Dr Polikipis HSP Bruxelles1 PREMIERES MINUTES APRES L’ACCIDENT

Dr Polikipis HSP Bruxelles2 OBJECTIFS Comprendre l’importance de « l’heure en or » pour le devenir du patient Être capable d’appeler les secours supplémentaires nécessaires Être capable d’effectuer un bilan primaire et secondaire SANS HESITER Pouvoir faire la différence entre un patient « critique » et « non critique » afin d’appeler le SMUR si nécessaire Être capable de transporter un patient qui ne nécessite pas de SMUR

Dr Polikipis HSP Bruxelles3 PREMIERES MINUTES APRES L’ACCIDENT ARRIVEE SUR LES LIEUX : priorités L’HEURE EN OR BILAN PRIMAIRE BILAN SECONDAIRE TRANSPORT

Dr Polikipis HSP Bruxelles4 PRIORITES EVALUATION DES LIEUX –SECURITE (intervenants et victimes) –SITUATION (global, secours supplémentaires?...) EVALUATION DE LA CINETIQUE DU PHENOMENE TRAUMATIQUE EVALUATION INDIVIDUELLE DE LA / DES VICTIME(S) –Bilan primaire : identification et prise en charge des lésions menaçant la vie –Identification des conditions qui peuvent provoquer la perte d’un membre –Bilan secondaire : toutes les autres conditions qui ne menacent ni la vie ni les membres BLESSES MULTIPLES/SITUATION CATA –Priorité = sauver un maximum de victimes

Dr Polikipis HSP Bruxelles5 RAPPELS DE BIOMECANIQUE LA SEVERITE DES LESIONS DEPENDRA –Accélération du corps au moment de l’impact –De l’énergie restituée à l’organisme par l’obstacle –De la durée de la décélération –De la hauteur de laquelle un corps tombe –Des caractéristiques physiques de la zone de réception –De la surface de contact du corps avec le sol (position au moment de l’impact) –Autres : résistance de l’air, vitesse du vent, vêtements,…

Dr Polikipis HSP Bruxelles6 L’HEURE EN OR

Dr Polikipis HSP Bruxelles7 Causes de décès au XXIème siècle : –Avant 50 ans : traumatismes –Après 50 ans : maladies cardio-vasculaires et cancers

Dr Polikipis HSP Bruxelles8 Soins aux patients traumatisés Avant l’événement : prévention Pendant l’événement : systèmes de protection disponibles et prévention Après l’événement : –50 % décès immédiats –30 % décès dans les premières heures –20 %décès tardifs

Dr Polikipis HSP Bruxelles9 Action uniquement préventive pour les 50% de décès immédiats Votre action = les 50% autres, où les décès sont dus à des hémorragies (30%) et des défaillances multiples d’organes (20%) Une prise en charge pré-hospitalière précoce et efficace permet d’améliorer les chances de survie de ces victimes

Dr Polikipis HSP Bruxelles10 POURQUOI UNE PRISE EN CHARGE SYSTEMATIQUE? Pour la victime : le facteur le + critique = temps qui s’écoule entre l’accident et les soins définitifs En trauma, les risques de décès sont dus d’abord à des problèmes « mécaniques » comme obstruction voies respiratoires, problèmes de ventilation et hémorragies L’approche sera donc ciblée sur ces problèmes, d’où l’ABCDE… Pour l’intervenant, une approche systématique, réfléchie et comprise lui permettra de s’adapter à toutes les situations, même les + imprévues. Rechercher la CAUSE du problème et la TRAITER si possible. D’où l’ABCDE…

Dr Polikipis HSP Bruxelles11 GOLDEN HOUR ( L’HEURE EN OR) Dr Cowley : ses recherches lui permettent de constater que les patients traumatisés qui reçoivent des soins définitifs rapidement après leur accident ont un taux de survie plus élevé que pour ceux pour lesquels ces soins sont retardés Pourquoi? Préservation de la capacité du corps à produire de l’énergie pour maintenir le fonctionnement de ses organes jusqu’aux soins définitifs

Dr Polikipis HSP Bruxelles12 DEFINITION DU POLYTRAUMATISE PATIENT DONT L’UNE DES LESIONS MENACE LE PRONOSTIC VITAL OU FONCTIONNEL OU DONT LE MECANISME LAISSE PENSER QUE DE TELLES LESIONS EXISTENT (  polyfracturé / polyblessé)

