Eric Martin25 Mai Phase Initiale (J0  J14) : « La diapo du lundi MK libéral» Connaître NIHSS Connaître Glasgow CS Utiliser index Barthel (à retrouver sur

Eric Martin25 Mai CRITERE 3 : Signes cliniques et troubles de la commande (J14 à J 30) Indicateurs bon / moins mauvais pronostic de récupération mauvais / moins bon pronostic de récupération Importance du déficit moteur (Demeurisse) déficit modéré (score > 60 hémicorps plégique) déficit majeur (score < 40 hémicorps plégique) Importance du déficit sensitif (associé à un trouble moteur) - superficiel : Pique / touche ; thermo algique - profond : statesthésique ; kinesthésique déficit modérédéficit majeur Présence d'Abd. d'épaule et d'Ext. doigts dans les 72 heures post AVC x « Pusher syndrom » x Déficit complet du Membre supérieur x Troubles de la Déglutition x Troubles vésico sphinctériens x Déficit postural assis x Syndrome épaule – main (SDRC) x

Eric Martin25 Mai Signes cliniques et troubles de la commande (J14  J 30) « La diapo du lundi MK Libéral». S’intéresser à d’autres signes que ceux habituellement recherchés et traités par le MK S’intéresser à des indicateurs clés

Eric Martin25 Mai CRITERE 4 : Fonctions supérieures Indicateurs bon / moins mauvais pronostic de récupération mauvais / moins bon pronostic de récupération Hémi négligence x Dépression x Troubles cognitifs (mémoire ; gnosies) x Apraxies x Hémianopsie (associée à troubles mot. Et sensi.) x Aphasies x Confusion mentale / délirium en phase initiale x Démences x Latéralité atteinte du côté non dominant atteinte du côté dominant

Eric Martin25 Mai Fonctions supérieures « La diapo du lundi MK libéral» Pour avoir de bon résultats, ne travailler qu’avec des hémiplégiques Droits ! Sinon, stimulation / prise de conscience/ organisation environnement de l’hémicorps négligé prioritaire (Educ. Thé. Pat. et Famille) Penser à évaluation psychologique pour dépression (orientation vers pro.+ signes évocateurs)

Eric Martin25 Mai CRITERE 5 : Soins Indicateurs bon / moins mauvais pronostic de récupération mauvais / moins bon pronostic de récupération P.E.C. médicale immédiatex P.E.C. en Unité Neuro Vasculaire (UNV) "Stroke Unit" x Précocité P.E.C. rééduc. (phase aigue / « période critique » : 3 à 30 jours) x Précocité P.E.C. rééduc. marchex Intensité marchex Intensité P.E.C. rééduc.x Continuité rééduc. manuellex Continuité P.E.C. rééduc.x P.E.C. rééduc. post SSR (P.E.C. libérale)x P.E.C. par médecine chinoise traditionnelle (attente résultats « CHIMES-E study ») x (?) P.E.C. = Prise En Charge

Eric Martin25 Mai Soins « La diapo du Lundi MK libéral» Commencer la rééducation (lever / marche ++ / mobilisations) le plus tôt possible (plutôt MK hospitaliers) Continuité des soins de rééducation (week end) Formation / spécialisation des rééducateurs Orientation rapide des patients vers SSR spécialisé (plutôt MK hospitaliers) Consolider et optimiser récup. par P.E.C. post centre S.S.R. Remarque : Principes communément admis de répétition / intensité / tâche orientée (Karr et Shepherd) pour stimuler plasticité cérébrale

Eric Martin25 Mai CRITERE 6 : Terrain / Situation socio familiale Indicateurs bon / moins mauvais pronostic de récupération mauvais / moins bon pronostic de récupération Niveau socio économique bas x En cas d'hospitalisation courte : garçon, entouré x En cas de retour à domicile : jeune, en couple, handicap modéré niveau socio économique élevé x Age patient / pronostic fonctionnel X si âge > 80 ou 85 ans (suivant auteurs) Etat de dépendance antérieure x Groupe ethnique Blancs non hispaniques (USA) Noirs (USA) Antécédents AVC / AIT x Pathologies associées / Poly pathologies x Diabète x

Eric Martin25 Mai Terrain / Situation socio familiale : « La diapo du Lundi MK ». Intégrer la famille très tôt dans la prise en charge Orientation rapide vers service sociaux pour aides financières Prendre en charge les pathologies associées (++ diabète / obésité)

Eric Martin25 Mai Discussion Remarques : et les indicateurs absents ? ex : sexe / spasticité (Hendricks et al, 2002) Pour thérapeute rééducateur Pour prescripteur Pour étudiant Grades / niveau de preuve = Evaluations statistiques (Petit, 1997)  singularité de chaque cas (ex : Prep / Stinear C., 2012)

Eric Martin25 Mai Conclusion Approfondir les recherches pour validation / invalidation de certains indicateurs Revue de littérature (++ COCHRANE) : méthode de travail permet faire avancer E.B.P. En l’état des connaissances, prise de recul nécessaire sur dogmatisme dans certaines techniques Evolution des modèles de la CIH (centré sur la pathologie) à la CIF (multidimensionnel / composantes sociales et environnementales fortes)

Eric Martin25 Mai Références Incontournables générales AVC / Physiothérapie -HAS (2012). Recommandation de bonne pratique. Accident vasculaire cérébral : méthodes de rééducation de la fonction motrice chez l’adulte. –Teasell,R, Foley,N, Salter,K, Bhogal,S,Jutai,J, Speechley,M. Evidence-Based Reviewof Stroke Rehabilitation. 13th ed. Ottawa:Canadian Stroke Network; National Stroke Foundation (2010). Clinical guidelines for stroke management. Melbourne. Australia. -S.I.G.N. (2010) Management of patients with stroke : Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network -SOFMER / SFNV / SFGG Mulhouse, (2008). Recommandations. Orientation des patients atteints d'AVC. Conférence d'experts avec audition publique. -HAS (2006) Référentiel d’auto évaluation des pratiques professionnelles en Masso Kinésithérapie : Évaluation fonctionnelle de l’AVC. -Peppen RPS van, Kwakkel G, Harmeling-van der Wel BC, Kollen BJ, Hobbelen JSM, Buurke JH, et al. KNGF (2004) Clinical Practice Guideline for physical therapy in patients with stroke. Review of the evidence. [Translation 2008]. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2004;114;5 (Suppl). –ANAES (2002) Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteints d’accident vasculaire cérébral - Aspects paramédicaux - Références Incontournables sur le Pronostic de récupération. –Meijer R. et al. (2003) Prognostic factors for ambulation and activities of daily living in the subacute phase after stroke. A systematic review of the literature. Clin Rehabil Mar;17(2): –Hendricks H.T., van Limbeek J., Geurts A. C.,. Zwarts M. J, (2002). Motor Recovery After Stroke: A Systematic Review of the Literature. Arch Phys Med Rehabil;83: –Jorgensen H., Reith J., Nakayama H., Kammersgaard L., Raashou H., Olsen T., (1999) What determines good recovery in patients with most severe strokes ? The Copenhagen stroke study. Stroke. 1999;30: doi: /01.STR –Cifu D., Stewart D. (1999) Factors affecting functional outcome after stroke : a critical review of rehabilitation interventions. Arch Phys Med Rehabil Vol 80. S –Petit H. (1997) Rééducation et facteurs de pronostic de l'hémiplégie vasculaire. Quel est l'impact des facteurs de pronostic initiaux de l'hémiplégie vasculaire sur l'efficacité et les indications de la rééducation ? Ann Réadaptation Med Phys.;40: Elsevier, Paris.

Eric Martin25 Mai Merci de votre attention.