Dr Polikipis HSP Bruxelles13 BILAN PRIMAIRE

Dr Polikipis HSP Bruxelles14 BILAN PRIMAIRE En trauma, la cause des lésions mettant en jeu le pronostic vital =manque d’oxygénation adéquat des tissus →métabolisme anaérobie → ↓ production d’énergie → ETAT DE CHOC Pour cela, il est indispensable que : –G.R. soient oxygénés au niveau des poumons –Les G.R. circulent dans tout l’organisme –L’O2 soit délivré aux cellules

Dr Polikipis HSP Bruxelles15 BILAN PRIMAIRE LES GESTES REALISES DANS LE BILAN PRIMAIRE VISENT A IDENTIFIER ET CORRIGER LES TROUBLES DES 2 PREMIERS COMPOSANTS ( oxygénation G.R. dans poumons & circulation des G.R. dans l’organisme)

Dr Polikipis HSP Bruxelles16 BILAN PRIMAIRE Objectifs : –Evaluation rapide de la / des victimes –Réaliser les manœuvres salvatrices –Préparer la / les victimes pour le transport

Dr Polikipis HSP Bruxelles17 BILAN PRIMAIRE DEFINIT LES LESIONS VITALES

Dr Polikipis HSP Bruxelles18 ACTION = LUTTER CONTRE L’HYPOXIE

Dr Polikipis HSP Bruxelles19 BILAN PRIMAIRE IMPRESSION GENERALE Airway Breathing Circulation Déficit neurologique Exposition / Evénements

Dr Polikipis HSP Bruxelles20 IMPRESSION GENERALE Appréciation globale des fonctions respiratoire, circulatoire et neurologique en quelques secondes De « loin » : respiration? conscience? mobilisation spontanée? hémorragies visibles? déformations visibles?... De « près » : –Contact verbal : que c’est –il passé? / où avez-vous mal?...→ ventilation + conscience –Contact physique( t° peau, moiteur, …) → circulation

Dr Polikipis HSP Bruxelles21 IMPRESSION GENERALE Permet de déterminer si la/les victime(s) est/sont dans un état critique ou qui menace de l’être rapidement Evalue rapidement les fonctions vitales Donne les informations suffisantes pour demander les renforts nécessaires s’il y a lieu

Dr Polikipis HSP Bruxelles22 AIRWAY = liberté des voies aériennes et protection du rachis cervical Ôter débris-liquides (manuel, aspiration,…) + canule … Traction menton / subluxation de la mâchoire Maintien axe tête-cou-tronc (2 mains puis collier cervical rigide…) en position NEUTRE !!!Nuque non douloureuse ou qui bouge n’exclut pas la présence de lésion!!!

Dr Polikipis HSP Bruxelles23 Stabilisation de la colonne cervicale ? TRAUMATISME SIGNIFICATIF : –Impact violent tête/nuque/thorax/pelvis –Toutes les chutes de + de 3 x la hauteur de la victime –enfants/personnes âgées BLESSURES DETOURNANT L’ATTENTION DE LA VICTIME –Fractures os longs, brûlures, blessures internes,… INCAPACITE A COMMUNIQUER –Sourd/muet/cécité –Enfants en bas âge –Langue étrangère! –Alcool/ drogues

Dr Polikipis HSP Bruxelles24 BREATHING = ventilation Observer mouvements respiratoires ( dégager thorax!) Estimer fréquence/amplitude respiratoire Oxygéner largement Palper le thorax Ausculter Rechercher pneumothorax ( ouvert-simple-sous tension) et volet costal

Dr Polikipis HSP Bruxelles25 Prise en charge des voies aériennes en fonction de la fréquence ventilatoire LENTE ( 95% NORMALE (12-20) : observer + O2 RAPIDE (20-30) : oxygéner pour que satO2>95% TRES RAPIDE (>30) : ventilation assistée pour que satO2>95%

Dr Polikipis HSP Bruxelles26 CIRCULATION = perfusion tissulaire Contrôle des hémorragies externes = compression directe/indirecte,élévation prudente, … Alignement des membres fracturés et contention Suspicion d’hémorragie interne : découvrir / observer/ palper abdomen et bassin Pouls : qualité? régularité? Peau : couleur? Température? Moiteur? Temps de recoloration capillaire?

Dr Polikipis HSP Bruxelles27 DEFICIT NEUROLOGIQUE = fonction cérébrale Agressivité / agitation chez polytraumatisé = signe d’hypoxie jusqu’à preuve du contraire! EPADONO / AVPU PUPILLES : –Symétriques? –Réactives à la lumière?

Dr Polikipis HSP Bruxelles28 EXPOSITION Exposition à – et protection contre - l’environnement = conditions liées à l’environnement –Lésions liées aux brûlures –Lésions liées au froid –Hypothermie –Exposition aux produits chimiques, toxiques ou irradiants –Circonstances accidentelles Examen + systématique ( tête  pieds) rapide –A l’extérieur : exposer le strict nécessaire pour évaluer les lésions –A l’intérieur : déshabiller COMPLETEMENT puis COUVRIR (hypothermie!)

Dr Polikipis HSP Bruxelles29 Patient traumatisé critique : maximum 10 minutes Libération inadéquate ou menacée des voies aériennes Ventilation altérée –Fréquence ventilatoire anormale –Hypoxie malgré O2 en suffisance –Dyspnée/ pneumothorax ouvert/pneumothorax suspecté/volet thoracique Hémorragie externe significative ou hémorragie interne suspectée Statut neurologique anormal –GCS<13 –Convulsions –Déficit moteur ou sensitif Trauma pénétrant –Tête/cou/tronc –Genou/coude Amputation / subamputation proximale doigts-orteils Tout trauma avec contexte suivant : –Antécédants médicaux personnels significatifs ( , BPCO,troubles coagulation,…) –Age > 55ans –Hypothermie –Brûlures –grossesse

Dr Polikipis HSP Bruxelles30 NE PAS OUBLIER REEVALUER REGULIEREMENT LE PATIENT : lors de toute mobilisation ( colonne cervicale fixe, axe T-C-T, état clinique,…) SI UN PROBLEME SE PRESENTE ALORS QUE TOUT ALLAIT BIEN : RECOMMENCER AU DEBUT (ABCDE…)

Dr Polikipis HSP Bruxelles31 EVALUATION PRIMAIRE : TECHNIQUES COLLIER CERVICAL RIGIDE DEGAGEMENT DES VOIES AERIENNES OXYGENOTHERAPIE CONTENTION COLONNE ET / OU EXTREMITES

Dr Polikipis HSP Bruxelles32 TYPES DE PATIENTS ARCA INSTABLE STABLE

Dr Polikipis HSP Bruxelles33 N’OUBLIEZ PAS… L’urgence vitale prime sur le reste C-à-d : une personne en ARCA par exemple, devrait idéalement avoir son collier cervical avant de démarrer la RCP, cependant la RCP étant plus « urgente » que la pose d’un collier cervical, il sera acceptable de ne pas en mettre tout de suite (= être mort ou être paralysé : que choisir?)

Dr Polikipis HSP Bruxelles34 ARCA  SMUR  collier cervical  extraction rapide  RCP

Dr Polikipis HSP Bruxelles35 INSTABLE  SMUR  Collier cervical  Extraction rapide  RCP si nécessaire

Dr Polikipis HSP Bruxelles36 STABLE  Collier cervical  Extraction  Contention  Transport médicalisé si nécessaire

Dr Polikipis HSP Bruxelles37 BILAN SECONDAIRE

Dr Polikipis HSP Bruxelles38 BILAN SECONDAIRE IDENTIFIE LES PROBLEMES ENTRAINANT : 1. UN PRONOSTIC FONCTIONNEL 2. LES AUTRES PROBLEMES MOINS IMPORTANTS

Dr Polikipis HSP Bruxelles39 BILAN SECONDAIRE Problèmes NON vitaux Pas d’examen secondaire sur les lieux du traumatisme si patient CRITIQUE/INSTABLE Anamnèse et examen physique MESURER : TA / FC / FR / SatO2 / GCS Principes : –REGARDER, ne pas uniquement voir –ECOUTER, ne pas uniquement entendre –SENTIR, ne pas uniquement toucher

Dr Polikipis HSP Bruxelles40 BILAN SECONDAIRE REGARDER : –Peau, couleur? –Hémorragie externe, interne? –Hématomes? Lésions? Masses?... ECOUTER : –Sons inhabituels émis par le patient –Ausculter! SENTIR : –Palper membres : crépitation? Douleur?... –Palper pouls

Dr Polikipis HSP Bruxelles41 SI POSSIBLE, PLUS ENCORE Si vous en avez le temps bien sûr! Anamnèse ample A llergies M édicaments P assé médical L ast meal E vénements ( circonstances accidentelles et environnement : T° - toxiques - …)

Dr Polikipis HSP Bruxelles42 BILAN SECONDAIRE PARAMETRES : FR + SATO2 + FC + TA + GCS (Glasgow Coma Scale = échelle de Glasgow)

Dr Polikipis HSP Bruxelles43 Bilan secondaire : examen systématique De la tête aux pieds TETE → COU → THORAX → ABDOMEN → BASSIN → DOS → EXTREMITES → EXAMEN NEUROLOGIQUE BASSIN : une et une seule fois. Si mécanisme laisse supposer qu’il existe un risque de fracture du bassin, NE PAS PALPER et traiter comme une fracture de bassin EXAMEN NEUROLOGIQUE : –GCS, motricité, sensibilité –Pupilles : diamètre, réactivité à la lumière

Dr Polikipis HSP Bruxelles44 NE PAS OUBLIER REEVALUER REGULIEREMENT LE PATIENT SI UN PROBLEME SE PRESENTE ALORS QUE TOUT ALLAIT BIEN : RECOMMENCER AU DEBUT (ABCDE…)

Dr Polikipis HSP Bruxelles45 TRANSPORT

Dr Polikipis HSP Bruxelles46 TRANSPORT ABCDE : O2 15 l / min. – minerve rigide – immobilisation rachis si nécessaire Pansements sur plaies ( compressif sur les plaies hémorragiques ) Stabiliser les objets perforants Aligner fractures et placer les attelles Scoop puis matelas à dépression Préparer perfusion si vous y êtes formé ( aide au SMUR)

Dr Polikipis HSP Bruxelles47 TRANSPORT PREVENIR L’ HOPITAL DE VOTRE ARRIVEE LEUR DONNER UN BILAN AUSSI PRECIS QUE POSSIBLE

Dr Polikipis HSP Bruxelles48 EN RESUME BILAN PRIMAIRE : FONCTIONS VITALES + ESTIMATIONS BILAN SECONDAIRE : FONCTIONS NON VITALES ET CHIFFRES

Dr Polikipis HSP Bruxelles49 CONCLUSIONS Les chances qu’un patient a de survivre à un événement traumatique dépendent de la découverte et du traitement immédiat de toute perturbation de la perfusion des tissus. Cela peut se faire par la récolte d’informations qui tient compte de priorités, afin que des actions puissent être entreprises. Celle-ci débute par l’évaluation des lieux,se poursuit avec la détermination d’une impression globlale de la victime, suivie de l’examen primaire, et si les circonstances le permettent, de l’examen secondaire. Les informations ainsi obtenues permettront aux intervenants d’établir une stratégie de soins et une décision de transport

Dr Polikipis HSP Bruxelles50 CONCLUSIONS L’examen primaire s’explique dans une séquence bien précise, mais il faut réaliser qu’en fait, il s’agit d’un processus d’actions simultanées. Dans l’esprit, il s’agit de « trouver et traiter » les lésions menaçant la vie. Le but ultime étant de conduire le patient dans les meilleures conditions possibles et dans les meilleurs délais aux soins définitifs, en respectant la sécurité à tout instant.

Dr Polikipis HSP Bruxelles51 BIBLIOGRAPHIE Manuel de l’ambulancier ( Ministère) 6ième colloque sur les urgences extra- hospitalières – Libramont ier congrès ARAMU 2000, 2ième congrès ARAMU 2001 « Prise en charge du polytraumatisé » Dr Fl. Lefranc « Atlas of Human Anatomy »Fr. Netter

Dr Polikipis HSP Bruxelles52 BIBLIOGRAPHIE « Sémiologie chirurgicale » Dr Léger Formation PHTLS 2003 Merci à Ludo pour l’iconographie « Manuel de réanimation, soins intensifs et médecine d’urgence » Dr J-L. Vincent « Urgences 2002 » congrès de la Société Scientifique de Médecine d’Urgence Editions Arnette